برنامج شامل لإدارة المثانة جنبا إلى جنب مع محفز الارتجاع البيولوجي في إعادة تأهيل المثانة العصبية

Summary

هنا ، نقدم بروتوكولا لتقييم جدوى وفعالية برنامج شامل لإدارة المثانة جنبا إلى جنب مع علاج محفز الارتجاع البيولوجي لإعادة تأهيل المثانة العصبية. يتضمن هذا البروتوكول التنفيذ خطوة بخطوة ، وتقييمات النتائج ، ويسلط الضوء على تطبيقه في تحسين سعة المثانة ، وتقليل حجم البول المتبقي ، وتخفيف أعراض سلس البول.

Abstract

تشير المثانة العصبية (NB) إلى الخلل الوظيفي في المسالك البولية الناجم عن تلف الجهاز العصبي المركزي أو الأعصاب الطرفية التي تتحكم في التبول. يعد الجمع بين الإدارة الشاملة للمثانة (CBM) ومحفز الارتجاع البيولوجي أحد علاجات إعادة التأهيل لتحسين نوعية الحياة وزيادة جودة التبول للمرضى الذين يعانون من المثانة العصبية. يهدف كلاهما إلى تعزيز قدرة المريض على المثانة ، وتقليل حجم البول المتبقي ، وتقليل حدوث سلس البول. ومع ذلك ، لا يوجد إجماع على التأثير العلاجي للإدارة الشاملة للمثانة جنبا إلى جنب مع محفزات الارتجاع البيولوجي للمرضى الذين يعانون من المثانة العصبية.

تهدف هذه الدراسة إلى التحقيق في سلامة وفعالية الإدارة الشاملة للمثانة جنبا إلى جنب مع محفز الارتجاع البيولوجي لعلاج إعادة التأهيل في المرضى الذين يعانون من المثانة العصبية. في هذه الدراسة ، خضعت المجموعة التجريبية لتنفيذ خطوة بخطوة للإدارة الشاملة للمثانة جنبا إلى جنب مع العلاج بمحفز الارتجاع البيولوجي. تم تقييم العلاج بناء على التغيرات في سعة المثانة ، وحدوث سلس البول ، وحجم البول المتبقي ، والردود على استبيان الاستشارة الدولية حول سلس البول - نموذج قصير (ICIQ-SF).

أظهرت النتائج تحسينات كبيرة في جميع المعلمات لكلا المجموعتين ، حيث حققت مجموعة العلاج نتائج متفوقة. زادت سعة المثانة (212.37 ± 45.56 مل إلى 350.98 ± 93.52 مل) ، وانخفض معدل حدوث سلس البول (46.43٪ إلى 7.14٪) ، وانخفض حجم البول المتبقي (149.25 ± 12.25 مل إلى 49.63 ± 6.96 مل) ، وتحسنت درجات ICIQ-SF (14.12 ± 3.55 إلى 5.95 ± 2.26). تسلط هذه النتائج الضوء على فعالية العلاج المشترك في تحسين وظيفة المثانة وتقليل سلس البول.

Introduction

المثانة العصبية (NB) ، كاضطراب مسالك بولية معقد ، متجذرة في ضعف وظيفة المثانة بسبب أمراض الجهاز العصبي المركزي أو المحيطي¹. يتجاوز خطر المثانة العصبية المستوى المادي. إنها أشبه بعاصفة صامتة تؤدي بشدة إلى تآكل الصحة العقلية والحياة الاجتماعية للمرضى ، مما يؤدي في النهاية إلى انخفاض كبير في نوعية الحياة². لا ينبغي إغفال أن الشيخوخة العالمية للجمهور والارتفاع المطرد في مراضة السكتات الدماغية وأمراض الجهاز العصبي الأخرى قد ساهمت في الزيادة السنوية في انتشار NB ، والتي تطورت تدريجيا إلى مشكلة صحية عامة لا ينبغي الاستهانة^بها3.

من وجهة نظر فيزيولوجية مرضية ، فإن آلية NB معقدة ومعقدة ، وتنطوي على تشوهات في قوس الانعكاس التبولي ومسارات التعديل العصبي ، بما في ذلك الإشارات العصبية ، وتنسيق تقلص العضلات ، والإحساس بضغط المثانة. يضمن القوس الانعكاسي التبولي ، الذي يتضمن المستقبلات الحسية والألياف العصبية والعضلات المستجيبة ، تقلص المثانة وإفراغها. يمكن أن يؤدي اضطراب هذا القوس الانعكاسي ، مثل إصابة الحبل الشوكي أو الاعتلال العصبي السكري ، إلى احتباس البول أو سلس البول. قد تؤدي آفات الجهاز العصبي المحيطي ، مثل إصابة الحبل الشوكي والاعتلال العصبي السكري ، إلى تلف الألياف العصبية التي تعصف المثانة ، مما يؤدي إلى نقص الإحساس بالمثانة وضعف تقلص عضلات المسالك البولية القسرية ، مما يؤدي في النهاية إلى صعوبة في البول أو سلس^{البول 4}.

يتضمن التعديل العصبي تنظيم الجهاز العصبي المركزي للإشارات الحسية والحركية. قد تؤدي آفات الجهاز العصبي المركزي ، مثل السكتة الدماغية وأورام المخ والتصلب المتعدد ، إلى خلل في تنظيم منعكس التبول بواسطة المراكز العصبية ، مما يؤدي إلى مشاكل مثل فرط نشاط المثانة أو ضعف المثانة⁵. في المقابل ، فإن تأثيرات NB على المرضى متعددة الأبعاد وبعيدة المدى. من الناحية الفسيولوجية ، يزداد خطر حدوث مضاعفات مثل التهابات المسالك البولية المتكررة ، واستسقاء الكلية ، وحتى ضعف وظائف الكلى بشكل كبير ، مما يهدد بشكل خطير الصحة البدنية للمرضى. من الناحية النفسية ، يمكن أن يؤدي تحمل المشاعر السلبية مثل الإحراج والقلق والاكتئاب الناجم عن المرض لفترة طويلة إلى العزلة الذاتية والعزلة الاجتماعية وحتى المشاكل النفسية مثل تدني احترام الذات واليأس^6،7. على المستوى الاجتماعي ، ستقتصر أنشطة المرضى مثل الدراسة والعمل والتنشئة الاجتماعية بدرجات مختلفة ، وتنخفض جودة حياتهم ومشاركتهم الاجتماعية بشكل كبير ، مما يجلب عبئا ثقيلا على الأفراد والأسر والمجتمع^.

حاليا ، تشمل طرق علاج NB بشكل أساسي الأدوية والجراحة وإعادة التأهيل. يعتمد العلاج الدوائي على عوامل مثل الأدوية المضادة للكولين وحاصرات α ، بهدف التخفيف من تواتر وإلحاح سلس البول لدى المرضى والأعراض الأخرى⁹. ومع ذلك ، غالبا ما يكون الدواء مصحوبا بآثار جانبية ، بما في ذلك جفاف الفم ، وتغير الإفراز ، وعدم وضوح الرؤية ، وقد يؤدي الاستخدام المطول إلى تحمل الأدوية ، مما يقلل من فعاليته العلاجية¹⁰. العلاج الجراحي ، بما في ذلك تضخم المثانة وتحويل البول ، مناسب للمرضى الذين يعانون من ضعف الاستجابة للأدوية أو مضاعفات خطيرة¹¹. ومع ذلك ، فإن العلاج الجراحي أكثر صدمة ، ووقت الشفاء أطول ، وهناك بعض المخاطر والمضاعفات¹².

في السنوات الأخيرة ، حظيت إعادة التأهيل باهتمام متزايد كعنصر مهم في علاج NB. من بينها ، الإدارة الشاملة للمثانة (CBM) هي نموذج علاجي شامل يركز على المريض ويهدف إلى تحسين وظيفة المثانة وتعزيز نوعية حياة المرضى من خلال وسائل مختلفة مثل التدخلات السلوكية والعلاج الطبيعي والمساعدة الدوائية¹³. أظهرت محفزات الارتجاع البيولوجي ، كنوع جديد من معدات علاج إعادة التأهيل ، آفاقا جيدة للتطبيق في علاج NB في السنوات الأخيرة¹⁴. المبدأ هو مراقبة أنشطة تخطيط كهربية العضل في قاع الحوض للمرضى في الوقت الفعلي من خلال أجهزة الاستشعار وتغذية الإشارات مرة أخرى للمرضى لمساعدتهم على إدراك عضلات قاع الحوض والتحكم فيها ، وذلك لتحقيق الغرض من تعزيز قوة عضلات قاع الحوض وتحسين وظيفة^{المثانة 15}.

بالمقارنة مع التدريب التقليدي لعضلات قاع الحوض ، يتميز محفز الارتجاع البيولوجي بكونه أكثر سهولة وكمية وقابلية للتكرار بدرجة كبيرة ، مما يمكن أن يحفز بشكل أفضل المشاركة النشطة للمرضى ويحسن كفاءة التدريب¹⁶. حاليا ، أظهرت الدراسات أن برامج إدارة المثانة الشاملة أو محفزات الارتجاع البيولوجي لها فعالية كبيرة في إعادة تأهيل NB. ومع ذلك ، لا يزال البحث حول برنامج إدارة المثانة المتكامل جنبا إلى جنب مع محفزات الارتجاع البيولوجي لعلاج NB يفتقر إلى أدلة بحثية سريرية عالية الجودة. لذلك ، من الضروري إجراء المزيد من التجارب العشوائية ذات الشواهد واسعة النطاق ومتعددة المراكز لتحديد صحة وأمن هذا النهج العلاجي ، وتوفير أساس أكثر جدارة بالثقة للتطبيق العملي في رعاية مرضى السرطان ، وتحقيق المزيد من الفوائد للمرضى.

Protocol

تمت الموافقة على هذا البروتوكول من قبل مستشفى نينغبو ينتشو رقم 2 (رقم المشروع: 2023 البحث العلمي 002). قدم جميع المرضى موافقة خطية مستنيرة للمشاركة في هذه الدراسة ، بما في ذلك استخدام ونشر بياناتهم مجهولة المصدر وفقا للإرشادات الأخلاقية الموضحة في البروتوكول المعتمد. يمكن العثور على تفاصيل أدوات التحفيز الكهربائي للارتجاع البيولوجي في جدول المواد.

1. تصميم الدراسة

1. تأكد من أن الدراسة أحادية التعمية: الباحثون فقط هم الذين سيكونون على دراية بمهام المجموعة.
2. التجميع العشوائي: تقسيم المرضى إلى طبقات وفقا لخصائصهم الرئيسية (العمر والجنس وشدة الخلل الوظيفي في NB). اطلب من الباحثين تعيين المشاركين بشكل عشوائي إلى مجموعتين بنسبة 1: 1 باستخدام جدول أرقام عشوائي. تأكد من أن المجموعة الضابطة تتلقى رعاية إعادة تأهيل المثانة القياسية ، بينما تتلقى المجموعة التجريبية مزيجا من CBM والعلاج بتحفيز الارتجاع البيولوجي.
3. إجراء التحليل الإحصائي.
   1. استخدم متوسط الانحراف المعياري ± (x̄ ± s) لتحليل البيانات ، وتطبيق اختبار t لعينات منفصلة لتحليل مجموعتين منفصلتين واختبار t للعينات المزدوجة للتحليل قبل / بعد مجموعتين منفصلتين. إجراء اختبارات مربع كاي (χ²) لتحليل البيانات الفئوية ، مثل حدوث سلس البول.
   2. حدد بيانات العد حسب النسبة المئوية (٪) وقم بتطبيق اختبار معايرة لمقارنة المجموعتين. ضع في اعتبارك P < 0.05 ذا دلالة إحصائية.
   3. استخدم تحليل التباين لضبط الاختلافات في سعة المثانة الأساسية ومعدل سلس البول وحجم البول المتبقي ، مع مراعاة آثار الحركة واستخدام الأدوية والأمراض المصاحبة وتاريخ جراحة المسالك البولية.
   4. استخدم تحليل الانحدار متعدد المتغيرات لتقييم المتغيرات المربكة المذكورة أعلاه ، بالإضافة إلى تأثير هذه المتغيرات على التغيرات في الدرجات. ضع في اعتبارك P < 0.05 ذا دلالة إحصائية.

2. توظيف المشاركين

ملاحظة: اعتمدت هذه الدراسة تصميما بحثيا مستقبليا ، حيث اختارت 56 مريضا مصابا ب NB جاءوا إلى مستشفانا للعلاج من يناير 2022 إلى يونيو 2023 كموضوعات للدراسة وقسمت المرضى بشكل عشوائي إلى مجموعتين.

1. باستخدام الصيغة التالية ، قم بإجراء تحليل للطاقة للتأكد من أن حجم العينة مناسب.
   
   حيث α هو مستوى الأهمية ، β هو قوة الاختبار ، و N هو عدد المرضى المطلوبين في كل مجموعة.
   ملاحظة: عدد المرضى الذين يعانون من سلس البول: 4.15 ± 0.83 في المجموعة الضابطة و 5.57 ± 0.92 في مجموعة العلاج. مستوى الأهمية α = 0.05 ، قوة الاختبار β = 0.80. أشارت حساباتنا إلى أن هناك حاجة إلى 20 مريضا على الأقل في كل مجموعة. لزيادة متانة وموثوقية الدراسة ، تم تضمين 28 مريضا في هذه الدراسة.
2. وضع معايير الاشتمال التالية: العمر بين 18 و 70 سنة. تشخيص NB مؤكد من خلال الأعراض السريرية والفحص البدني وفحص ديناميكا البول (خفيف ، معتدل ، شديد) ، بالإضافة إلى أسباب كامنة مختلفة (على سبيل المثال ، إصابة الحبل الشوكي ، مرض السكري ، التصلب المتعدد) ، مع مدة المرض ≥3 أشهر ؛ عدم وجود أمراض جهازية خطيرة أخرى أو موانع للعلاج ؛ القدرة على فهم والتعاون مع إكمال العلاج وعملية التقييم ؛ والتوقيع على نموذج الموافقة المستنيرة والمشاركة الطوعية في هذه الدراسة.
3. ضع معايير الاستبعاد التالية: جراحة المثانة الحديثة. عدوى المسالك البولية النشطة المصاحبة أو الأمراض المعدية الخطيرة الأخرى ؛ وجود ضعف إدراكي خطير أو مرض ؛ موانع أو تاريخ الحساسية لمحفزات الارتجاع البيولوجي ؛ وخلل وظيفي خطير في الأعضاء في القلب والكبد والكلى.

3. خطة علاج إعادة التأهيل

1. التدريب على إعادة تأهيل المثانة.
   1. تدريب المثانة
      1. التبول المجدول
         1. سجل فترة التبول الأولية للمريض ووضع خطة تبول مجدولة بناء على حالة المريض ، مع تحديد الفاصل الزمني الأولي عند 2-3 ساعات.
         2. اطلب من المريض اتباع خطة التبول بانتظام ومحاولة التبول حتى لو لم يكن لديه رغبة في التبول.
         3. تمديد فترة التبول تدريجيا كل أسبوع حسب حالة المريض حتى تصل إلى 3-4 ساعات ، وقم بتأسيس عادة التبول المنتظمة.
      2. تأخر التبول
         1. عندما يشعر المريض بالرغبة في التبول ، شجع المريض على محاولة تأخير التبول ، وتوجيه المريض لاستخدام طرق مثل الإلهاء والتنفس العميق وتقلص عضلات قاع الحوض لإطالة مدة احتباس البول.
         2. سجل وقت كل تأخر في التبول ، وقم بزيادة وقت حبس البول تدريجيا لزيادة سعة المثانة.
         3. لاحظ ما إذا كانت أعراض كثرة التبول والإلحاح لدى المريض قد تم تخفيفها أثناء تأخر التدريب على التبول.
      3. إفراغ مزدوج
         1. اطلب من المريض محاولة التبول مرة أخرى بعد 1-2 دقيقة بعد كل تبول.
         2. راقب حجم البول الثاني للمريض وسجل إجمالي حجم البول لكل إفراغ مزدوج.
         3. أفرغ المثانة قدر الإمكان من خلال طريقة الإفراغ المزدوج لتقليل حجم البول المتبقي.
         4. تدريب عضلات قاع الحوض
            1. توجيه المريض لتحديد عضلات قاع الحوض، على سبيل المثال، حاول مقاطعة تدفق البول أثناء التبول وتجربة الشعور بتقلص عضلات قاع الحوض.
            2. قم بتوجيه المريض لأداء تقلص عضلات قاع الحوض النشط والتدريب على الاسترخاء ، على سبيل المثال ، قم بتقليص العضلات حول فتحة الشرج كما لو كانت تمسك البراز ، واحتفظ بها لمدة 5-10 ثوان ، ثم استرخ لمدة 5-10 ثوان.
            3. سجل وقت وعدد تمارين عضلات قاع الحوض في كل مرة ، 3-4 مرات في اليوم ، 10-15 دورة في كل جلسة.
   2. القسطرة النظيفة المتقطعة
      1. تقييم ما إذا كانت حالة المريض مستقرة ، وما إذا كانت هناك حاجة إلى كمية كبيرة من التسريب ، وما إذا كان المريض يشرب الماء بانتظام ، وما إذا كان هناك عدوى في المسالك البولية.
      2. اضبط الفاصل الزمني للقسطرة بناء على حجم البول المتبقي للمريض.
         ملاحظة: بشكل عام ، الفاصل الزمني هو ~ 4-6 ساعات. يمكن إجراؤه قبل الاستيقاظ في الصباح وقبل الوجبات وقبل الفراش.
      3. سجل حجم البول لكل قسطرة ، ولاحظ التغيرات في حجم البول المتبقي للمريض ، واضبط فترة القسطرة وفقا للحالة.
      4. إيقاف القسطرة النظيفة المتقطعة عندما يكون حجم البول المتبقي للمريض <100 مل.
   3. تعديل النظام الغذائي
      1. علم المريض وضع خطة شرب صارمة وتسجيل كمية المياه اليومية.
      2. مطالبة المريض بشرب الماء كل 2-3 ساعات من الصباح حتى الساعة 20:00 ، وتجنب شرب الماء بعد الساعة 18:00 ، والامتناع التام عن شرب الماء بعد الساعة 20:00 ساعة.
      3. لاحظ ما إذا كانت أعراض المريض مثل كثرة التبول والإلحاح قد تم تخفيفها بموجب خطة الشرب الصارمة.
      4. تجنب تناول المشروبات أو الأطعمة المدرة للبول ، مثل الشاي والصودا والبطيخ.
   4. العلاج من تعاطي المخدرات
      1. اختيار الأدوية المناسبة لعلاج الأعراض وفقا لحالة المريض. استخدم الأدوية المضادة للكولين (مثل أوكسي بيوتينين وتولتيرودين) لتثبيط فرط نشاط المثانة وتخفيف الأعراض مثل كثرة التبول والإلحاح. استخدم حاصرات مستقبلات α (مثل تامسولوسين ودوكسازوسين) لإرخاء عنق المثانة والعضلات الملساء للبروستاتا وتحسين صعوبات التبول.
      2. راقب التغيرات في أعراض المريض تحت العلاج الدوائي وسجل استخدام الدواء وتأثيره.
      3. اضبط جرعة الدواء أو قم بتغيير الدواء وفقا لتأثير العلاج الدوائي.
2. محفز الارتجاع البيولوجي
   1. التحضير قبل العلاج
      1. تقييم حالة المريض وتحديد ما إذا كان المريض مناسبا للعلاج باستخدام محفز الارتجاع البيولوجي.
      2. شرح مبدأ واستخدام محفز الارتجاع البيولوجي للمريض ، وكذلك ردود الفعل المحتملة أثناء العلاج ، والحصول على موافقة المريض المستنيرة.
      3. إعداد معدات ومواد العلاج مثل أجهزة علاج الارتجاع البيولوجي وأقطاب تخطيط كهربية العضل السطحية ومستلزمات التنظيف.
   2. خطوات استخدام محفز الارتجاع البيولوجي
      1. وضع المريض
         1. دع المريض يتخذ وضعية الجلوس أو الاستلقاء المريحة ، وكشف الجلد حول الشرج ، وتأكد من أن منطقة العلاج نظيفة وجافة.
         2. ضع قطب تخطيط كهربية العضل السطحي على الجلد حول فتحة الشرج للمريض ، وحدد وضعية الالتصاق المناسبة وفقا لنوع ومواصفات القطب ، وتأكد من أن القطب على اتصال وثيق بالجلد.
         3. قم بتوصيل سلك القطب للتأكد من أن الاتصال ثابت لتجنب السقوط.
      2. قم بتوصيل جهاز العلاج.
         1. قم بتوصيل سلك القطب بجهاز علاج الارتجاع البيولوجي واضبطه وفقا لتعليمات التشغيل الخاصة بجهاز العلاج.
         2. حدد وضع العلاج المناسب ، مثل وضع التغذية الراجعة لتخطيط كهربية العضل أو وضع الارتجاع البيولوجي ، واضبط معلمات العلاج وفقا للحالة المحددة للمريض ، مثل الحساسية والعتبة ونوع الإشارة.
      3. التقييم الأولي
         1. قبل البدء في العلاج ، قم بإجراء تقييم شامل لقوة عضلات قاع الحوض للمريض والتحكم فيها للمساعدة في تحديد المعايير الأولية.
         2. بناء على التقييم الأولي ، اضبط حساسية الأقطاب الكهربائية للتأكد من قدرتها على اكتشاف نشاط العضلات بدقة. اضبط مستويات العتبة لتقديم التغذية الراجعة عندما يحقق المريض المستوى المطلوب من تنشيط العضلات.
         3. تحديد ما إذا كان المريض يفضل التغذية الراجعة البصرية أو السمعية. اضبط نوع الإشارة وفقا لذلك لتعزيز مشاركة المريض وفهمه للتعليقات.
         4. اضبط مدة التمرين وفترات الراحة بناء على قدرة المريض الحالية على التحمل العضلي. قم بزيادة المدة تدريجيا وتقليل فترات الراحة مع تقدم المريض.
         5. خلال جلسات العلاج ، راقب باستمرار تقدم المريض وضبط المعايير حسب الحاجة لضمان بقاء العلاج فعالا ومصمما وفقا لاحتياجات المريض المتطورة.
            ملاحظة: من خلال توفير أوصاف مفصلة لأوضاع العلاج وتعديلات المعلمات ، يضمن هذا القسم أن تكون عملية العلاج واضحة ومحددة ودقيقة ، مما يسهل التنفيذ الفعال وتوثيق العلاج بمحفز الارتجاع البيولوجي.
      4. ابدأ تشغيل جهاز العلاج
         1. قم بتشغيل جهاز العلاج وقم بتشغيله وفقا للمطالبات التي تظهر على شاشة العرض الخاصة بجهاز العلاج ، مثل تحديد عناصر العلاج وضبط وقت العلاج.
         2. بعد التأكد من ضبط معلمات العلاج بشكل صحيح ، ابدأ تشغيل جهاز العلاج وابدأ العلاج.
      5. تنفيذ العلاج
         1. أثناء العلاج ، اطلب من المشغل مراقبة التغيرات في إشارات تخطيط كهربية العضل للمريض عن كثب وتوجيه المريض لتقلص وإرخاء عضلات قاع الحوض بنشاط وفقا للتغيرات في الإشارات.
         2. عندما تزداد إشارة تخطيط كهربية العضل للمريض ، ادفع المريض إلى تقلص عضلات قاع الحوض وشجعه على الحفاظ على حالة الانقباض لفترة من الوقت.
         3. عندما تنخفض إشارة تخطيط كهربية العضل للمريض ، ادفع المريض إلى إرخاء عضلات قاع الحوض تماما.
         4. اطلب من المشغل ضبط معايير العلاج وطرق التدريب في الوقت المناسب وفقا لملاحظات المريض ، مثل زيادة أو تقليل وقت الانكماش ووقت الاسترخاء.
      6. قم بإنهاء العلاج.
         1. بعد العلاج ، قم بإيقاف تشغيل جهاز العلاج وافصل سلك القطب.
         2. نظف جلد المريض وسجل حالة العلاج ، مثل وقت العلاج ومعايير العلاج وملاحظات المريض.
   3. خطة العلاج
      1. لاتباع هذا البروتوكول ، قم بإجراء تدريب عضلات قاع الحوض بمساعدة الارتجاع البيولوجي 3 مرات في الأسبوع ، 30 دقيقة في كل مرة ، لمدة 8 أسابيع.
   4. الاحتياطات أثناء العلاج
      ملاحظة: يجب على الأطباء إيلاء اهتمام وثيق لتغيرات حالة المريض واستجابة العلاج وتعديل خطة العلاج في الوقت المناسب.
      1. أثناء عملية العلاج ، قم بتقوية جميع الاتصالات مع المرضى ، وفهم احتياجات المرضى ومشاعرهم في الوقت المناسب. تقديم الدعم النفسي والتشجيع لتحسين امتثال المرضى للعلاج.
      2. قبل العلاج ، أخبر المرضى بالآثار الجانبية المحتملة ، مثل احمرار الجلد ووجع العضلات ، وإرشادهم حول كيفية التعامل معها.
      3. أثناء عملية المعالجة ، أبتعد الأجسام المعدنية عن جهاز المعالجة لتجنب التداخل الكهرومغناطيسي.

4. تقييمات النتائج

ملاحظة: يجب إكمال التقييمات من قبل معالجي إعادة التأهيل^{في الأيام 2 و 7} و 14 بعد الجراحة.

1. الحصائل الأولية
   1. قبل العلاج وبعده ، قم بإجراء فحص ديناميكا البول (سعة المثانة) على مجموعتي المرضى ، وسجل السعة القصوى لقياس المثانة (MCC). هذه نتيجة رئيسية لأنها تعكس بشكل مباشر التحسن في وظيفة المثانة.
   2. تسجيل عدد مرات سلس البول اليومية في الأسبوع الذي يسبق وبعد علاج مجموعتي المرضى، ويحسب حدوث سلس البول.
   3. إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية على كلتا المجموعتين لتحديد كمية الحجم المتبقي من البول في المثانة قبل العلاج وبعده.
2. الحصائل الثانوية
   1. تحديد درجات جودة الحياة باستخدام ICIQ-SF-طريقة بسيطة وصالحة وموثوقة لتقييم نوعية حياة المرضى الذين يعانون من سلس البول. تم تطوير المقياس من قبل اللجنة الاستشارية الدولية لسلس البول (ICI) ويحتوي على ثلاثة أسئلة حول أعراض سلس البول وسؤال واحد عن جودة الحياة بدرجة إجمالية تتراوح من 0 إلى 21 ، مع درجات أكبر تمثل تأثيرا أكبر لسلس البول على نوعية الحياة¹⁷.
   2. تقييم مهارات الإدارة الذاتية قبل العلاج وبعده باستخدام مقياس تنشيط المريض (PAM) ، وهي أداة تقيم معرفة المريض ومهاراته وثقته في المشاركة في إدارة صحته. تم تطوير المقياس بواسطة Hibbard et ^al.18 ويحتوي على 13 عنصرا تغطي معرفة المرضى بصحتهم واستعدادهم وعملهم للمشاركة في العلاج ، وفهم التواصل بين الطبيب والمريض ، بدرجة إجمالية تتراوح من 0 إلى 52 نقطة.

النتائج

في هذه الدراسة ، تم تسجيل 56 مريضا ، مع 28 حالة في كل مجموعة. تضمنت المجموعة الضابطة (التي تلقت رعاية إعادة تأهيل المثانة القياسية) 15 ذكرا و 13 أنثى ، بمتوسط عمر 56.32 ± 13.52 سنة ومدة المرض 42.62 ± 18.54 شهرا. كان لدى مجموعة العلاج (التي تلقت مزيجا من العلاج بإدارة بناء الثقة ومحفز الارتجاع البيولوجي) 28 حالة ، بما في ذلك 16 ذكرا و 12 أنثى ، بمتوسط عمر 57.36 ± 12.52 سنة ومدة المرض 45.65 ± 17.74 شهرا (الشكل 1). لم تلاحظ فروق يعتد بها بين الفئتين من حيث الجنس والعمر ومدة المرض (P > 0.05).

مقارنة سعة المثانة بين المجموعتين قبل العلاج وبعده

تظهر النتائج التغيرات في سعة المثانة للمرضى في المجموعة الضابطة ومجموعة العلاج قبل العلاج وبعده (الجدول 1). في المجموعة الضابطة ، تحسنت سعة المثانة من 215.74 ± 42.28 مل قبل العلاج إلى 296.31 ± 32.85 مل بعد العلاج ، مما يدل على زيادة معنوية (t = 3.958 ، P = 0.025). وبالمثل ، أظهرت مجموعة العلاج تحسنا كبيرا ، حيث زادت سعة المثانة من 212.37 ± 45.56 مل إلى 350.98 ± 93.52 مل (t = 4.857 ، P = 0.011). والجدير بالذكر أن مجموعة العلاج حققت زيادة أكبر بكثير في سعة المثانة مقارنة بالمجموعة الضابطة بعد العلاج (t = 4.059 ، P = 0.017). تسلط هذه النتائج الضوء على الفعالية الفائقة للعلاج المركب في تعزيز سعة المثانة.

مقارنة حدوث سلس البول بين الفئتين قبل العلاج وبعده

انخفض حدوث سلس البول بشكل ملحوظ في كل من المجموعات الضابطة والعلاجية بعد العلاج (الجدول 2). في المجموعة الشاهدة ، انخفض الوقوع بشكل ملحوظ من 42.89٪ (12/28) قبل العلاج إلى 21.43٪ (6/28) بعد العلاج (χ² = 6.052 ، P = 0.008). في مجموعة العلاج ، انخفض معدل الإصابة من 46.43٪ (13/28) إلى 7.14٪ (2/28) ، وهو انخفاض كبير (χ² = 8.512 ، ص < 0.001) ، مما يشير إلى فعالية العلاج في الحد من سلس البول. علاوة على ذلك ، أظهرت مجموعة العلاج حدوث أقل بكثير من سلس البول مقارنة بالمجموعة الضابطة بعد العلاج (χ² = 6.585 ، P = 0.003). تؤكد هذه النتائج فعالية العلاج المشترك في الحد من سلس البول ، حيث حققت مجموعة العلاج نتائج فائقة.

مقارنة حجم البول المتبقي بين المجموعتين قبل العلاج وبعده

انخفض حجم البول المتبقي بشكل ملحوظ في كل من مجموعات التحكم والعلاج بعد العلاج (الجدول 3). في المجموعة الضابطة ، انخفض حجم البول المتبقي بشكل ملحوظ من 148.41 ± 11.85 مل قبل العلاج إلى 63.45 ± 4.85 مل بعد العلاج (t = 5.151 ، P = 0.017). أظهرت مجموعة العلاج انخفاضا أكبر ، حيث انخفض حجم البول المتبقي من 149.25 ± 12.25 مل إلى 49.63 ± 6.96 مل (t = 6.861 ، P = 0.002). الأهم من ذلك ، حققت مجموعة العلاج انخفاضا أكبر بكثير في حجم البول المتبقي مقارنة بالمجموعة الضابطة بعد العلاج (t = 4.893 ، P = 0.021). توضح هذه النتائج الفعالية الفائقة للعلاج المركب في تحسين إفراغ المثانة.

مقارنة درجات جودة الحياة بين مجموعتي المرضى قبل العلاج وبعده

انخفضت درجات الاستشارة الدولية حول استبيان سلس البول - النموذج القصير (ICIQ-SF) ، والتي تعكس شدة أعراض سلس البول ، بشكل ملحوظ في كلتا المجموعتين بعد العلاج (الجدول 4). تشير الدرجات الأعلى إلى أعراض أكثر حدة. في المجموعة الضابطة ، انخفضت درجة ICIQ-SF من 14.63 ± 3.18 نقطة قبل العلاج إلى 7.85 ± 2.84 نقطة بعد العلاج (t = 5.585 ، P = 0.016). أظهرت مجموعة العلاج تحسنا أكثر جوهرية ، حيث انخفضت الدرجات من 14.12 ± 3.55 نقطة إلى 5.95 ± 2.26 نقطة (ر = 7.858 ، ص < 0.001). بالإضافة إلى ذلك ، حققت مجموعة العلاج درجات ICIQ-SF أقل بكثير مقارنة بالمجموعة الضابطة بعد العلاج (t = 3.858 ، P = 0.033). تظهر النتائج الواردة في الجدول 4 أن برنامج إدارة المثانة الشامل جنبا إلى جنب مع العلاج المحفز بالارتجاع البيولوجي يمكن أن يحسن بشكل فعال أعراض سلس البول لدى المرضى ، حيث تحقق مجموعة العلاج نتائج أفضل بكثير من المجموعة الضابطة.

نتائج التحليل بعد التحكم في المتغيرات المربكة

لمزيد من التحقق من تأثير العلاج ، استخدمنا تحليل الانحدار الخطي المتعدد ، للتحكم في عوامل مثل الحركة واستخدام الأدوية والأمراض المصاحبة وتاريخ جراحة المسالك البولية. أظهرت النتائج أنه حتى بعد التحكم في هذه المتغيرات المربكة ، كانت مجموعة العلاج لا تزال أفضل بشكل ملحوظ من المجموعة الضابطة من حيث سعة المثانة ، وحدوث سلس البول ، وحجم البول المتبقي ، ودرجات درجة جودة الحياة (P < 0.05) (الجدول 5).

الشكل 1: رسم تخطيطي للبروتوكول. يعطي الرسم البياني التخطيطي حجم العينة والتجميع ووقت التقييم ومؤشرات النتائج لموضوعات البحث. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

تجميع	المعالجة المسبقة	ما بعد العلاج	قيمة T	قيمة P
المجموعة الضابطة (العدد = 28)	215.74±42.28	296.31±32.85	3.958	0.025
مجموعة العلاج (العدد = 28)	212.37±45.56	350.98±93.52	4.857	0.011
قيمة T	0.685	4.059
قيمة P	0.325	0.017

الجدول 1: مقارنة سعة المثانة بين مجموعتي المرضى قبل العلاج وبعده (× ± ثانية ، مل).

تجميع	المعالجة المسبقة	ما بعد العلاج	قيمة χ2	قيمة P
المجموعة الضابطة (العدد = 28)	12 (42.89)	6 (21.43)	6.052	0.008
مجموعة العلاج (العدد = 28)	13 (46.43)	2 (7.14)	8.512	<0.001
قيمة χ2	0.841	6.585
قيمة P	0.152	0.003

الجدول 2: مقارنة معدل حدوث سلس البول بين مجموعتي المرضى قبل العلاج وبعده (ن، ٪).

تجميع	المعالجة المسبقة	ما بعد العلاج	قيمة T	قيمة P
المجموعة الضابطة (العدد = 28)	148.41 ± 11.85	63.45 ± 4.85	5.151	0.017
مجموعة العلاج (العدد = 28)	149.25 ± 12.25	49.63 ± 6.96	6.861	0.002
قيمة T	0.761	4.893
قيمة P	0.207	0.021

الجدول 3: مقارنة حجم البول المتبقي قبل العلاج وبعده بين مجموعتي المرضى (× ± ثانية ، مل).

تجميع	المعالجة المسبقة	ما بعد العلاج	قيمة T	قيمة P
المجموعة الضابطة (العدد = 28)	14.63 ± 3.18	7.85 ± 2.84	5.585	0.016
مجموعة العلاج (العدد = 28)	14.12 ± 3.55	5.95 ± 2.26	7.858	<0.001
قيمة T	0.295	3.858
قيمة P	0.752	0.033

الجدول 4: مقارنة ICIQ-SF بين مجموعتي المرضى قبل العلاج وبعده (× ± ثانية, نقاط).

حدوث سلس البول	-0.514	0.123	-4.601	<0.001
حجم البول المتبقي	-0.153	0.187	-4.218	<0.001
درجة جودة الحياة	-0.571	0.102	-4.471	<0.001
درجة القدرة على الإدارة الذاتية	0.637	0.154	4.403	<0.001

الجدول 5: نتائج تحليل الانحدار بعد التحكم في المتغيرات المربكة.

الجدول التكميلي S1: البيانات الأولية لمجموعات التحكم والعلاج. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الجدول.

Discussion

المثانة العصبية (NB) والعلاج الشامل: يوفر برنامج CBM جنبا إلى جنب مع محفز الارتجاع البيولوجي آلية علاجية متعددة الأوجه في إعادة تأهيل NB.

مناهج متعددة لإدارة المثانة

يعزز برنامج CBM وظيفة المثانة باستخدام الأدوية وتدريب المثانة والقسطرة المتقطعة. تساعد الأدوية مثل الأدوية المضادة للكولين وحاصرات ألفا في تخفيف أعراض فرط نشاط المثانة¹⁹. يحسن تدريب المثانة التحكم والقدرة من خلال الإفراغ والتوسيع المجدول²⁰ ، بينما تقلل القسطرة المتقطعة من حجم البول المتبقي وتمنع الالتهابات لدى المرضى الذين يعانون من احتباس كبير في البول²¹.

آلية تحفيز الارتجاع البيولوجي

تلعب محفزات الارتجاع البيولوجي دورا مهما كأداة علاجية مساعدة في تحسين وظيفة NB. الارتجاع البيولوجي هو طريقة لمساعدة المرضى على تنظيم الوظائف الفسيولوجية من خلال مراقبة إشارات الجسم وتغذيتها. تنظم محفزات الارتجاع البيولوجي وظائف المثانة والإحليل بشكل أساسي من خلال التعديل العصبي وتنظيم القوس الانعكاسي ، مما يحسن كفاءة التخزين والإفراغ²². تتضمن هذه العملية مشاركة آليات التوصيل العصبي المتعددة والأقواس الانعكاسية ، والتي يمكن أن تستعيد تدريجيا وتعززها وظيفة العصب التالفة من خلال التحفيز الكهربائي المتكرر.

يساعد تحفيز الارتجاع البيولوجي على تجديد الأعصاب من خلال التحفيز الكهربائي منخفض التردد للمثانة والعضلة العاصرة للإحليل ، مما يعزز استثارة الخلايا العصبية والوصلات المشبكية²³. يحسن حساسية الانعكاس ، وإدراك المثانة ، وعتبة الانعكاس الإفراغي. بالإضافة إلى ذلك ، من خلال تعديل الجهاز العصبي اللاإرادي ، فإنه يعزز قوة العضلات الملساء ويحسن وظائف المثانة²⁴.

التأثير على نوعية الحياة

يعمل برنامج CBM جنبا إلى جنب مع محفز الارتجاع البيولوجي على تحسين نوعية حياة المرضى. ملحوظة ، غالبا ما تكون مصحوبة بسلس البول والبول المتبقي ، تؤثر بشدة على الحياة اليومية والرفاهية النفسية. يمكن أن يقلل العلاج المتكامل من هذه الأعراض مع تعزيز القدرة على الإدارة^{الذاتية 25}. تعمل الأدوية وتدريب المثانة والارتجاع البيولوجي على تحسين وظيفة المثانة والعضلة العاصرة ، مما يساعد المرضى على التحكم في وتيرة التبول وتقليل سلس البول. تعد خطط العلاج الفردية ضرورية ، حيث تختلف ظروف المريض واحتياجاته.

زيادة سعة المثانة

غالبا ما يعاني المرضى الذين يعانون من NB من انخفاض سعة المثانة وسلس البول وزيادة البول المتبقي ، مما يؤثر بشكل كبير على نوعية حياتهم. تشير سعة المثانة إلى الحد الأقصى للحجم الذي يمكن أن تحمله المثانة ، والذي غالبا ما يتم تقليله في مرضى NB²⁶. وجدت هذه الدراسة أن برنامج CBM جنبا إلى جنب مع محفز الارتجاع البيولوجي زاد بشكل كبير من سعة المثانة في كلتا المجموعتين ، مع تحسن أكبر في مجموعة العلاج. يتضمن برنامج CBM تدابير مثل إدارة المياه والتبول المنتظم وتدريب المثانة ، والتي يمكن أن تساعد المرضى على زيادة سعة المثانة تدريجيا. تراقب محفزات الارتجاع البيولوجي ضغط المثانة في الوقت الفعلي وتقدم ملاحظات لتوجيه التبول المناسب ، مما يمنع الإفراط في الامتلاء أو الانقباض الزائد. أظهرت هذه الدراسة أن المرضى الذين عولجوا ببرنامج CBM جنبا إلى جنب مع محفز الارتجاع البيولوجي لديهم زيادة كبيرة في سعة المثانة ، وأظهرت البيانات التي تقارن سعة المثانة قبل العلاج وبعده زيادة متوسطة بنسبة 20-30٪ في سعة المثانة.

انخفاض حدوث سلس البول

سلس البول هو أحد الأعراض الشائعة لدى مرضى الكيسة الأريمية العصبية ويسبب ضائقة كبيرة. أشارت النتائج أيضا إلى أن انتشار سلس البول في مجموعة العلاج كان أقل بكثير من انتشار المجموعة الضابطة. يقلل برنامج CBM ، بما في ذلك طرق تدريب المثانة مثل الإفراغ الموقوت ، والإفراغ المتأخر ، والإفراغ المزدوج ، بشكل فعال من سلس البول. تقلل تمارين عضلات قاع الحوض من سلس البول عن طريق تقوية عضلات قاع الحوض وتحسين مقاومة مجرى البول. يستخدم محفز الارتجاع البيولوجي المراقبة والتغذية الراجعة في الوقت الفعلي لمساعدة المرضى على التحكم في التبول ، وتقوية وظيفة العضلة العاصرة للإحليل ، وتحسين كفاءة التدريب والمشاركة ، مما يقلل من سلس البول. أظهرت الأبحاث أن سلس البول انخفض بشكل ملحوظ بعد العلاج ، مع انخفاض يزيد عن 40٪ مقارنة بمستويات ما قبل العلاج.

تقليل حجم البول المتبقي

البول المتبقي هو كمية البول المتبقية في المثانة بعد التبول ، ويزيد البول المتبقي المفرط من خطر الإصابة بالعدوى وقد يسبب تلف المثانة والكلى²⁷. انخفض حجم البول المتبقي بشكل ملحوظ في كلتا المجموعتين بعد العلاج ، مع انخفاض أكبر في مجموعة العلاج. تشير هذه النتيجة إلى أن CBM جنبا إلى جنب مع محفز الارتجاع البيولوجي يمكن أن يحسن بشكل كبير وظيفة إفراغ المثانة ويقلل من حجم البول المتبقي لدى المرضى الذين يعانون من NB. يعد البول المتبقي مشكلة شائعة لدى مرضى NB ويمكن أن يؤدي إلى مضاعفات مثل عدوى المسالك البولية والقصور الكلوي²⁸. يعزز تدريب عضلات المثانة وقاع الحوض في برنامج CBM تقلص العضلات ويعزز إفراغ المثانة. تساعد محفزات الارتجاع البيولوجي المرضى على التحكم في عضلات قاع الحوض وتحسين كفاءة إفراغ المثانة. بالإضافة إلى ذلك ، يتضمن برنامج تدابير بناء الثقة تدابير مثل المراجعة المنتظمة وتعديل خطة العلاج. تسمح المراجعات المنتظمة للأطباء بمراقبة فعالية العلاج وتعديل خطط العلاج حسب الحاجة. أظهرت هذه الدراسة أن المرضى الذين عولجوا ببرنامج CBM ومحفز الارتجاع البيولوجي شهدوا انخفاضا كبيرا في البول المتبقي ، بمتوسط انخفاض يزيد عن 50٪ بعد العلاج. ومع ذلك ، قد يستغرق تقليل حجم البول المتبقي بعض الوقت ، ويحتاج المرضى إلى التحلي بالصبر مع العلاج. وفي الوقت نفسه ، في سياق العلاج ، يحتاج المرضى أيضا إلى الانتباه إلى النظافة الشخصية لتجنب عدوى المسالك البولية.

انخفاض في درجة جودة الحياة (ICIQ-SF)

انخفضت درجات ICIQ-SF بشكل ملحوظ في كل من مجموعات العلاج والمجموعة الضابطة بعد العلاج ، حيث أظهرت مجموعة العلاج تحسنا أكبر. يشير هذا إلى أن العلاج يخفف بشكل فعال من أعراض سلس البول ويحسن نوعية الحياة. يعكس الانخفاض في درجات ICIQ-SF تخفيف أعراض سلس البول وتحسن نوعية حياة المريض المتصورة. من خلال زيادة سعة المثانة ، وتقليل سلس البول ، وتقليل حجم البول المتبقي ، يقلل هذا النهج أيضا من الإجهاد النفسي ويعزز القدرة على الإدارة الذاتية. زيادة سعة المثانة ، وتقليل حدوث سلس البول ، وانخفاض حجم البول المتبقي معا تساهم في تحسين نوعية الحياة للمرضى²⁹.

يدمج العلاج الشامل تدريب المثانة وتمارين قاع الحوض وإدارة المياه وتعديلات نمط الحياة مع تقنية الارتجاع البيولوجي. تمكين المرضى من التحكم بشكل أفضل في وظيفة المثانة وتحقيق نتائج دائمة. ومع ذلك ، فإن حجم العينة الصغير للدراسة (28 مريضا لكل مجموعة) يحد من قابلية تعميم النتائج. هناك ما يبرر إجراء أبحاث مستقبلية مع عينات أكبر لتعزيز متانة النتائج وقابليتها للتطبيق على نطاق أوسع.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Biofeedback Stimulator	Suji Injection Standard 20030029	Biofeedback stimulator treatment mechanism: The use of time-varying magnetic fields to generate induced currents in tissues, so as to depolarize cells to produce action potentials, which can induce muscle contraction, promote the recovery of nerve function, and produce a series of physiological and biochemical reactions, so as to improve physiological function. Improvement of pelvic floor muscle function by a biofeedback stimulator. By repeatedly activating the terminal motor nerve fibers and the motor endplate, the pelvic floor muscles contract, and at the same time promote the pelvic floor blood circulation and increase the number of fiber recruitment. More effective stimulation of the deep pelvic floor muscles, thereby improving the pelvic floor muscles. The biofeedback stimulator can be applied to postpartum pelvic floor rehabilitation, pelvic organ prolapse, stress urinary incontinence, defecation dysfunction, mixed urinary incontinence, sexual dysfunction, chronic pelvic pain, etc.
Statistical Package For the Sciences(SPSS)26.0	IBM Corporation	Used for statistical analysis?including t-tests?multiivariate regression?and anallysis of covariance