תוכנית מקיפה לניהול שלפוחית השתן בשילוב עם ממריץ ביופידבק בשיקום נוירוגני של שלפוחית השתן

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול להערכת ההיתכנות והיעילות של תוכנית מקיפה לניהול שלפוחית השתן בשילוב עם טיפול ממריץ ביופידבק לשיקום נוירוגני של שלפוחית השתן. פרוטוקול זה כולל יישום שלב אחר שלב, הערכות תוצאות ומדגיש את יישומו בשיפור קיבולת שלפוחית השתן, הפחתת נפח השתן השיורי והקלה על תסמיני בריחת שתן.

Abstract

שלפוחית נוירוגנית (NB) מתייחסת לתפקוד לקוי של דרכי השתן הנגרם כתוצאה מפגיעה במערכת העצבים המרכזית או בעצבים ההיקפיים השולטים במתן שתן. השילוב של ניהול מקיף של שלפוחית השתן (CBM) וממריץ ביופידבק הוא אחד מטיפולי השיקום לשיפור איכות החיים ולהגברת איכות השתן לחולים עם שלפוחית נוירוגנית. שניהם שואפים לשפר את יכולת שלפוחית השתן של המטופל, להפחית את נפח השתן הנותר ולהפחית את השכיחות של בריחת שתן. עם זאת, אין הסכמה לגבי ההשפעה הטיפולית של ניהול מקיף של שלפוחית השתן בשילוב עם ממריצי ביופידבק לחולים עם שלפוחית נוירוגנית.

מחקר זה נועד לחקור את הבטיחות והיעילות של ניהול מקיף של שלפוחית השתן בשילוב עם ממריץ ביופידבק לטיפול שיקומי בחולים עם שלפוחית נוירוגנית. במחקר זה, קבוצת הניסוי עברה יישום שלב אחר שלב של ניהול מקיף של שלפוחית השתן בשילוב עם טיפול ממריץ ביופידבק. הטיפול הוערך על סמך שינויים בקיבולת שלפוחית השתן, שכיחות בריחת שתן, נפח שתן שיורי והתשובות בשאלון הייעוץ הבינלאומי בנושא בריחת שתן - טופס מקוצר (ICIQ-SF).

התוצאות הראו שיפורים משמעותיים בכל הפרמטרים עבור שתי הקבוצות, כאשר קבוצת הטיפול השיגה תוצאות טובות יותר. קיבולת שלפוחית השתן עלתה (212.37 ±-45.56 מ"ל ל-350.98 ±-93.52 מ"ל), שכיחות בריחת שתן ירדה (46.43% ל-7.14%), נפח השתן השיורי ירד (149.25 ±-12.25 מ"ל ל-49.63 ±-6.96 מ"ל), וציוני ICIQ-SF השתפרו (14.12 ±-3.55 עד 5.95 ±-2.26). ממצאים אלה מדגישים את יעילות הטיפול המשולב בשיפור תפקוד שלפוחית השתן והפחתת בריחת שתן.

Introduction

שלפוחית נוירוגנית (NB), כהפרעה אורולוגית מורכבת, מושרשת בפגיעה בתפקוד שלפוחית השתן על ידי פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית או ההיקפית¹. הסכנה של שלפוחית השתן הנוירוגנית חורגת הרבה מעבר לרמה הפיזית; זה יותר כמו סערה שקטה ששוחקת קשות את הבריאות הנפשית וחיי החברה של המטופלים, ובסופו של דבר מובילה לירידה דרסטית באיכות החיים². אין להתעלם מכך שההזדקנות הגלובלית של הציבור והעלייה המתמדת בתחלואה של שבץ מוחי ומחלות אחרות של מערכת העצבים תרמו לעלייה השנתית בשכיחות NB, שהתפתחה בהדרגה לבעיה של בריאות הציבור שאין לזלזל בה.

מנקודת מבט פתופיזיולוגית, המנגנון של ה-NB הוא מורכב ומורכב, וכולל חריגות בקשת רפלקס המיקטוריציה ובמסלולי נוירומודולציה, כולל איתות עצבי, תיאום התכווצות שרירים ותחושת לחץ בשלפוחית השתן. קשת רפלקס המיקטוריציה, הכוללת קולטנים חושיים, סיבי עצב ושרירי אפקטור, מבטיחה התכווצות והתרוקנות שלפוחית השתן. הפרעה בקשת רפלקס זו, כגון מפגיעה בחוט השדרה או נוירופתיה סוכרתית, עלולה להוביל לאצירת שתן או בריחת שתן. נגעים במערכת העצבים ההיקפית, כגון פגיעה בחוט השדרה ונוירופתיה סוכרתית, עלולים לפגוע בסיבי העצב המעצבבים את שלפוחית השתן, מה שמוביל לחוסר תחושת שלפוחית השתן והתכווצות חלשה של שרירי השתן הכפויים, ובסופו של דבר לגרום לקושי במתן שתן או בריחת שתן⁴.

נוירומודולציה כוללת ויסות של מערכת העצבים המרכזית של אותות חושיים ומוטוריים. נגעים במערכת העצבים המרכזית, כגון שבץ מוחי, גידול במוח וטרשת נפוצה, עלולים להוביל לתפקוד לקוי בוויסות רפלקס המיטוריציה על ידי מרכזי העצבים, ולעורר בעיות כגון פעילות יתר של שלפוחית השתן או חולשת דטרוזור⁵. לעומת זאת, ההשפעות של NB על חולים הן רב-ממדיות ומרחיקות לכת. מבחינה פיזיולוגית, הסיכון לסיבוכים כמו דלקות חוזרות בדרכי השתן, הידרונפרוזיס ואפילו פגיעה בתפקוד הכליות עולה משמעותית, ומאיים באופן חמור על בריאותם הגופנית של החולים. מבחינה פסיכולוגית, סבל מרגשות שליליים כמו מבוכה, חרדה ודיכאון שמביאה המחלה לאורך זמן יכול להוביל בקלות לבידוד עצמי, בידוד חברתי ואפילו בעיות פסיכולוגיות כמו הערכה עצמית נמוכה וייאוש ^6,7. במישור החברתי, פעילויות המטופלים כגון לימודים, עבודה וסוציאליזציה יוגבלו בדרגות שונות, ואיכות חייהם והשתתפותם החברתית יפחתו באופן דרמטי, מה שיביא נטל כבד על הפרט, המשפחה^{והחברה.}

נכון לעכשיו, שיטות הטיפול ב-NB כוללות בעיקר תרופות, ניתוחים ושיקום. הטיפול התרופתי מבוסס על חומרים כגון תרופות אנטיכולינרגיות וחוסמי α, שמטרתם להקל על תדירות המטופלים ודחיפותם של הרטבה^{ותסמינים} אחרים. עם זאת, תרופות מלוות לעתים קרובות בתופעות לוואי, כולל יובש בפה, שינוי בהפרשה וטשטוש ראייה, ושימוש ממושך עלול להוביל לסבילות לתרופה, ולהפחית את יעילותה הטיפולית¹⁰. טיפול כירורגי, כולל הגדלת שלפוחית השתן והסטת שתן, מתאים לחולים עם תגובה לקויה לתרופות או סיבוכים חמורים¹¹. עם זאת, טיפול כירורגי הוא טראומטי יותר, זמן ההחלמה ארוך יותר, וישנם סיכונים וסיבוכים מסוימים¹².

בשנים האחרונות, השיקום זכה לתשומת לב הולכת וגוברת כמרכיב חשוב בטיפול ב-NB. ביניהם, ניהול מקיף של שלפוחית השתן (CBM) הוא מודל טיפול מקיף הממוקד במטופל שמטרתו לשפר את תפקוד שלפוחית השתן ולשפר את איכות החיים של המטופלים באמצעים שונים כגון התערבויות התנהגותיות, פיזיותרפיה וסיוע תרופתי¹³. ממריצי ביופידבק, כסוג חדש של ציוד לטיפול שיקומי, הראו סיכויי יישום טובים בטיפול ב-NB בשנים האחרונות¹⁴. העיקרון הוא לנטר את הפעילות האלקטרומיוגרפית של רצפת האגן של המטופלים בזמן אמת באמצעות חיישנים ולהזין את האותות בחזרה למטופלים כדי לעזור להם לתפוס ולשלוט בשרירי רצפת האגן שלהם, כדי להשיג את המטרה של שיפור כוח שרירי רצפת האגן ושיפור תפקוד שלפוחית השתן¹⁵.

בהשוואה לאימוני שרירי רצפת האגן המסורתיים, לממריץ הביופידבק יש את היתרונות של היותו אינטואיטיבי יותר, כמותי וניתן לחזרה רבה, מה שיכול לעורר טוב יותר את ההשתתפות הפעילה של המטופלים ולשפר את יעילות האימון¹⁶. נכון לעכשיו, מחקרים הראו כי לתוכניות מקיפות לניהול שלפוחית השתן או ממריצי ביופידבק יש יעילות משמעותית בשיקום NB. עם זאת, המחקר על התוכנית המשולבת לניהול שלפוחית השתן בשילוב עם ממריצי ביופידבק לטיפול ב-NB עדיין חסר ראיות מחקריות קליניות באיכות גבוהה. לכן, יש צורך בניסויים אקראיים מבוקרים נוספים בקנה מידה גדול, רב-מרכזי כדי להגדיר את התוקף והאבטחה של גישה טיפולית זו, לספק בסיס אמין יותר ליישום מעשי בטיפול בסרטן, ולהביא יתרונות נוספים לחולים.

Protocol

פרוטוקול זה אושר על ידי בית החולים נינגבו יינז'ו מס' 2 (מספר פרויקט: 2023 מחקר מדעי 002). כל המטופלים סיפקו הסכמה מדעת בכתב להשתתפות במחקר זה, כולל שימוש ופרסום הנתונים האנונימיים שלהם בהתאם להנחיות האתיות המפורטות בפרוטוקול המאושר. פרטים על מכשירים לגירוי חשמלי של ביופידבק ניתן למצוא בטבלת החומרים.

1. תכנון המחקר

1. ודא שהמחקר הוא חד סמיות: רק חוקרים יהיו מודעים למטלות קבוצתיות.
2. קיבוץ אקראי: ריבוד המטופלים לפי המאפיינים העיקריים שלהם (גיל, מין וחומרת תפקוד לקוי NB). בקשו מהחוקרים להקצות משתתפים באופן אקראי לשתי קבוצות ביחס של 1:1 באמצעות טבלת מספרים אקראית. ודא שקבוצת הביקורת מקבלת טיפול סטנדרטי לשיקום שלפוחית השתן, בעוד שקבוצת הניסוי מקבלת שילוב של CBM וטיפול ממריץ ביופידבק.
3. לבצע ניתוח סטטיסטי.
   1. השתמש בממוצע ± סטיית תקן (x̄ ± s) לניתוח הנתונים, והחל מבחן t של דגימות נפרדות לניתוח של שתי קבוצות נפרדות ומבחן t של דגימות זוגיות לניתוח לפני/אחרי של שתי קבוצות נפרדות. בצע בדיקות חי בריבוע (χ²) כדי לנתח נתונים קטגוריים, כגון שכיחות בריחת שתן.
   2. ציין נתוני ספירה לפי אחוזים (%) והחל בדיקת כיול כדי להשוות בין שתי הקבוצות. קחו בחשבון את P < 0.05 כמובהקת סטטיסטית.
   3. השתמש בניתוח שונות משותפת כדי להתאים להבדלים בקיבולת שלפוחית השתן הבסיסית, שיעור בריחת שתן ונפח השתן השיורי, תוך התחשבות בהשפעות של ניידות, שימוש בתרופות, מחלות נלוות והיסטוריה של ניתוחים אורולוגיים.
   4. השתמש בניתוח רגרסיה רב-משתני כדי להעריך את המשתנים המבלבלים לעיל, כמו גם את ההשפעה של משתנים אלה על שינויים בציונים. קחו בחשבון את P < 0.05 כמשמעותי סטטיסטית.

2. גיוס משתתפים

הערה: מחקר זה אימץ עיצוב מחקר פרוספקטיבי, ובחר 56 חולים עם NB שהגיעו לבית החולים שלנו לטיפול מינואר 2022 עד יוני 2023 כנבדקי המחקר וחילק באופן אקראי את החולים לשתי קבוצות.

1. באמצעות הנוסחה הבאה, בצע ניתוח כוח כדי להבטיח שגודל המדגם מתאים.
   
   כאשר α היא רמת המובהקות, β היא כוח הבדיקה, ו-N הוא מספר החולים הדרושים בכל קבוצה.
   הערה: מספר החולים עם בריחת שתן: 4.15 ±-0.83 בקבוצת הביקורת ו-5.57 ±-0.92 בקבוצת הטיפול; רמת המובהקות α=0.05, עוצמת הבדיקה β=0.80. החישובים שלנו הצביעו על כך שנדרשו לפחות 20 חולים בכל קבוצה. כדי להגביר את החוסן והאמינות של המחקר, נכללו במחקר זה 28 חולים.
2. הגדר את קריטריוני ההכללה הבאים: גיל בין 18 ל-70 שנים; אבחנה של NB מאושרת על ידי תסמינים קליניים, בדיקה גופנית ובדיקה אורודינמית (קלה, בינונית, חמורה), כמו גם סיבות בסיסיות שונות (למשל, פגיעה בחוט השדרה, סוכרת, טרשת נפוצה), עם משך מחלה של ≥3 חודשים; היעדר מחלות מערכתיות קשות אחרות או התוויות נגד לטיפול; היכולת להבין ולשתף פעולה עם השלמת הטיפול ותהליך ההערכה; וחתימה על טופס הסכמה מדעת והשתתפות מרצון במחקר זה.
3. הגדר את קריטריוני ההחרגה הבאים: ניתוח שלפוחית השתן לאחרונה; זיהום פעיל בדרכי השתן או מחלות זיהומיות חמורות אחרות; נוכחות של ליקוי קוגניטיבי חמור או מחלה פסיכיאטרית; התווית נגד או היסטוריה של אלרגיה לממריצי ביופידבק; ותפקוד לקוי של איברים נלווים של הלב, הכבד והכליות.

3. תוכנית טיפול שיקומית

1. הכשרה לשיקום שלפוחית השתן.
   1. אימון שלפוחית השתן
      1. מתן שתן מתוזמן
         1. רשום את מרווח השתן הראשוני של המטופל ופתח תוכנית מתן שתן מתוזמנת המבוססת על מצבו של המטופל, כאשר המרווח הראשוני נקבע ל-2-3 שעות.
         2. הנחו את המטופל לעקוב בקפדנות אחר התוכנית להטיל שתן באופן קבוע ולנסות להשתין גם אם לא מתחשק לו להשתין.
         3. האריכו בהדרגה את מרווח ההשתנה מדי שבוע בהתאם למצבו של המטופל עד שיגיע ל-3-4 שעות, וקבעו הרגל קבוע למתן שתן.
      2. השתנה מאוחרת
         1. כאשר מתחשק למטופל להשתין, עודדו את המטופל לנסות לעכב את מתן השתן, והדריכו את המטופל להשתמש בשיטות כמו הסחת דעת, נשימה עמוקה וכיווץ שרירי רצפת האגן כדי להאריך את משך אצירת השתן.
         2. רשום את הזמן של כל עיכוב במתן שתן, והגדל בהדרגה את זמן החזקת השתן כדי להגדיל את קיבולת שלפוחית השתן.
         3. שימו לב אם הסימפטומים של המטופל של השתנה תכופה ודחיפות מוקלים במהלך אימון ההשתנה המושהה.
      3. ריקון כפול
         1. הנחו את המטופל לנסות להשתין שוב לאחר 1-2 דקות לאחר כל מתן שתן.
         2. התבונן בנפח השתן השני של המטופל ורשום את נפח השתן הכולל של כל ריקון כפול.
         3. רוקן את שלפוחית השתן ככל האפשר בשיטת הריקון הכפול כדי להפחית את נפח השתן הנותר.
         4. אימון שרירי רצפת האגן
            1. הנחו את המטופל לזהות את שרירי רצפת האגן, למשל, נסו להפריע לזרימת השתן בזמן מתן שתן ולחוות את התחושה של התכווצות שרירי רצפת האגן.
            2. הנחו את המטופל לבצע אימוני כיווץ שרירי רצפת האגן והרפיה פעילים, למשל, לכווץ את השרירים סביב פי הטבעת כאילו מעכבים צואה, להחזיק למשך 5-10 שניות ואז להירגע למשך 5-10 שניות.
            3. רשום את הזמן והמספר של אימון שרירי רצפת האגן בכל פעם, 3-4 פעמים ביום, 10-15 מחזורים בכל מפגש.
   2. צנתור נקי לסירוגין
      1. להעריך האם מצבו של המטופל יציב, האם נדרשת כמות גדולה של עירוי, האם המטופל שותה מים באופן קבוע והאם יש דלקת בדרכי השתן.
      2. הגדר את מרווח הצנתור על סמך נפח השתן השיורי של המטופל.
         הערה: בדרך כלל, המרווח הוא ~4-6 שעות. ניתן לבצע אותו לפני הקימה בבוקר, לפני הארוחות ולפני השינה.
      3. יש לרשום את נפח השתן של כל צנתור, להתבונן בשינויים בנפח השתן הנותר של המטופל ולהתאים את מרווח הצנתור בהתאם למצב.
      4. הפסק את הצנתור הנקי לסירוגין כאשר נפח השתן השיורי של המטופל הוא <100 מ"ל.
   3. התאמת תזונה
      1. למד את המטופל לפתח תוכנית שתייה קפדנית ולתעד את צריכת המים היומית.
      2. יש לדרוש מהמטופל לשתות מים כל 2-3 שעות מהבוקר עד השעה 20:00, להימנע משתיית מים לאחר השעה 18:00 ולהימנע משתיית מים לאחר השעה 20:00.
      3. שימו לב אם הסימפטומים של המטופל כמו השתנה תכופה ודחיפות מוקלים במסגרת תוכנית השתייה הקפדנית.
      4. הימנע מנטילת משקאות או מזונות משתנים, כגון תה, סודה ואבטיח.
   4. טיפול תרופתי
      1. בחר תרופות מתאימות לטיפול סימפטומטי בהתאם למצבו של המטופל. השתמש בתרופות אנטיכולינרגיות (למשל, אוקסיבוטינין, טולטרודין) כדי לעכב שלפוחית השתן הפעילה יתר על המידה ולהקל על תסמינים כגון השתנה תכופה ודחיפות. השתמש בחוסמי קולטני α (למשל, טמסולוסין, דוקסזוסין) כדי להרפות את שלפוחית השתן, הצוואר והשריר החלק של הערמונית ולשפר את קשיי מתן השתן.
      2. התבונן בשינויים בתסמינים של המטופל תחת טיפול תרופתי ורשום את השימוש וההשפעה של התרופה.
      3. התאם את מינון התרופה או שנה את התרופה בהתאם להשפעת הטיפול התרופתי.
2. ממריץ ביופידבק
   1. הכנה לפני הטיפול
      1. להעריך את מצבו של המטופל ולקבוע אם המטופל מתאים לטיפול בממריץ ביופידבק.
      2. להסביר למטופל את העיקרון והשימוש בממריץ הביופידבק, כמו גם את התגובות האפשריות במהלך הטיפול, ולקבל את הסכמתו מדעת של המטופל.
      3. הכינו ציוד וחומרים לטיפול כגון מכשירי טיפול ביופידבק, אלקטרודות אלקטרומיוגרפיה של פני השטח וחומרי ניקוי.
   2. שלבים לשימוש בממריץ ביופידבק
      1. מקם את המטופל
         1. תן למטופל לנקוט בתנוחת ישיבה או שכיבה נוחה, לחשוף את העור הפריאנאלי ולוודא שאזור הטיפול נקי ויבש.
         2. הנח את אלקטרודת האלקטרומיוגרפיה על העור סביב פי הטבעת של המטופל, בחר תנוחת הדבקה מתאימה בהתאם לסוג ומפרט האלקטרודה, וודא שהאלקטרודה נמצאת במגע הדוק עם העור.
         3. חבר את חוט האלקטרודה כדי לוודא שהחיבור יציב כדי למנוע נפילה.
      2. חבר את מכשיר הטיפול.
         1. חבר את חוט האלקטרודה למכשיר הטיפול בביופידבק והגדר אותו בהתאם להוראות ההפעלה של מכשיר הטיפול.
         2. בחר מצב טיפול מתאים, כגון מצב משוב אלקטרומיוגרפיה או מצב ביופידבק, והתאם את פרמטרי הטיפול בהתאם למצב הספציפי של המטופל, כגון רגישות, סף וסוג האות.
      3. הערכה ראשונית
         1. לפני תחילת הטיפול, בצע הערכה יסודית של חוזק שרירי רצפת האגן של המטופל ובקרה כדי לסייע בקביעת הפרמטרים הראשוניים.
         2. בהתבסס על ההערכה הראשונית, התאם את הרגישות של האלקטרודות כדי להבטיח שהן יכולות לזהות במדויק את פעילות השרירים. הגדר את רמות הסף כדי לספק משוב כאשר המטופל משיג את הרמה הרצויה של הפעלת השרירים.
         3. קבע אם המטופל מעדיף משוב חזותי או שמיעתי. התאם את סוג האות בהתאם כדי לשפר את המעורבות וההבנה של המטופל את המשוב.
         4. הגדר את משך האימון ומרווחי המנוחה על סמך סיבולת השרירים הנוכחית של המטופל. הגדל בהדרגה את משך הזמן והקטן את מרווחי המנוחה ככל שהמטופל מתקדם.
         5. במהלך מפגשי הטיפול, יש לעקוב באופן רציף אחר התקדמות המטופל ולהתאים את הפרמטרים לפי הצורך כדי להבטיח שהטיפול יישאר יעיל ומותאם לצרכיו המתפתחים של המטופל.
            הערה: על ידי מתן תיאורים מפורטים של מצבי הטיפול והתאמת הפרמטרים, סעיף זה מבטיח שתהליך הטיפול ברור, ספציפי ומדויק, מה שמקל על יישום ותיעוד יעיל של הטיפול בממריץ ביופידבק.
      4. הפעל את מכשיר הטיפול
         1. הפעל את מכשיר הטיפול ופעל בהתאם להנחיות במסך התצוגה של מכשיר הטיפול, כגון בחירת פריטי טיפול וקביעת זמן טיפול.
         2. לאחר אישור שפרמטרי הטיפול מוגדרים כהלכה, הפעל את מכשיר הטיפול והתחל בטיפול.
      5. יישום טיפול
         1. במהלך הטיפול, בקש מהמפעיל להתבונן מקרוב בשינויים באותות האלקטרומיוגרפיים של המטופל ולהדריך את המטופל לכווץ ולהרפות באופן פעיל את שרירי רצפת האגן בהתאם לשינויים באותות.
         2. כאשר האות האלקטרומיוגרפי של המטופל גובר, עודד את המטופל לכווץ את שרירי רצפת האגן ועודד אותו לשמור על מצב ההתכווצות לתקופה מסוימת.
         3. כאשר האות האלקטרומיוגרפי של המטופל פוחת, בקש מהמטופל להרפות לחלוטין את שרירי רצפת האגן.
         4. בקשו מהמפעיל להתאים את פרמטרי הטיפול ושיטות האימון בזמן בהתאם למשוב של המטופל, כגון הגדלה או הקטנה של זמן הכיווץ וזמן ההרפיה.
      6. סיים את הטיפול.
         1. לאחר הטיפול יש לכבות את מכשיר הטיפול ולנתק את חוט האלקטרודה.
         2. נקו את עור המטופל ותעדו את מצב הטיפול, כגון זמן הטיפול, פרמטרי הטיפול ומשוב המטופל.
   3. תוכנית טיפול
      1. כדי לעקוב אחר פרוטוקול זה, בצע אימון שרירי רצפת אגן בסיוע ביופידבק 3 פעמים בשבוע, 30 דקות בכל פעם, במשך 8 שבועות.
   4. אמצעי זהירות במהלך הטיפול
      הערה: על הרופאים לשים לב היטב לשינויים במצבו של המטופל ולתגובה לטיפול ולהתאים את תוכנית הטיפול בזמן.
      1. במהלך התהליך הטיפולי יש לחזק את כל התקשורת עם המטופלים, ולהבין את הצרכים והרגשות של המטופלים בזמן. לספק תמיכה פסיכולוגית ועידוד לשיפור היענות הטיפול של המטופלים.
      2. לפני הטיפול יש ליידע את המטופלים על תופעות לוואי אפשריות, כגון אדמומיות בעור וכאבי שרירים, ולהדריך אותם כיצד להתמודד איתן.
      3. במהלך תהליך הטיפול, הרחק חפצי מתכת ממכשיר הטיפול כדי למנוע הפרעות אלקטרומגנטיות.

4. הערכות תוצאות

הערה: יש להשלים את ההערכות על ידי מטפלים שיקומיים ביום^ה-2, ה-7 וה-14 לאחר הניתוח.

1. תוצאות ראשוניות
   1. לפני ואחרי הטיפול יש לבצע בדיקה אורודינמית (של קיבולת שלפוחית השתן) בשתי קבוצות המטופלים, ולרשום את הקיבולת הציסטומטרית המקסימלית (MCC). זוהי תוצאת מפתח מכיוון שהיא משקפת ישירות את השיפור בתפקוד שלפוחית השתן.
   2. רשום את מספר הזמנים היומיים של בריחת שתן בשבוע שלפני ואחרי הטיפול בשתי קבוצות החולים, וחשב את שכיחות בריחת השתן.
   3. בצע אולטרסאונד בשתי הקבוצות כדי לקבוע את כמות נפח השתן הנותר בשלפוחית השתן לפני ואחרי הטיפול.
2. תוצאות משניות
   1. קבע את ציוני איכות החיים באמצעות ICIQ-SF - שיטה פשוטה, תקפה ואמינה להערכת איכות החיים של חולים עם בריחת שתן. הסולם פותח על ידי הוועדה המייעצת הבינלאומית לבריחת שתן (ICI) ומכיל שלוש שאלות על תסמיני בריחת שתן ושאלה אחת על איכות החיים עם ציון כולל שנע בין 0 ל-21, כאשר ציונים גדולים יותר מייצגים השפעה גדולה יותר של בריחת שתן על איכות החיים¹⁷.
   2. העריכו מיומנויות ניהול עצמי לפני ואחרי הטיפול באמצעות מדד הפעלת המטופל (PAM), כלי המעריך את הידע, הכישורים והביטחון של המטופל בהשתתפות בניהול בריאותו. הסולם פותח על ידי Hibbard et ^al.18 ומכיל 13 פריטים המכסים את הידע של המטופלים על בריאותם, נכונותם ופעולתם להשתתף בטיפול, והבנה של תקשורת רופא-מטופל, עם ציון כולל שנע בין 0 ל-52 נקודות.

תוצאות

במחקר זה נרשמו 56 חולים, עם 28 מקרים בכל קבוצה. קבוצת הביקורת (שקיבלה טיפול סטנדרטי לשיקום שלפוחית השתן) כללה 15 גברים ו-13 נשים, עם גיל ממוצע של 56.32 ±-13.52 שנים ומשך מחלה של 42.62 ±-18.54 חודשים. בקבוצת הטיפול (שקיבלה שילוב של CBM וטיפול ממריץ ביופידבק) היו 28 מקרים, כולל 16 גברים ו-12 נשים, עם גיל ממוצע של 57.36 ±-12.52 שנים ומשך מחלה של 45.65 ±-17.74 חודשים (איור 1). לא נצפו הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות מבחינת מין, גיל ומשך המחלה (P > 0.05).

השוואת קיבולת שלפוחית השתן בין שתי הקבוצות לפני ואחרי הטיפול

התוצאות מראות את השינויים בקיבולת שלפוחית השתן של חולים בקבוצת הביקורת ובקבוצת הטיפול לפני ואחרי הטיפול (טבלה 1). בקבוצת הביקורת, קיבולת שלפוחית השתן השתפרה מ-215.74 ±-42.28 מ"ל לפני הטיפול ל-296.31 ±-32.85 מ"ל לאחר הטיפול, מה שמראה עלייה משמעותית (t = 3.958, P = 0.025). באופן דומה, קבוצת הטיפול הראתה שיפור משמעותי, כאשר קיבולת שלפוחית השתן עלתה מ-212.37 ±-45.56 מ"ל ל-350.98 ±-93.52 מ"ל (t = 4.857, P = 0.011). יש לציין כי קבוצת הטיפול השיגה עלייה משמעותית בקיבולת שלפוחית השתן בהשוואה לקבוצת הביקורת לאחר הטיפול (t = 4.059, P = 0.017). ממצאים אלה מדגישים את היעילות המעולה של הטיפול המשולב בשיפור קיבולת שלפוחית השתן.

השוואת שכיחות בריחת שתן בין שתי הקבוצות לפני ואחרי הטיפול

השכיחות של בריחת שתן ירדה באופן משמעותי הן בקבוצת הביקורת והן בקבוצת הטיפול לאחר הטיפול (טבלה 2). בקבוצת הביקורת, השכיחות ירדה משמעותית מ-42.89% (12/28) לפני הטיפול ל-21.43% (6/28) לאחר הטיפול (χ²= 6.052, P = 0.008). בקבוצת הטיפול ההיארעות ירדה מ-46.43% (13/28) ל-7.14% (2/28), ירידה משמעותית ביותר (χ² = 8.512, P < 0.001), מה שמעיד על יעילות הטיפול בהפחתת בריחת שתן. יתר על כן, קבוצת הטיפול הראתה שכיחות נמוכה משמעותית של בריחת שתן בהשוואה לקבוצת הביקורת לאחר הטיפול (χ² = 6.585, P = 0.003). תוצאות אלו מדגישות את יעילות הטיפול המשולב בהפחתת בריחת שתן, כאשר קבוצת הטיפול משיגה תוצאות מעולות.

השוואה של נפח השתן השיורי בין שתי הקבוצות לפני ואחרי הטיפול

נפח השתן השיורי ירד באופן משמעותי הן בקבוצת הביקורת והן בקבוצת הטיפול לאחר הטיפול (טבלה 3). בקבוצת הביקורת, נפח השתן השיורי ירד משמעותית מ-148.41 ±-11.85 מ"ל לפני הטיפול ל-63.45 ±-4.85 מ"ל לאחר הטיפול (t = 5.151, P = 0.017). קבוצת הטיפול הראתה ירידה גדולה עוד יותר, כאשר נפח השתן השיורי ירד מ-149.25 ±-12.25 מ"ל ל-49.63 ±-6.96 מ"ל (t = 6.861, P = 0.002). חשוב לציין, קבוצת הטיפול השיגה הפחתה משמעותית יותר בנפח השתן השיורי בהשוואה לקבוצת הביקורת לאחר הטיפול (t = 4.893, P = 0.021). ממצאים אלה מדגימים את היעילות המעולה של הטיפול המשולב בשיפור ריקון שלפוחית השתן.

השוואת ציוני איכות חיים בין שתי קבוצות המטופלים לפני ואחרי הטיפול

שאלון הייעוץ הבינלאומי בנושא בריחת שתן - ציוני טופס מקוצר (ICIQ-SF), המשקפים את חומרת תסמיני בריחת השתן, ירדו משמעותית בשתי הקבוצות לאחר הטיפול (טבלה 4). ציונים גבוהים יותר מצביעים על תסמינים חמורים יותר. בקבוצת הביקורת, ציון ICIQ-SF ירד מ-14.63 ±-3.18 נקודות לפני הטיפול ל-7.85 ±-2.84 נקודות לאחר הטיפול (t = 5.585, P = 0.016). קבוצת הטיפול הראתה שיפור משמעותי יותר, עם ציונים שירדו מ-14.12 ±-3.55 נקודות ל-5.95 ±-2.26 נקודות (t = 7.858, P < 0.001). בנוסף, קבוצת הטיפול השיגה ציוני ICIQ-SF נמוכים משמעותית בהשוואה לקבוצת הביקורת לאחר הטיפול (t = 3.858, P = 0.033). התוצאות בטבלה 4 מראות כי התוכנית המקיפה לניהול שלפוחית השתן בשילוב עם טיפול ממריץ ביופידבק יכולה לשפר ביעילות את תסמיני בריחת השתן של המטופלים, כאשר קבוצת הטיפול משיגה תוצאות טובות יותר באופן משמעותי מקבוצת הביקורת.

תוצאות הניתוח לאחר בקרה על משתנים מבלבלים

כדי לאמת עוד יותר את השפעת הטיפול, השתמשנו בניתוח רגרסיה ליניארית מרובה, תוך בקרה על גורמים כמו ניידות, שימוש בתרופות, מחלות נלוות והיסטוריה של ניתוחים אורולוגיים. התוצאות הראו כי גם לאחר בקרה על משתנים מבלבלים אלה, קבוצת הטיפול עדיין הייתה טובה משמעותית מקבוצת הביקורת מבחינת קיבולת שלפוחית השתן, שכיחות בריחת שתן, נפח שתן שיורי וציוני איכות חיים (P < 0.05) (טבלה 5).

איור 1: תרשים סכמטי של הפרוטוקול. התרשים הסכמטי נותן את גודל המדגם, הקיבוץ, זמן ההערכה ומדדי התוצאה של נבדקי המחקר. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

קיבוץ	טיפול מקדים	לאחר הטיפול	ערך t	ערך P
קבוצת ביקורת (n=28)	215.74±42.28	296.31±32.85	3.958	0.025
קבוצת טיפול (n=28)	212.37±45.56	350.98±93.52	4.857	0.011
ערך t	0.685	4.059
ערך P	0.325	0.017

טבלה 1: השוואה בין קיבולת שלפוחית השתן בין שתי קבוצות החולים לפני ואחרי הטיפול (x ± s, mL).

קיבוץ	טיפול מקדים	לאחר הטיפול	ערך χ2	ערך P
קבוצת ביקורת (n=28)	12 (42.89)	6 (21.43)	6.052	0.008
קבוצת טיפול (n=28)	13 (46.43)	2 (7.14)	8.512	<0.001
ערך χ2	0.841	6.585
ערך P	0.152	0.003

טבלה 2: השוואה בין שיעור ההיארעות של בריחת שתן בין שתי קבוצות החולים לפני ואחרי הטיפול (n, %).

קיבוץ	טיפול מקדים	לאחר הטיפול	ערך t	ערך P
קבוצת ביקורת (n=28)	148.41 ± 11.85	63.45 ± 4.85	5.151	0.017
קבוצת טיפול (n=28)	149.25 ± 12.25	49.63 ± 6.96	6.861	0.002
ערך t	0.761	4.893
ערך P	0.207	0.021

טבלה 3: השוואה של נפח השתן השיורי לפני ואחרי הטיפול בין שתי קבוצות המטופלים (x ± s, mL).

קיבוץ	טיפול מקדים	לאחר הטיפול	ערך t	ערך P
קבוצת ביקורת (n=28)	14.63 ± 3.18	7.85 ± 2.84	5.585	0.016
קבוצת טיפול (n=28)	14.12 ± 3.55	5.95 ± 2.26	7.858	<0.001
ערך t	0.295	3.858
ערך P	0.752	0.033

טבלה 4: השוואה של ICIQ-SF בין שתי קבוצות המטופלים לפני ואחרי הטיפול (x ± s, נקודות).

שכיחות בריחת שתן	-0.514	0.123	-4.601	<0.001
נפח שתן שיורי	-0.153	0.187	-4.218	<0.001
ציון איכות חיים	-0.571	0.102	-4.471	<0.001
ציון יכולת ניהול עצמי	0.637	0.154	4.403	<0.001

טבלה 5: תוצאות ניתוח רגרסיה לאחר שליטה במשתנים מבלבלים.

טבלה משלימה S1: נתונים גולמיים של קבוצות ביקורת וטיפול. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

Discussion

שלפוחית נוירוגנית (NB) וטיפול מקיף: תוכנית CBM בשילוב עם ממריץ ביופידבק מציעה מנגנון טיפולי רב פנים בשיקום NB.

גישות מרובות לניהול שלפוחית השתן

תוכנית CBM משפרת את תפקוד שלפוחית השתן באמצעות תרופות, אימון שלפוחית השתן וצנתור לסירוגין. תרופות כגון תרופות אנטיכולינרגיות וחוסמי אלפא עוזרות להקל על תסמיני פעילות יתר של שלפוחית השתן¹⁹. אימון שלפוחית השתן משפר את השליטה והיכולת באמצעות התרוקנות והרחבה מתוכננת²⁰, בעוד שצנתור לסירוגין מפחית את נפח השתן השיורי ומונע זיהומים בחולים עם אצירת שתן משמעותית²¹.

מנגנון גירוי ביופידבק

ממריצי ביופידבק ממלאים תפקיד חשוב ככלי טיפולי משלים בשיפור תפקוד NB. ביופידבק היא שיטה המסייעת למטופלים לווסת תפקודים פיזיולוגיים על ידי ניטור והזנה חוזרת של אותות הגוף. ממריצי ביופידבק מווסתים את תפקודי שלפוחית השתן והשופכה בעיקר באמצעות נוירומודולציה וויסות קשת רפלקס, ומשפרים את יעילות האחסון והריקון שלהם²². תהליך זה כולל השתתפות של מנגנוני הולכה עצביים מרובים וקשתות רפלקס, שיכולים לשחזר ולשפר בהדרגה את תפקוד העצבים הפגוע באמצעות גירוי חשמלי חוזר.

גירוי ביופידבק מסייע להתחדשות העצבים באמצעות גירוי חשמלי בתדר נמוך של שלפוחית השתן וסוגר השופכה, ומשפר את הריגוש העצבי ואת הקשרים הסינפטיים²³. זה משפר את רגישות הרפלקס, תפיסת שלפוחית השתן וסף רפלקס ההתרוקנות. בנוסף, על ידי ויסות מערכת העצבים האוטונומית, הוא משפר את טונוס השרירים החלקים ומייעל את תפקודי שלפוחית השתן²⁴.

השפעה על איכות החיים

תוכנית CBM בשילוב עם ממריץ ביופידבק משפרת את איכות החיים של המטופלים. הערה, המלווה לעתים קרובות בבריחת שתן ושאריות שתן, משפיע קשות על חיי היומיום ועל הרווחה הפסיכולוגית. טיפול משולב יכול להפחית את הסימפטומים הללו תוך שיפור יכולת הניהול העצמי²⁵. תרופות, אימון שלפוחית השתן וביופידבק משפרים את תפקוד שלפוחית השתן והסוגרים, עוזרים למטופלים לשלוט בתדירות מתן השתן ולהפחית בריחת שתן. תוכניות טיפול אישיות הן חיוניות, מכיוון שתנאי המטופל וצרכיו משתנים.

קיבולת שלפוחית השתן מוגברת

חולים עם NB חווים לעתים קרובות ירידה בקיבולת שלפוחית השתן, בריחת שתן ועלייה בשאריות שתן, המשפיעות באופן משמעותי על איכות חייהם. קיבולת שלפוחית השתן מתייחסת לנפח המרבי ששלפוחית השתן יכולה להכיל, אשר לרוב מופחת בחולי NB²⁶. מחקר זה מצא כי תוכנית CBM בשילוב עם ממריץ ביופידבק הגדילה משמעותית את קיבולת שלפוחית השתן בשתי הקבוצות, עם שיפור גדול יותר בקבוצת הטיפול. תוכנית CBM כוללת אמצעים כגון ניהול מים, מתן שתן קבוע ואימון שלפוחית השתן, שיכולים לעזור למטופלים להגדיל בהדרגה את קיבולת שלפוחית השתן שלהם. ממריצי ביופידבק מנטרים את לחץ שלפוחית השתן בזמן אמת ומספקים משוב להנחיית מתן שתן מתאים, ומונעים מילוי יתר או התכווצות יתר. מחקר זה הראה כי חולים שטופלו בתוכנית CBM בשילוב עם ממריץ ביופידבק חוו עלייה משמעותית בקיבולת שלפוחית השתן, ונתונים המשווים את קיבולת שלפוחית השתן לפני ואחרי הטיפול הראו עלייה ממוצעת של 20-30% בקיבולת שלפוחית השתן.

שכיחות מופחתת של בריחת שתן

בריחת שתן היא סימפטום שכיח בחולי בלסטוציסט עצבי וגורמת למצוקה משמעותית. הממצאים הצביעו גם על כך שהשכיחות של בריחת שתן בקבוצת הטיפול הייתה נמוכה משמעותית מזו של קבוצת הביקורת. תוכנית CBM, הכוללת שיטות אימון שלפוחית השתן כמו התרוקנות מתוזמנת, התרוקנות מושהית והתרוקנות כפולה, מפחיתה ביעילות בריחת שתן. תרגילי שרירי רצפת האגן מפחיתים בריחת שתן על ידי חיזוק שרירי רצפת האגן ושיפור התנגדות השופכה. ממריץ הביופידבק משתמש בניטור ומשוב בזמן אמת כדי לעזור למטופלים לשלוט במתן שתן, לחזק את תפקוד סוגר השופכה ולשפר את יעילות האימון וההשתתפות, ולהפחית עוד יותר את בריחת השתן. מחקרים הראו כי בריחת שתן פחתה משמעותית לאחר הטיפול, עם ירידה של למעלה מ-40% בהשוואה לרמות לפני הטיפול.

הפחתת נפח שתן שיורי

שתן שיורי הוא כמות השתן שנותרה בשלפוחית השתן לאחר מתן שתן, ושאריות שתן מוגזמות מגבירות את הסיכון לזיהום ועלולות לגרום לנזק לשלפוחית השתן^{ולכליות.} נפח השתן השיורי ירד משמעותית בשתי הקבוצות לאחר הטיפול, עם ירידה גדולה יותר בקבוצת הטיפול. תוצאה זו מצביעה על כך ש-CBM בשילוב עם ממריץ ביופידבק יכול לשפר משמעותית את תפקוד ריקון שלפוחית השתן ולהפחית את נפח השתן הנותר בחולים עם NB. שתן שיורי הוא בעיה שכיחה בחולי NB ויכול להוביל לסיבוכים כגון דלקות בדרכי השתן ופגיעה כלייתית²⁸. אימון שרירי שלפוחית השתן ורצפת האגן בתוכנית CBM משפר את התכווצות השרירים ומקדם את ריקון שלפוחית השתן. ממריצי ביופידבק עוזרים למטופלים לשלוט בשרירי רצפת האגן ולשפר את יעילות ריקון שלפוחית השתן. בנוסף, תוכנית CBM כוללת אמצעים כגון סקירה והתאמה קבועה של תוכנית הטיפול. ביקורות קבועות מאפשרות לרופאים לעקוב אחר יעילות הטיפול ולהתאים את תוכניות הטיפול לפי הצורך. מחקר זה הראה כי מטופלים שטופלו בתוכנית CBM וממריץ ביופידבק חוו ירידה משמעותית בשאריות שתן, עם ירידה ממוצעת של למעלה מ-50% לאחר הטיפול. עם זאת, הפחתת נפח השתן השיורי עשויה להימשך זמן מה, והמטופלים צריכים להיות סבלניים עם הטיפול. בינתיים, במהלך הטיפול, המטופלים צריכים לשים לב גם להיגיינה אישית כדי למנוע דלקת בדרכי השתן.

ירידה בציון איכות החיים (ICIQ-SF)

ציוני ICIQ-SF ירדו משמעותית הן בקבוצת הטיפול והן בקבוצת הביקורת לאחר הטיפול, כאשר קבוצת הטיפול הראתה שיפור גדול יותר. זה מצביע על כך שהטיפול מקל ביעילות על תסמיני בריחת שתן ומשפר את איכות החיים. הירידה בציוני ICIQ-SF משקפת הקלה בתסמיני בריחת שתן ושיפור באיכות החיים הנתפסת של המטופל. על ידי הגדלת קיבולת שלפוחית השתן, הפחתת בריחת שתן והורדת נפח השתן הנותר, גישה זו גם מפחיתה מתח פסיכולוגי ומשפרת את יכולת הניהול העצמי. קיבולת מוגברת של שלפוחית השתן, שכיחות מופחתת של בריחת שתן והפחתת נפח השתן השיורי תורמים יחד לשיפור איכות החיים של המטופלים²⁹.

הטיפול המקיף משלב אימון שלפוחית השתן, תרגילי רצפת האגן, ניהול מים ושינויים באורח החיים עם טכנולוגיית ביופידבק. מאפשר למטופלים לשלוט טוב יותר בתפקוד שלפוחית השתן ולהשיג תוצאות מתמשכות. עם זאת, גודל המדגם הקטן של המחקר (28 חולים בקבוצה) מגביל את יכולת ההכללה של הממצאים. מחקר עתידי עם דגימות גדולות יותר מוצדק כדי לשפר את החוסן והישימות הרחבה יותר של התוצאות.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Biofeedback Stimulator	Suji Injection Standard 20030029	Biofeedback stimulator treatment mechanism: The use of time-varying magnetic fields to generate induced currents in tissues, so as to depolarize cells to produce action potentials, which can induce muscle contraction, promote the recovery of nerve function, and produce a series of physiological and biochemical reactions, so as to improve physiological function. Improvement of pelvic floor muscle function by a biofeedback stimulator. By repeatedly activating the terminal motor nerve fibers and the motor endplate, the pelvic floor muscles contract, and at the same time promote the pelvic floor blood circulation and increase the number of fiber recruitment. More effective stimulation of the deep pelvic floor muscles, thereby improving the pelvic floor muscles. The biofeedback stimulator can be applied to postpartum pelvic floor rehabilitation, pelvic organ prolapse, stress urinary incontinence, defecation dysfunction, mixed urinary incontinence, sexual dysfunction, chronic pelvic pain, etc.
Statistical Package For the Sciences(SPSS)26.0	IBM Corporation	Used for statistical analysis?including t-tests?multiivariate regression?and anallysis of covariance