Лапароскопическая гепатэктомия S7 с положительным флуоресцентным окрашиванием

Резюме

Протокол демонстрирует, что под лапароскопическим ультразвуковым контролем сегмент печени S7 может быть успешно окрашен путем прокола висцеральной и диафрагмальной ветвей опухоли, что способствует анатомической гепатэктомии сегмента S7.

Аннотация

Лапароскопическая резекция печени при опухолях, расположенных в сегменте печени S7, обычно использует традиционный хирургический подход. Основной целью данной процедуры является точное рассечение ножки печени сегмента S7. Рассечение печеночной ножки сегмента S7 вдоль ворот печени требует относительно длинного пути внутри печени, что увеличивает риск потери ориентации и потенциального повреждения прилегающей печеночной ножки сегментов S5 и S6, тем самым нарушая плоскость резекции печени. Метод положительного окрашивания использовали для прямой пункции соответствующей воротной вены под ультразвуковым контролем (обычно для сегментов S7 и S8) для специфического окрашивания целевого сегмента печени, тем самым избегая обширной резекции паренхимы печени и уменьшая повреждение окружающей здоровой ткани печени. Тем не менее, метод положительного окрашивания требует определенной основы в интраоперационных процедурах, что может быть сложным для хирургов и требует определенной кривой обучения. В настоящее время такие технологии, как трехмерный анализ территории реконструкции, интраоперационное ультразвуковое исследование и индоцианиновая зеленая флуоресцентная визуализация, популярны и широко используются при лапароскопической резекции печени. В этом протоколе под лапароскопическим ультразвуковым контролем опухолевый бассейн прокалывался через висцеральную и диафрагмальную поверхности печени для окрашивания сегмента S7. Успешно выполнена лапароскопическая резекция сегмента S7 в пределах анатомической области портальной печени, что еще раз подтверждает целесообразность и преимущества положительного флуоресцентного окрашивания при лапароскопической резекции печени на данном этапе.

Введение

Первичный рак печени в настоящее время является четвертой по распространенности злокачественной опухолью и второй по значимости причиной смертности, связанной с раком, в Китае, представляя серьезную угрозу для жизни и здоровья людей во всем^мире1. При гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК) хирургическая резекция долгое время была основным вариантом лечения. С развитием минимально инвазивных технологий растет число сообщений о лапароскопической анатомической резекции печени для лечения ГЦК. Для лапароскопической гепатэктомии, локализуемой в различных сегментах печени, в том числе в специализированных сегментах (I, IVb, VII и VIII), соответствующие исследования показали, что этот метод безопасен и эффективен².

Концепция анатомической резекции печени была впервые предложена Makuuchi et al. в 1985 году ^3,4. Правильной процедурой является сегментация в соответствии с окрашиванием территории воротной вены и выполнение полной резекции окрашивания территории воротной вены, к которой относится опухоль⁵. Поскольку ГЦК в основном распространяется по воротной вене, теоретически такой подход может обеспечить лучшую онкологическую эффективность и достичь истинной анатомической резекции печени при опухолях различной локализации⁶. Однако в прошлом, из-за ограничений в технологиях и оборудовании, такое лечение было редким. В большинстве центров выполняли анатомическую резекцию печени на основе метода сегментации печени по Куино. Когда опухоль охватывает несколько сегментов печени, выполнение анатомической резекции печени может привести к чрезмерному удалению здоровой ткани печени, тем самым увеличивая риск хирургического вмешательства и послеоперационные осложнения. Кроме того, потенциальные микрометастатические поражения могут сохраняться из-за неполной резекции области воротной вены опухоли ^7,8.

Благодаря достижениям в области технологий и оборудования, мы можем определить территорию опухолевой воротной вены на основе предоперационной трехмерной реконструкции. Это помогает клиницистам определить диапазон резекции, выполнить пункцию под ультразвуковым контролем и окрашивание области воротной вены, к которой относится опухоль, во время операции, а также определить плоскость участка печени с помощью индоцианиновой зеленой флуоресцентной визуализации для достижения более точной анатомической резекции печени⁹. Однако при лапароскопической анатомической резекции печени сегмента печени S7 операция является более сложной, поскольку ножка печени глубоко скрыта в паренхиме печени и локализована проксимально к дорсальной и головной сторонам, что приводит к увеличению времени операции и большей травматизации^. Метод положительного окрашивания включает прямую пункцию соответствующей воротной вены под ультразвуковым контролем (обычно используется в сегментах печени S7 и S8) таким образом, чтобы целевой сегмент печени был непосредственно окрашен. Это помогает хирургу избежать разрезания чрезмерного количества паренхимы печени, тем самым максимизируя защиту функционального объема печени¹¹. Тем не менее, метод положительного окрашивания требует специфической интраоперационной ультразвуковой основы, правильной идентификации внутрипеченочных протоков и соответствующего использования методов интраоперационной пункции воротной вены. Это также предъявляет высокие требования к хирургу и связано с необходимой кривой обучения.

У описанного здесь пациента опухоль располагалась в сегменте S7 печени. В ходе предоперационной трехмерной реконструкции были выявлены две ветви воротной вены. Поскольку ствол S7 короткий и расположен близко к корню сегмента S6 воротной вены, он был проколот вдоль диафрагмальной и висцеральной поверхностей печени. Для окрашивания целевого сегмента печени вводили индоцианин зеленый, а резецировали печень в соответствии с флуоресцентным сигналом, который направлял процедуру и обеспечивал бесперебойную работу.

Целью продемонстрированного здесь метода резекции сегмента печени S7 является дальнейшее продвижение концепции анатомической резекции печени под контролем окрашивания портальной территории и освещение преимуществ резекции с положительным окрашиванием сегмента S7. Эта процедура сводит к минимуму объем здоровой ткани печени, удаляемой во время резекции опухоли, при этом максимизируя эффективность удаления опухоли.

ПРЕЗЕНТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ:

30-летний мужчина был госпитализирован в больницу Фошань Фосун Чанчэн 2023-02-02. За 1 месяц до этого в другой больнице у пациента было обнаружено занимающее пространство поражение печени без дискомфорта. В остальном у него было хорошее здоровье.

Диагностика, оценка и планирование:
Диагноз: Гепатоцеллюлярная карцинома.

Оценка: АЛТ (аланинаминотрансфераза): 123 ЕД/л, АСТ (аспартатаминотрансфераза): 34 ЕД/л, гемоглобин: 141 г/л, количество тромбоцитов: 125 x 10⁹ клеток/л, альбумин: 40,5 г/л, общий билирубин: 10,1 мкмоль/л, креатинин: 67 мкмоль/л, протромбиновое время (ПВ): 14,1 с, поверхностный антиген гепатита В, ДНК ВГВ (ДНК вируса гепатита В): 3,51 x 10⁶ МЕ/л, аномальный протромбин (ПИВКА-II): 21 мЕД/мл, АФП (альфа-фетопротеин): 56,29 мкг/л, CA199 (углеводный антиген199): <0,8 ЕД/мл, РЭА (раково-эмбриональный антиген): 4,65 ЕД/мл, холинэстераза: 7128 ЕД/л, класс А по классификации Чайлд-Пью. Усиленная КТ (компьютерная томография) и усиленная (гадоксетат динатрия) МРТ (магнитно-резонансная томография) верхней части брюшной полости: 1 см масса в сегменте печени S7, трехмерная реконструкция анализа территории (см. рис. 1). Оставшийся объем печени составил 78,8%.

Рисунок 1: Трехмерный анализ реконструкции. Расположение опухоли, трехмерная реконструкция связанных с опухолью ворот и печеночных вен, а также важных кровеносных сосудов рядом с опухолью. Сокращения: v7 = сегменты из 7 ветвей печеночной вены; PPC = задняя воротная вена C; PPD = задняя воротная вена D; IHV = межтерритория печеночная вена; RHV = правая печеночная вена. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

План: планировалась лапароскопическая гепатэктомия S7 с флуоресцентно-положительным окрашиванием. Шаг 1: Для анализа территории были использованы компьютерная томография и трехмерная реконструкция. Опухоль располагалась на территории задней воротной вены C (PPc) и задней воротной вены D (PPd) сегмента S7 печени (в соответствии с классификацией правой задней воротной вены японских ученых⁴; см. рис. 2). Шаг 2: Интраоперационное УЗИ показало, что воротная вена, к которой принадлежала опухоль, имела две сосудистые ветви. Шаг 3: Целевые ножки печени PPc и PPd были разорваны, а вены между областями печени S6 и S7 и правой печеночной веной были полностью обнажены под контролем флуоресценции. Шаг 4: Резекция опухоли под контролем флуоресцентного окрашивания.

Рисунок 2. Предоперационная компьютерная томография. (А) КТ-сечение опухолевой воротной вены PPd (красная стрелка). (B) КТ-секция опухолево-ассоциированной воротной вены PPc. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

протокол

Этот протокол соответствовал рекомендациям Комитета по этике исследований человека больницы Фошань Фосун Чанчэн. Для участия в данном исследовании от пациента было получено письменное информированное согласие.

1. Предоперационная подготовка

1. Подготовка пациента: Пациента уложили в положение лежа на спине, голову приподняли, а ноги опустили и наклонили влево примерно на 30°. Была проведена общая анестезия, включая интубацию трахеи. Проводилась дезинфекция брюшной полости и драпировка операционной области.
2. Схема троакара: Троакар (смотровое отверстие) вставлялся после разрезания кожи горизонтально на 1 см справа от пупка хирургическим ножом. Затем троакар длиной 1,0 см вводили на пересечении среднеключичной линии, на 5 см ниже правого реберного края, троакар длиной 0,5 см — ниже правого реберного края и подмышечной впадины, троакар длиной 1,2 см — ниже мечевидного отростка, а троакар длиной 0,5 см — на 3 см левее середины линии, соединяющей пупок и мечевидный отросток. Хирург стоит справа, а ассистент слева от пациента. Камера была помещена в смотровое отверстие.
3. Исследование брюшной полости: Интраоперационные ультразвуковые исследования были проведены вдоль воротных и печеночных вен для определения взаимосвязи между опухолью и протоком, подтвержденной трехмерной реконструкцией. Лапароскопическое исследование печени и брюшной полости не выявило других поражений и метастазов. Ультразвуковая локализация переднего портала (АД) и ПП показала, что ПП относится к типу В.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Интраоперационное ультразвуковое исследование оценивает размер, расположение, внутрипеченочные метастазы и их взаимосвязь с окружающими кровеносными сосудами.

2. Хирургическое вмешательство

1. Разделение околопеченочной связки: с помощью ультразвукового ножа были отрезаны круглые и серповидные связки печени. Второй печеночный портал был рассечен, обнажив корень правой печеночной вены. Была разрезана правая коронарная связка и правая треугольная связка. Шов был использован для перевязки трех коротких печеночных вен дорсально с правой стороны нижней полой вены, чтобы полностью освободить правую печень.
2. Окклюзионная лента: Ультразвуковой нож был использован для удаления спаек вокруг желчного пузыря, чтобы обнажить отверстие Вентури. Желудочные щипцы для желудка были использованы вдоль отверстия Вентури, а окклюзионный бандаж был помещен в первый печеночный портал.
3. Пункция и резекция
   1. PPc был виден через правый основной рабочий порт на диафрагмальной поверхности, а PPd был виден на висцеральной поверхности. PPc и PPd пункционировали под интраоперационным ультразвуковым контролем с зондом и пункционным отверстием.
   2. Пункция поверхности диафрагмы (Рисунок 3 и Рисунок 4): Датчик был введен в основное операционное отверстие под правым реберным краем. PPC был виден на поверхности диафрагмы, и был открыт длинный диаметр PPC. Была выбрана точка прокола от корня ППК. Чрескожная чреспеченочная холангиальная игла (PTC) 21G использовалась для укола желчного протока. Использовался метод «одно лицо, три точки и четыре горизонтальных пальца».
      1. С одной стороны, средняя точка левого и правого корректирующих стержней использовалась для интраоперационного ультразвука в качестве точки прицеливания, а стержень зонда использовался в качестве вертикальной плоскости для внутриплоскостной пункции. Были выбраны три точки: точка прокола кожи, отверстие для прокола интраоперационного зонда и точка прокола на ножке печени. Длина четырех горизонтальных пальцев использовалась для измерения точки прокола кожи примерно на пересечении вертикальной плоскости стержня зонда и кожи перед троакаром.
   3. Игла PTC держалась так, чтобы скос был обращен к вентральной дистальной стороне. Сердцевину иглы удаляли, и медленно вводили 3 мл 0,025 мг/мл индоцианина зеленого. Поверхность диафрагмы визуализировалась с помощью флуоресцентной визуализации.
   4. Прокол висцеральной поверхности (Рисунок 5 и Рисунок 6): Место прокола было выбрано в соответствии с мечевидным отростком для введения зонда. PPd выбирали в качестве точки прокола, и медленно вводили 3 мл 0,025 мг/мл зеленого разведения индоцианина.
   5. В это время висцеральная поверхность сегмента печени S7 была флуоресцентно визуализирована и использована для определения края резекции. Эластичный тракционный канат был использован для вытягивания сегмента печени S7 от нижнего края сегмента печени S6 к левой нижней части живота.
   6. Ткань печени разрезали от каудальной до головной стороны и вдоль границы между флуоресцентным и нефлуоресцентным сегментами, вдоль межтерритории печеночной вены (ВЖК) между сегментами печени S6 и S7 и правой печеночной вены (рис. 7).
   7. По правому краю правой печеночной вены рефлюксная вена печени S7 была перевязана с помощью лигирующих зажимов и отсоединена от двух ножек печени отдела печени S7. Ультразвуковой скальпель и биполярная электрокоагуляция были использованы для разрезания ткани печени с использованием границ флуоресцентной визуализации в условиях низкого центрального венозного давления под действием анестезии.
   8. Гемостаз остаточной печени: остаточная печень была тщательно проверена, и точки кровотечения были закрыты одна за другой с помощью биполярной электрокоагуляции. Для наложения швов на разрез был использован антибактериальный шов с покрытием Vicryl.
   9. При послеоперационных болях, вводили внутривенные анальгетики. Во время послеоперационного наблюдения измеряли изменения функции печени и уровня билирубина.

Рисунок 3: Прокол поверхности диафрагмы. (A) Интраоперационный ультразвук вводится вдоль основного операционного отверстия. (B) Лапароскопическая игла для пункции PTC используется для пункции вдоль интраоперационного отверстия для ультразвуковой фиксации. (C) Пункционная игла PTC (белая стрелка) пункция изображения воротной вены PPc под ультразвуковым контролем. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Иллюстрация 4: Положительное окрашивание при проколе диафрагмы. PPc портальную вену положительно окрашиваем картинкой и отмечаем окрашенные края ультразвуковым ножом. Зеленой областью обозначена территория портала, к которой принадлежит PPc. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 5: Прокол висцеральной поверхности. (A) Интраоперационный ультразвук вводится вдоль отверстия ассистента операции. (B) Лапароскопическая игла для пункции PTC используется для пункции вдоль интраоперационного отверстия для ультразвуковой фиксации. (C) Пункционная игла PTC (белая стрелка) прокол изображения воротной вены PPd под ультразвуковым контролем. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 6: Положительное окрашивание от прокола висцеральной поверхности. PPd портальную вену положительно окрашиваем картину и отмечаем окрашенные края ультразвуковым ножом. Зеленой областью обозначена территория портала, к которой принадлежит PPd. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 7: IHV и правая печеночная вена. На фиолетовой области видна правая печеночная вена; на зеленой области показаны сегменты 7 ветвей печеночной вены; желтая область – это поперечное сечение PPC и PPD; Красная область — это правая задняя печеночная ножка. Сокращения: v7-1= Первая из ветвей сегмента S7 печеночной вены; v7-2= Вторая из ветвей сегмента S7 печеночной вены; RHV = правая печеночная вена; PPc: С ветвь воротной вены в правой задней доле печени; PPd: D ветвь воротной вены в правой задней доле печени. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Результаты

В данном случае была успешно выполнена лапароскопическая анатомическая резекция печени сегмента S7 под контролем окрашивания портальной территории с положительным окрашиванием вдоль диафрагмальной и висцеральной поверхностей (рис. 6 и

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Обсуждение

В настоящее время хирургия печени вступает в эру малоинвазивной хирургии. Были сообщения об анатомической резекции различных сегментов печени у пациентов с ГЦК, и безопасность этой операции была проверена². Его эффективность в онкологии привлекает все б...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Coated Vicryl Plus Antibacterial Suture	Ethicon, Inc.	3650118	The product is suitable for the placement and/or ligation of soft tissues
Color Doppler ultrasound diagnostic scanner	BK Medical	20153251933	intraoperative ultrasound
Disposable laparoscopic puncture device and puncture sheath	Jiangsu Fenghe Medical Equipment Co., Ltd	20182021588	Used for laparoscopic examination and surgical procedures, to puncture the abdominal wall tissue of the human body and establish a working channel for abdominal surgery
Four way curved electron convex array laparoscopic intraoperative probe	BK Medical	20153251933	Used for intraoperative examination and interventional treatment in various laparoscopic surgeries
HAKKO SONOGUIDE PTC NEEDLE	Baguang Trading (Shanghai) Co., Ltd	20172146872	Percutaneous liver bile duct puncture needle
Indocyanine Green for Injection	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL	ICP-09018669-1	Assessment of liver reserve function and liver imaging
WECK Hem-o-lok	Teleflex Medical	20143466018	Ligation of blood vessels or tissues