荧光染色阳性的腹腔镜 S7 肝切除术

摘要

该方案表明，在腹腔镜超声引导下，可以通过穿刺肿瘤的内脏和膈支成功对肝脏的 S7 段进行染色，从而促进 S7 段的解剖肝切除术。

摘要

位于肝脏 S7 段的肿瘤的腹腔镜肝脏切除术通常采用传统的手术方法。该程序的主要目标是准确解剖 S7 段的肝蒂。沿肝门解剖 S7 段的肝蒂需要在肝脏内有相对较长的路径，这会增加失去方向的风险，并可能损伤 S5 和 S6 段的相邻肝蒂，从而损害肝脏切除平面。采用阳性染色法，在超声引导下直接穿刺相应的门静脉（常用于 S7 和 S8 段），对目标肝段进行特异性着色，从而避免肝实质的广泛切除，减少对周围健康肝组织的损伤。然而，阳性染色方法需要在术中手术中具有特定的基础，这对外科医生来说可能具有挑战性，并且具有一定的学习曲线。目前，三维重建区域分析、术中超声、吲哚菁绿荧光成像等技术在腹腔镜肝切除术中较为普及和普遍使用。在该方案中，在腹腔镜超声引导下，通过肝脏的内脏和膈肌表面穿刺肿瘤盆，对 S7 段进行染色。腹腔镜切除了门静脉区域解剖肝脏内的 S7 段，进一步证实了现阶段腹腔镜肝脏切除术中荧光染色阳性的可行性和优势。

引言

原发性肝癌目前是中国第四大常见恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的第二大原因，对全球人民的生命健康构成严重威胁¹。对于肝细胞癌 （HCC），手术切除长期以来一直是主要的治疗选择。随着微创技术的进步，腹腔镜解剖肝切除术治疗 HCC 的报道越来越多。对于位于各个肝脏节段的腹腔镜肝切除术，包括特殊节段（I、IVb、VII 和 VIII），相关研究表明该方法安全有效²。

解剖性肝切除术的概念最早由 Makuuchi 等人于 1985 年提出 ^3,4。正确的程序是根据门静脉区域染色进行分割，并对肿瘤所属的门静脉区域染色进行完全切除⁵。由于 HCC 主要沿门静脉扩散，理论上，这种方法可以提供更好的肿瘤疗效，并实现对不同部位肿瘤的真正解剖肝切除⁶。然而，在过去，由于技术和设备的限制，这种处理并不常见。大多数中心根据 Couinaud 肝脏分割法进行解剖肝切除术。当肿瘤跨越多个肝段时，进行解剖性肝切除术会导致健康肝组织过度切除，从而增加手术风险和术后并发症。此外，由于肿瘤门静脉区域未完全切除，潜在的微转移病灶可能会持续存在 ^7,8。

随着技术和设备的进步，我们可以在术前三维重建的基础上定义肿瘤门静脉区域。这有助于临床医生确定切除范围，在手术过程中对肿瘤所属的门静脉区域进行超声穿刺和染色，并使用吲哚菁绿荧光成像确定肝脏切片平面，以实现更准确的解剖肝脏切除⁹。然而，对于腹腔镜解剖肝脏 S7 段的肝脏切除术，手术更具挑战性，因为肝蒂深藏在肝实质中，并位于背侧和头侧的近端，从而导致手术时间更长，创伤更大¹⁰。阳性染色法包括在超声引导下直接穿刺相应的门静脉（通常用于肝段 S7 和 S8），以便直接对目标肝段进行染色。这有助于外科医生避免切开过多的肝实质，从而最大限度地保护功能性肝脏体积¹¹。然而，阳性染色方法需要特定的术中超声基础，正确识别肝内导管，并适当使用术中门静脉穿刺技术。它还对外科医生提出了很高的要求，并且与先决条件的学习曲线有关。

在此处描述的患者中，肿瘤位于肝脏的 S7 段。术前 3D 重建显示 2 个门静脉分支。由于 S7 躯干较短且靠近 S6 段门静脉的根部，因此它沿肝脏的膈肌和内脏表面被穿刺。注射吲哚菁绿对目标肝段进行染色，并在指导手术并确保手术顺利的荧光信号下切除肝脏。

这里展示的肝脏 S7 段切除术的目的是进一步推广门静脉区染色引导解剖肝切除术的概念，并突出 S7 段阳性染色切除术的优势。该程序最大限度地减少了肿瘤切除过程中切除的健康肝组织的体积，同时最大限度地提高了肿瘤切除效率。

案例介绍：

一名 30 岁男性于 2023 年 2 月 2 日入住佛山市复星禅城医院。1 个月前在另一家医院发现患者的肝脏有占位性病变，无不适。除此之外，他有良好的健康史。

诊断、评估和计划：
诊断：肝细胞癌。

评估：ALT（丙氨酸转氨酶）：123 U/L，AST（天冬氨酸转氨酶）：34 U/L，血红蛋白：141 g/L，血小板计数：125 x 10⁹ 个细胞/L，白蛋白：40.5 g/L，总胆红素：10.1 μmol/L，肌酐：67 μmol/L，凝血酶原时间（PT）：14.1 s，乙型肝炎表面抗原阳性，HBV DNA（乙型肝炎病毒DNA）：3.51 x 10⁶ IU/L，异常凝血酶原 （PIVKA-II）：21 mAU/mL，AFP（甲胎蛋白）：56.29 μg/L，CA199（碳水化合物抗原 199）：<0.8 U/mL，CEA（癌胚抗原）：4.65 U/mL，胆碱酯酶：7128 U/L，Child-Pugh A 级。上腹部增强 CT（计算机断层扫描）和增强（钆塞酸盐二钠）MRI（磁共振成像）：肝脏 S7 段 1 cm 肿块， 三维重建区域分析（见 图 1）。剩余肝脏体积为 78.8%。

图 1：三维重建分析。 肿瘤的位置、肿瘤相关门静脉和肝静脉的三维重建，以及肿瘤附近的重要血管。缩写： v7 = 肝静脉 7 个分支的节段;PPC = 后门静脉 C;PPD = 后门静脉 D;IHV = 区域间肝静脉;RHV = 右肝静脉。 请单击此处查看此图的较大版本。

计划： 计划进行荧光阳性染色的腹腔镜 S7 肝切除术。第 1 步：使用 CT 和三维重建进行区域分析。肿瘤位于肝脏 S7 段的后门静脉 C （PPc） 和后门静脉 D （PPd） 区域（参考日本学者的右后门静脉分类⁴;参见 图 2）。第 2 步：术中超声显示肿瘤所属的门静脉有两个血管分支。第 3 步：切断目标肝蒂 PPc 和 PPd，在荧光引导下，肝脏区域 S6 和 S7 与右肝静脉之间的静脉充分曝光。第 4 步：荧光染色引导的肿瘤切除。

图 2.术前 CT 扫描。 （A） PPd 肿瘤相关门静脉的 CT 切片（红色箭头）。 （B） PPc 肿瘤相关门静脉的 CT 切片。请点击此处查看此图的较大版本。

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研究方案

该协议遵循佛山市复星禅城医院人类研究伦理委员会的指导方针。获得患者参与本研究的书面知情同意书。

1. 术前准备

1. 患者准备：将患者置于仰卧位，头部抬高，双脚降低，向左倾斜约 30°。进行全身麻醉，包括气管插管。对手术区域进行腹部消毒和悬垂。
2. 套管针布局：用手术刀将皮肤水平切开肚脐右侧 1 cm 后，插入 1.2 cm 套管针（观察孔）。然后，在锁骨中线交点处，右肋缘下方 5 cm 处插入 1.0 cm 套管针，在右肋缘和腋窝下方插入 0.5 cm 套管针，在剑突下方插入 1.2 cm 套管针，在连接脐部和剑突的线中点左侧 3 cm 处插入 0.5 cm 套管针。外科医生站在病人的右侧，助手站在病人的左侧。相机被放置在观察孔中。
3. 腹部探查：术中沿门静脉和肝静脉进行超声扫描，以确定肿瘤与导管之间的关系，通过三维重建证实。腹腔镜下肝脏和腹腔探查未发现其他病变或转移。前门 （AP） 和 PP 的超声定位显示 PP 为 B 型。
   注意：术中超声评估肿瘤大小、位置、肝内转移及其与周围血管的关系。

2. 外科手术

1. 肝周韧带的分离：用超声刀切断肝脏的圆韧带和镰状韧带。解剖第二肝门，露出右肝静脉的根部。右冠状韧带和右三角韧带被切断。使用缝线将下腔静脉背侧的三条短肝静脉结扎，以完全释放右肝。
2. 闭塞带：使用超声刀释放胆囊周围的粘连，露出文丘里孔。沿文丘里孔使用胃胃钳，并在第一肝门放置闭塞带。
3. 穿刺和切除术
   1. 通过膈肌表面的右侧主作端口可以看到 PPc，而 PPd 在内脏表面可见。使用术中超声引导下用探头和穿刺孔穿刺 PPc 和 PPd 穿刺。
   2. 膈肌表面穿刺（图 3 和 图 4）：将探头插入右肋缘下方的主手术孔中。PPC 在膈肌表面可见，并且 PPC 的长直径暴露在外。选择了从 PPC 根部开始的穿刺点。使用 21G 经皮经肝胆管 （PTC） 针刺破胆管。使用了 1 个面、3 个点和 4 个水平手指的方法。
      1. 一侧以左右调节杆中点为术中超声瞄准点，以探杆为平面内穿刺。选取的 3 个穴位分别为皮肤穿刺点、术中探针穿刺孔和目标肝蒂穿刺点。四个水平手指的长度用于测量探针杆垂直平面与套管针前皮肤交点处的皮肤穿刺点。
   3. 握住 PTC 针，使斜面面向腹侧远端。取出针芯，缓慢注入 0.025 mg/mL 吲哚菁绿 3 mL。使用荧光成像观察膈肌表面。
   4. 内脏表面穿刺（图 5 和 图 6）：在剑突工艺下选择穿刺孔位置进行探针插入。选择 PPd 作为穿刺点，缓慢注射 3 mL 0.025 mg/mL 吲哚菁绿稀释液。
   5. 此时，对肝脏 S7 段的内脏表面进行荧光成像，用于确定切缘。使用弹性牵引绳将肝脏 S7 段从肝脏 S6 段的下缘拉到左下腹部。
   6. 从尾侧到头侧，沿着荧光和非荧光段之间的边界，沿着肝段 S6 和 S7 之间的区域间肝静脉 （IVH） 和右肝静脉切开肝组织（图 7）。
   7. 沿右肝静脉右缘，使用结扎夹结扎肝脏 S7 反流静脉，并与肝段 S7 的两个分支肝蒂断开。在麻醉辅助的低中心静脉压下，使用超声手术刀和双极电凝术使用荧光成像边界切割肝组织。
   8. 残肝止血：仔细检查残肝，采用双极电凝法逐一闭合出血点。涂层 Vicryl 抗菌缝合线用于缝合切口。
   9. 对于术后疼痛，静脉注射镇痛药。术后观察时，测量肝功能和胆红素水平的变化。

图 3：膈肌表面穿刺。 （A） 术中超声沿主手术孔进入。（B） 腹腔镜 PTC 穿刺针沿术中超声固定孔穿刺。（C） 超声引导下 PTC 穿刺针（白色箭头）穿刺 PPc 门静脉图像。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 4：膈肌表面穿刺阳性染色。 PPc 门静脉阳性染色图片，并用超声刀标记染色边缘。绿色区域显示 PPc 所属的门户区域。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 5：内脏表面穿刺。 （A） 术中超声沿辅助手术孔进入。（B） 腹腔镜 PTC 穿刺针沿术中超声固定孔穿刺。（C） 超声引导下 PTC 穿刺针（白色箭头）穿刺 PPd 门静脉图像。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 6：内脏表面穿刺阳性染色。 PPd 门静脉阳性染色图片，并用超声刀标记染色边缘。绿色区域显示 PPd 所属的门户区域。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 7：IHV 和右肝静脉。 紫色区域显示右侧肝静脉;绿色区域显示肝静脉 7 个分支的节段;黄色区域是 PPC 和 PPD 的横截面;红色区域是右肝后蒂。缩写： v7-1= 肝静脉 S7 段分支的第一个;v7-2= 肝静脉 S7 段分支的第二个;RHV = 右肝静脉;PPc： 肝脏右后叶门静脉的 C 支;PPd：肝脏右后叶门静脉的 D 分支。 请单击此处查看此图的较大版本。

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结果

在本病例报告中，成功进行了腹腔镜门静脉区域染色引导的 S7 段解剖肝切除术，沿膈肌和内脏表面染色阳性（图 6 和 图7）。切除单个 1 cm 肿瘤。手术时间为 210 min，术中出血量为 100 mL。术后住院时间为 7 d，患者仍在持续随访中。每 2 个月进行一次随访，持续 2 年，包括肝功能检查、肿瘤标志物检测和影像学检查...

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讨论

目前，肝脏手术正在进入微创手术时代。已有报道称 HCC 患者解剖切除了各种肝脏节段，该手术的安全性已得到验证²。它在肿瘤学中的疗效越来越受到关注，Shindoh 等人提出的解剖肝切除术方法涉及基于肿瘤相关区域染色的完全切除⁶。受先前技术和设备的限制，只能使用 Couinaud 肝脏分割来实现类似于解剖切除术的概念。

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材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Coated Vicryl Plus Antibacterial Suture	Ethicon, Inc.	3650118	The product is suitable for the placement and/or ligation of soft tissues
Color Doppler ultrasound diagnostic scanner	BK Medical	20153251933	intraoperative ultrasound
Disposable laparoscopic puncture device and puncture sheath	Jiangsu Fenghe Medical Equipment Co., Ltd	20182021588	Used for laparoscopic examination and surgical procedures, to puncture the abdominal wall tissue of the human body and establish a working channel for abdominal surgery
Four way curved electron convex array laparoscopic intraoperative probe	BK Medical	20153251933	Used for intraoperative examination and interventional treatment in various laparoscopic surgeries
HAKKO SONOGUIDE PTC NEEDLE	Baguang Trading (Shanghai) Co., Ltd	20172146872	Percutaneous liver bile duct puncture needle
Indocyanine Green for Injection	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL	ICP-09018669-1	Assessment of liver reserve function and liver imaging
WECK Hem-o-lok	Teleflex Medical	20143466018	Ligation of blood vessels or tissues