Nörojenik Mesane Rehabilitasyonunda Biofeedback Stimülatörü ile Birleştirilmiş Kapsamlı Mesane Yönetim Programı

Özet

Burada, nörojenik mesane rehabilitasyonu için biofeedback stimülatör tedavisi ile birlikte kapsamlı bir mesane yönetim programının fizibilitesini ve etkinliğini değerlendirmek için bir protokol sunuyoruz. Bu protokol, adım adım uygulamayı, sonuç değerlendirmelerini içerir ve mesane kapasitesinin iyileştirilmesinde, artık idrar hacminin azaltılmasında ve üriner inkontinans semptomlarının hafifletilmesinde uygulamasını vurgular.

Özet

Nörojenik Mesane (NB), idrara çıkmayı kontrol eden merkezi sinir sistemi veya periferik sinirlerin hasar görmesi sonucu oluşan idrar yolu fonksiyon bozukluğunu ifade eder. Kapsamlı Mesane Yönetimi (CBM) ve biofeedback stimülatörünün kombinasyonu, nörojenik mesaneli hastalar için yaşam kalitesini iyileştirmek ve idrara çıkma kalitesini artırmak için rehabilitasyon tedavilerinden biridir. Her ikisi de hastanın mesane kapasitesini artırmayı, artık idrar hacmini azaltmayı ve idrar kaçırma insidansını azaltmayı amaçlar. Bununla birlikte, nörojenik mesanesi olan hastalar için biofeedback stimülatörleri ile birlikte kapsamlı mesane yönetiminin terapötik etkisi konusunda bir fikir birliği yoktur.

Bu çalışma, nörojenik mesaneli hastalarda rehabilitasyon tedavisi için biofeedback stimülatörü ile birlikte mesane kapsamlı yönetiminin güvenliğini ve etkinliğini araştırmayı amaçlamaktadır. Bu çalışmada, deney grubuna biofeedback stimülatör tedavisi ile birlikte mesane kapsamlı yönetiminin adım adım uygulanması uygulanmıştır. Tedavi, mesane kapasitesindeki değişiklikler, üriner inkontinans insidansı, rezidüel idrar hacmi ve Uluslararası İnkontinans Konsültasyon Anketi - Kısa Form'a (ICIQ-SF) verilen yanıtlara göre değerlendirildi.

Sonuçlar, her iki grup için de tüm parametrelerde önemli iyileşmeler gösterdi ve tedavi grubu üstün sonuçlar elde etti. Mesane kapasitesi arttı (212.37 ± 45.56 mL'den 350.98'e ± 93.52 mL), üriner inkontinans insidansı azaldı (%46.43'ten %7.14'e), rezidüel idrar hacmi azaldı (149.25 ± 12.25 mL'den 49.63'e ± 6.96 mL) ve ICIQ-SF skorları iyileşti (14.12 ± 3.55'ten 5.95'e ± 2.26). Bu bulgular, kombine tedavinin mesane fonksiyonunu iyileştirmedeki ve inkontinansı azaltmadaki etkinliğini vurgulamaktadır.

Giriş

Nörojenik Mesane (NB), kompleks bir ürolojik bozukluk olarak, merkezi veya periferik sinir sistemi patolojisi¹ tarafından mesane fonksiyonunun bozulmasından kaynaklanır. Nörojenik mesanenin tehlikesi fiziksel seviyenin çok ötesine geçer; Daha çok, hastaların ruh sağlığını ve sosyal yaşamını ciddi şekilde aşındıran ve sonuçta yaşam kalitesinde ciddi bir azalmaya yol açan sessiz bir fırtına gibidir². Halkın küresel yaşlanması ve inme ve diğer sinir sistemi hastalıklarının morbiditesindeki istikrarlı artışın, giderek hafife alınmaması gereken bir halk sağlığı sorununa dönüşen NB prevalansının yıllık artışına katkıda bulunduğu göz ardı edilmemelidir³.

Patofizyolojik bir bakış açısından, NB'nin mekanizması, sinir sinyali, kas kasılma koordinasyonu ve mesane basıncı hissi dahil olmak üzere işeme refleks arkı ve nöromodülasyon yollarındaki anormallikleri içeren karmaşık ve karmaşıktır. Duyusal reseptörleri, sinir liflerini ve efektör kasları içeren işeme refleks arkı, mesanenin kasılmasını ve boşalmasını sağlar. Omurilik yaralanması veya diyabetik nöropati gibi bu refleks yayının bozulması, idrar retansiyonuna veya idrar kaçırmaya neden olabilir. Omurilik yaralanması ve diyabetik nöropati gibi periferik sinir sistemi lezyonları, mesaneyi innerve eden sinir liflerine zarar vererek mesane hissi eksikliğine ve zorlanmış idrar kaslarının zayıf kasılmasına yol açarak sonuçta idrar zorluğuna veya idrar kaçırmaya neden olabilir⁴.

Nöromodülasyon, merkezi sinir sistemini, duyusal ve motor sinyallerin düzenlenmesini içerir. İnme, beyin tümörü ve multipl skleroz gibi merkezi sinir sistemi lezyonları, sinir merkezleri tarafından işeme refleksinin düzenlenmesinde bozukluklara yol açarak mesanenin aşırı aktivitesi veya detrusor güçsüzlüğü gibi sorunları tetikleyebilir⁵. Buna karşılık, NB'nin hastalar üzerindeki etkileri çok boyutlu ve geniş kapsamlıdır. Fizyolojik olarak, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, hidronefroz ve hatta böbrek fonksiyon bozukluğu gibi komplikasyon riski önemli ölçüde artar ve hastaların fiziksel sağlığını ciddi şekilde tehdit eder. Psikolojik olarak, hastalığın getirdiği utanç, kaygı ve depresyon gibi olumsuz duygulara uzun süre dayanmak, kolayca kendini izole etmeye, sosyal izolasyona ve hatta düşük benlik saygısı ve umutsuzluk gibi psikolojik sorunlara yol açabilir ^6,7. Sosyal düzeyde, hastaların eğitim, çalışma ve sosyalleşme gibi aktiviteleri farklı derecelerde kısıtlanacak, yaşam kaliteleri ve sosyal katılımları önemli ölçüde azalacak, bu da bireylere, ailelere ve topluma ağır bir yük getirecektir⁸.

Şu anda, NB için tedavi yöntemleri esas olarak ilaç tedavisi, cerrahi ve rehabilitasyonu içermektedir. Farmakolojik tedavi, antikolinerjik ilaçlar ve α-blokerler gibi ajanlara dayanır ve hastaların enürezis ve diğer semptomların sıklığını ve aciliyetini hafifletmeyi amaçlar⁹. Bununla birlikte, ilaca genellikle ağız kuruluğu, sekresyon değişikliği ve bulanık görme gibi yan etkiler eşlik eder ve uzun süreli kullanım, terapötik etkinliğini azaltarak ilaç toleransına yol açabilir¹⁰. Mesane büyümesi ve üriner diversiyon dahil olmak üzere cerrahi tedavi, kötü ilaç yanıtı veya ciddi komplikasyonları olan hastalar için uygundur¹¹. Bununla birlikte, cerrahi tedavi daha travmatiktir, iyileşme süresi daha uzundur ve bazı riskler ve komplikasyonlar vardır¹².

Son yıllarda, rehabilitasyon NB tedavisinin önemli bir bileşeni olarak giderek artan bir ilgi görmektedir. Bunlar arasında, Kapsamlı Mesane Yönetimi (CBM), davranışsal müdahaleler, fizik tedavi ve ilaç yardımı gibi çeşitli yollarla mesane fonksiyonunu iyileştirmeyi ve hastaların yaşam kalitesini artırmayı amaçlayan hasta merkezli kapsamlı bir tedavi modelidir¹³. Biofeedback stimülatörleri, yeni bir rehabilitasyon tedavi ekipmanı türü olarak, son yıllarda NB tedavisinde iyi uygulama beklentileri göstermiştir¹⁴. Prensip, hastaların pelvik taban elektromiyografik aktivitelerini sensörler aracılığıyla gerçek zamanlı olarak izlemek ve pelvik taban kas gücünü artırma ve mesane fonksiyonunu iyileştirme amacına ulaşmak için pelvik taban kaslarını algılamalarına ve kontrol etmelerine yardımcı olmak için sinyalleri hastalara geri beslemektir¹⁵.

Geleneksel pelvik taban kas eğitimi ile karşılaştırıldığında, biofeedback stimülatörü daha sezgisel, kantitatif ve yüksek oranda tekrarlanabilir olma avantajlarına sahiptir, bu da hastaların aktif katılımını daha iyi teşvik edebilir ve eğitim verimliliğini artırabilir¹⁶. Şu anda, çalışmalar kapsamlı mesane yönetim programlarının veya biofeedback stimülatörlerinin NB rehabilitasyonunda önemli bir etkinliğe sahip olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, NB tedavisi için biofeedback stimülatörleri ile birlikte entegre mesane yönetim programı üzerine yapılan araştırmalar hala yüksek kaliteli klinik araştırma kanıtlarından yoksundur. Bu nedenle, bu terapötik yaklaşımın geçerliliğini ve güvenliğini tanımlamak, kanser bakımında pratik uygulama için daha güvenilir bir temel sağlamak ve hastalara daha fazla fayda sağlamak için daha büyük ölçekli, çok merkezli, randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Protokol

Bu protokol Ningbo Yinzhou No.2 Hastanesi tarafından onaylanmıştır (proje numarası: 2023 Bilimsel Araştırma 002). Tüm hastalar, onaylanmış protokolde belirtilen etik yönergelere göre anonimleştirilmiş verilerinin kullanımı ve yayınlanması da dahil olmak üzere, bu çalışmaya katılım için yazılı bilgilendirilmiş onam verdiler. Biofeedback elektrik stimülasyonu için aletlerin ayrıntıları Malzeme Tablosunda bulunabilir.

1. Çalışma tasarımı

1. Çalışmanın tek kör olduğundan emin olun: grup ödevlerinden yalnızca araştırmacılar haberdar olacaktır.
2. Rastgele gruplama: Hastaları temel özelliklerine (yaş, cinsiyet ve NB disfonksiyonunun şiddeti) göre sınıflandırın. Araştırmacıların rastgele bir sayı tablosu kullanarak katılımcıları 1: 1 oranında rastgele iki gruba atamalarını sağlayın. Kontrol grubunun standart mesane rehabilitasyon bakımı aldığından, deney grubunun ise CBM ve biofeedback stimülatör tedavisinin bir kombinasyonunu aldığından emin olun.
3. İstatistiksel analiz yapın.
   1. Veri analizi için ortalama ± standart sapma (x̄ ± s) kullanın ve iki ayrı grubun analizi için ayrı numunelerin t-testini ve iki ayrı grubun analizi öncesi/sonrası için eşleştirilmiş numunelerin t-testini uygulayın. Üriner inkontinans insidansı gibi kategorik verileri analiz etmek için ki-kare testleri (χ²) yapın.
   2. Sayım verilerini yüzde (%) olarak belirtin ve iki grubu karşılaştırmak için bir kalibrasyon testi uygulayın. P < 0.05'i istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edin.
   3. Hareketlilik, ilaç kullanımı, komorbiditeler ve ürolojik cerrahi öyküsünün etkilerini göz önünde bulundurarak başlangıç mesane kapasitesi, inkontinans oranı ve rezidüel idrar hacmindeki farklılıkları ayarlamak için kovaryans analizini kullanın.
   4. Yukarıdaki kafa karıştırıcı değişkenleri ve bu değişkenlerin puanlardaki değişiklikler üzerindeki etkisini değerlendirmek için çok değişkenli regresyon analizini kullanın. P < 0.05'i istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edin.

2. Katılımcı alımı

NOT: Bu çalışmada prospektif bir araştırma deseni benimsenmiş, Ocak 2022-Haziran 2023 tarihleri arasında hastanemize tedavi için gelen 56 NB hastası çalışma deneği olarak seçilmiş ve hastalar rastgele iki gruba ayrılmıştır.

1. Aşağıdaki formüler'i kullanarak, numune boyutunun yeterli olduğundan emin olmak için bir güç analizi yapın.
   
   α anlamlılık düzeyi olduğunda, β test gücüdür ve N, her grupta ihtiyaç duyulan hasta sayısıdır.
   NOT: Üriner inkontinansı olan hasta sayısı: kontrol grubunda 4.15 ± 0.83 ve tedavi grubunda 5.57 ± 0.92; anlamlılık düzeyi α=0.05, test gücü β=0.80'dir. Hesaplamalarımız her grupta en az 20 hastaya ihtiyaç olduğunu gösterdi. Çalışmanın sağlamlığını ve güvenilirliğini artırmak için bu çalışmaya 28 hasta dahil edildi.
2. Aşağıdaki dahil etme kriterlerini belirleyin: 18 ila 70 yaş arası; klinik semptomlar, fizik muayene ve ürodinamik muayene (hafif, orta, şiddetli) ve ayrıca altta yatan farklı nedenlerle (ör., omurilik yaralanması, diyabet, multipl skleroz), hastalık süresi ≥3 ay; diğer ciddi sistemik hastalıkların veya tedaviye kontrendikasyonların olmaması; tedavinin tamamlanmasını ve değerlendirme sürecini anlama ve işbirliği yapma yeteneği; ve bilgilendirilmiş onam formunun imzalanması ve bu çalışmaya gönüllü katılım.
3. Aşağıdaki dışlama kriterlerini ayarlayın: son mesane ameliyatı; komorbid aktif idrar yolu enfeksiyonu veya diğer ciddi bulaşıcı hastalıklar; ciddi bilişsel bozukluk veya psikiyatrik hastalığın varlığı; biofeedback stimülatörlerine karşı kontrendikasyon veya alerji öyküsü; ve kalp, karaciğer ve böbreklerin komorbid ciddi organ disfonksiyonu.

3. Rehabilitasyon tedavi planı

1. Mesane rehabilitasyon eğitimi.
   1. Mesane eğitimi
      1. Planlı idrara çıkma
         1. Hastanın ilk idrara çıkma aralığını kaydedin ve hastanın durumuna göre planlanmış bir idrara çıkma planı geliştirin, başlangıç aralığı 2-3 saat olarak ayarlanmıştır.
         2. Hastaya düzenli idrara çıkma planına sıkı sıkıya uymasını ve idrar yapmak istemese bile idrara çıkmaya çalışmasını söyleyin.
         3. İdrar yapma aralığını hastanın durumuna göre her hafta 3-4 saate ulaşana kadar kademeli olarak uzatın ve düzenli bir idrara çıkma alışkanlığı oluşturun.
      2. Gecikmiş idrara çıkma
         1. Hasta idrar yapmak istediğinde, hastayı idrara çıkmayı geciktirmeye çalışması için teşvik edin ve idrar tutma süresini uzatmak için hastayı dikkat dağıtma, derin nefes alma ve pelvik taban kas kasılması gibi yöntemleri kullanmaya yönlendirin.
         2. Her gecikmiş idrara çıkma zamanını kaydedin ve mesane kapasitesini artırmak için idrar tutma süresini kademeli olarak artırın.
         3. Gecikmiş idrara çıkma eğitimi sırasında hastanın sık idrara çıkma ve sıkışma semptomlarının hafifleyip hafiflemediğini gözlemleyin.
      3. Çift işeme
         1. Hastaya her idrara çıkmadan 1-2 dakika sonra tekrar idrara çıkmayı denemesini söyleyin.
         2. Hastanın ikinci idrar hacmini gözlemleyin ve her çift işemenin toplam idrar hacmini kaydedin.
         3. Kalan idrar hacmini azaltmak için çift işeme yöntemiyle mesaneyi mümkün olduğunca boşaltın.
         4. Pelvik taban kas eğitimi
            1. Hastayı pelvik taban kaslarını tanımlaması için yönlendirin, örneğin idrar yaparken idrar akışını kesmeye çalışın ve pelvik taban kas kasılması hissini yaşayın.
            2. Hastayı aktif pelvik taban kas kasılması ve gevşetme eğitimi yapması için yönlendirin, örneğin, bir tabureyi tutuyormuş gibi anüs çevresindeki kasları kasın, 5-10 saniye tutun ve ardından 5-10 saniye gevşeyin.
            3. Her seferinde günde 3-4 kez, seans başına 10-15 döngü olmak üzere pelvik taban kas antrenmanının zamanını ve sayısını kaydedin.
   2. Aralıklı temiz kateterizasyon
      1. Hastanın durumunun stabil olup olmadığını, çok miktarda infüzyon gerekip gerekmediğini, hastanın düzenli olarak su içip içmediğini ve idrar yolu enfeksiyonu olup olmadığını değerlendirin.
      2. Kateterizasyon aralığını hastanın kalan idrar hacmine göre ayarlayın.
         NOT: Genel olarak, aralık ~ 4-6 saattir. Sabah kalkmadan önce, yemeklerden önce ve yatmadan önce yapılabilir.
      3. Her kateterizasyonun idrar hacmini kaydedin, hastanın rezidüel idrar hacmindeki değişiklikleri gözlemleyin ve kateterizasyon aralığını duruma göre ayarlayın.
      4. Hastanın rezidüel idrar hacmi <100 mL olduğunda aralıklı temiz kateterizasyonu durdurun.
   3. Diyet ayarlaması
      1. Hastaya sıkı bir içme planı geliştirmeyi ve günlük su alımını kaydetmeyi öğretin.
      2. Hastanın sabahtan saat 20:00'ye kadar her 2-3 saatte bir su içmesini isteyin, saat 18:00'den sonra su içmekten kaçının ve saat 20:00'den sonra su içmekten kesinlikle kaçının.
      3. Hastanın sık idrara çıkma ve aciliyet gibi semptomlarının sıkı içme planı kapsamında hafifletilip hafifletilmediğini gözlemleyin.
      4. İdrar söktürücü içecekler veya çay, soda ve karpuz gibi yiyecekler almaktan kaçının.
   4. İlaç tedavisi
      1. Hastanın durumuna göre semptomatik tedavi için uygun ilaçları seçin. Antikolinerjik ilaçlar kullanın (ör., oksibutinin, tolterodin) aşırı aktif mesaneyi inhibe etmek ve sık idrara çıkma ve sıkışma gibi semptomları hafifletmek için. α reseptör blokerleri kullanın (ör., tamsulosin, doksazosin) mesane boynunu ve prostat düz kasını gevşetmek ve idrara çıkma zorluklarını iyileştirmek için.
      2. İlaç tedavisi altında hastanın semptomlarındaki değişiklikleri gözlemleyin ve ilacın kullanımını ve etkisini kaydedin.
      3. İlaç dozajını ayarlayın veya ilacı ilaç tedavisinin etkisine göre değiştirin.
2. Biofeedback stimülatörü
   1. Tedavi öncesi hazırlık
      1. Hastanın durumunu değerlendirin ve hastanın bir biofeedback stimülatörü ile tedaviye uygun olup olmadığını belirleyin.
      2. Biofeedback stimülatörünün prensibini ve kullanımını ve tedavi sırasındaki olası reaksiyonları hastaya açıklayın ve hastanın bilgilendirilmiş onamını alın.
      3. Biofeedback terapi cihazları, yüzey elektromiyografi elektrotları ve temizlik malzemeleri gibi tedavi ekipmanı ve malzemelerini hazırlayın.
   2. Biofeedback stimülatörünü kullanma adımları
      1. Hastayı konumlandırın
         1. Hastanın rahat bir oturma veya yatma pozisyonu almasına izin verin, perianal cildi açığa çıkarın ve tedavi alanının temiz ve kuru olduğundan emin olun.
         2. Yüzey elektromiyografi elektrodunu hastanın anüsü etrafındaki cilde yerleştirin, elektrotun tipine ve özelliklerine göre uygun bir yapıştırma pozisyonu seçin ve elektrotun cilt ile yakın temas halinde olduğundan emin olun.
         3. Düşmeyi önlemek için bağlantının sağlam olduğundan emin olmak için elektrot kablosunu bağlayın.
      2. Terapi cihazını bağlayın.
         1. Elektrot telini biofeedback terapi cihazına bağlayın ve terapi cihazının kullanım talimatlarına göre ayarlayın.
         2. Elektromiyografi geri bildirim modu veya biofeedback modu gibi uygun bir tedavi modu seçin ve tedavi parametrelerini hassasiyet, eşik ve sinyal tipi gibi hastanın özel durumuna göre ayarlayın.
      3. İlk değerlendirme
         1. Tedaviye başlamadan önce, başlangıç parametrelerinin ayarlanmasına yardımcı olmak için hastanın pelvik taban kas gücü ve kontrolünün kapsamlı bir değerlendirmesini yapın.
         2. İlk değerlendirmeye dayanarak, kas aktivitesini doğru bir şekilde tespit edebildiklerinden emin olmak için elektrotların hassasiyetini ayarlayın. Hasta istenen kas aktivasyonu seviyesine ulaştığında geri bildirim sağlamak için eşik seviyelerini ayarlayın.
         3. Hastanın görsel veya işitsel geri bildirimi tercih edip etmediğini belirleyin. Hastanın katılımını ve geri bildirimi anlamasını geliştirmek için sinyal türünü buna göre ayarlayın.
         4. Egzersiz süresini ve dinlenme aralıklarını hastanın mevcut kas dayanıklılığına göre ayarlayın. Hasta ilerledikçe süreyi kademeli olarak artırın ve dinlenme aralıklarını azaltın.
         5. Tedavi seansları sırasında, hastanın ilerlemesini sürekli olarak izleyin ve tedavinin etkili kalmasını ve hastanın gelişen ihtiyaçlarına göre uyarlanmasını sağlamak için parametreleri gerektiği gibi ayarlayın.
            NOT: Bu bölüm, tedavi modlarının ve parametre ayarlamalarının ayrıntılı açıklamalarını sağlayarak, tedavi sürecinin açık, spesifik ve doğru olmasını sağlar ve biofeedback stimülatör tedavisinin etkili bir şekilde uygulanmasını ve belgelenmesini kolaylaştırır.
      4. Tedavi cihazını başlatın
         1. Tedavi cihazını açın ve tedavi öğelerinin seçilmesi ve tedavi süresinin ayarlanması gibi tedavi cihazının ekranındaki istemlere göre çalıştırın.
         2. Tedavi parametrelerinin doğru ayarlandığını onayladıktan sonra tedavi cihazını çalıştırın ve tedaviye başlayın.
      5. Tedaviyi uygulayın
         1. Tedavi sırasında, operatörün hastanın elektromiyografik sinyallerindeki değişiklikleri yakından gözlemlemesini sağlayın ve sinyallerdeki değişikliklere göre hastayı pelvik taban kaslarını aktif olarak kasılıp gevşetmesi için yönlendirin.
         2. Hastanın elektromiyografik sinyali arttığında, hastadan pelvik taban kaslarını kasmasını isteyin ve bir süre kasılma durumunu sürdürmeleri için onları teşvik edin.
         3. Hastanın elektromiyografik sinyali azaldığında, hastadan pelvik taban kaslarını tamamen gevşetmesini isteyin.
         4. Operatörden, kasılma süresini ve gevşeme süresini artırma veya azaltma gibi hastanın geri bildirimlerine göre tedavi parametrelerini ve eğitim yöntemlerini zamanında ayarlamasını isteyin.
      6. Tedaviyi sonlandırın.
         1. Tedaviden sonra, tedavi cihazını kapatın ve elektrot telini ayırın.
         2. Hastanın cildini temizleyin ve tedavi süresi, tedavi parametreleri ve hasta geri bildirimi gibi tedavi durumunu kaydedin.
   3. Tedavi planı
      1. Bu protokolü takip etmek için, 8 hafta boyunca haftada 3 kez, her seferinde 30 dakika biofeedback destekli pelvik taban kas antrenmanı yapın.
   4. Tedavi sırasında alınacak önlemler
      NOT: Klinisyenler hastanın durum değişikliklerine ve tedavi yanıtına çok dikkat etmeli ve tedavi planını zamanında ayarlamalıdır.
      1. Tedavi sürecinde hastalarla tüm iletişimi güçlendirin, hastaların ihtiyaçlarını ve duygularını zamanında anlayın. Hastaların tedavi uyumunu artırmak için psikolojik destek ve teşvik sağlayın.
      2. Tedaviden önce, hastaları cilt kızarıklığı ve kas ağrısı gibi olası yan etkiler hakkında bilgilendirin ve bunlarla nasıl başa çıkacakları konusunda onlara talimat verin.
      3. Tedavi işlemi sırasında, elektromanyetik paraziti önlemek için metal nesneleri tedavi cihazından uzak tutun.

4. Sonuç değerlendirmeleri

NOT: Değerlendirmeler ameliyattan sonraki 2^{., 7}. ve 14^{. günlerde rehabilitasyon} terapistleri tarafından tamamlanmalıdır.

1. Birincil sonuçlar
   1. Tedaviden önce ve sonra, iki hasta grubunda ürodinamik muayene (mesane kapasitesi) yapın ve Maksimum Sistometrik Kapasiteyi (MCC) kaydedin. Bu, mesane fonksiyonundaki iyileşmeyi doğrudan yansıttığı için önemli bir sonuçtur.
   2. İki hasta grubunun tedavisinden önceki ve sonraki hafta içinde günlük kontinans sürelerinin sayısını kaydedin ve üriner inkontinans insidansını hesaplayın.
   3. Tedaviden önce ve sonra mesane kalıntı idrar hacmini belirlemek için her iki gruba da ultrasonografi yapın.
2. İkincil sonuçlar
   1. Üriner inkontinansı olan hastaların yaşam kalitesini değerlendirmek için basit, geçerli ve güvenilir bir yöntem olan ICIQ-SF'yi kullanarak yaşam kalitesi skorlarını belirleyin. Ölçek, Uluslararası İnkontinans Danışma Komitesi (ICI) tarafından geliştirilmiştir ve inkontinans semptomları hakkında üç soru ve yaşam kalitesi hakkında bir soru içerir ve toplam puanı 0 ile 21 arasında değişir ve daha büyük puanlar inkontinansın yaşam kalitesi üzerindeki daha büyük etkisini temsil eder¹⁷.
   2. Bir hastanın sağlığını yönetmeye katılma konusundaki bilgi, beceri ve güvenini değerlendiren bir araç olan Hasta Aktivasyon Ölçüsü'nü (PAM) kullanarak tedaviden önce ve sonra öz yönetim becerilerini değerlendirin. Ölçek, Hibbard ve ^ark.18 tarafından geliştirilmiştir ve hastaların sağlıkları hakkındaki bilgilerini, tedaviye katılma istekliliklerini ve eylemlerini ve doktor-hasta iletişimini anlamalarını kapsayan 13 madde içerir ve toplam puanı 0 ile 52 puan arasında değişir.

Sonuçlar

Bu çalışmaya, her grupta 28 vaka olmak üzere 56 hasta dahil edildi. Kontrol grubu (standart mesane rehabilitasyon bakımı aldı) 15 erkek ve 13 kadından oluşmakta olup, yaş ortalaması 56.32 ± 13.52 yıl ve hastalık süresi 42.62 ± 18.54 aydır. Tedavi grubunda (CBM ve biofeedback stimülatör tedavisinin bir kombinasyonunu aldı), ortalama yaş 57.36 ila 12.5±2 yıl ve hastalık süresi 45.65 ± 17.74 ay olan 16 erkek ve 12 kadın olmak üzere 28 vaka vardı (Şekil 1). İki grup arasında cinsiyet, yaş ve hastalık süresi açısından anlamlı fark gözlenmedi (P > 0.05).

Tedavi öncesi ve sonrası iki grup arasında mesane kapasitesinin karşılaştırılması

Sonuçlar, kontrol grubundaki ve tedavi grubundaki hastaların tedavi öncesi ve sonrası mesane kapasitesindeki değişiklikleri göstermektedir (Tablo 1). Kontrol grubunda, mesane kapasitesi tedaviden önce 215.74 ± 42.28 mL'den tedaviden sonra 296.31 ± 32.85 mL'ye yükseldi ve önemli bir artış gösterdi (t = 3.958, P = 0.025). Benzer şekilde, tedavi grubu, mesane kapasitesinin 212.37'den 45.56 mL'± 350.98'± 93.52 mL'ye yükselmesiyle önemli bir iyileşme gösterdi (t = 4.857, P = 0.011). Özellikle, tedavi grubu, tedaviden sonra kontrol grubuna kıyasla mesane kapasitesinde önemli ölçüde daha büyük bir artış elde etti (t = 4.059, P = 0.017). Bu bulgular, kombine tedavinin mesane kapasitesini arttırmadaki üstün etkinliğini vurgulamaktadır.

Tedavi öncesi ve sonrası iki grup arasında üriner inkontinans insidansının karşılaştırılması

Tedavi sonrası üriner inkontinans insidansı hem kontrol hem de tedavi grubunda anlamlı olarak azalmıştır (Tablo 2). Kontrol grubunda, insidans tedaviden önce% 42.89'dan (12/28) tedaviden sonra% 21.43'e (6/28) önemli ölçüde düşmüştür (χ² = 6.052, P = 0.008). Tedavi grubunda insidans %46.43'ten (13/28) %7.14'e (2/28) düşmüş, bu oldukça anlamlı bir azalma (χ² = 8.512, P < 0.001), bu da tedavinin üriner inkontinansı azaltmadaki etkinliğini göstermektedir. Ayrıca, tedavi grubu, tedavi sonrası kontrol grubuna kıyasla anlamlı derecede daha düşük üriner inkontinans insidansı gösterdi (χ² = 6.585, P = 0.003). Bu sonuçlar, kombine tedavinin üriner inkontinansı azaltmadaki etkinliğinin altını çizmekte ve tedavi grubu üstün sonuçlar elde etmektedir.

Tedavi öncesi ve sonrası iki grup arasındaki rezidüel idrar hacminin karşılaştırılması

Tedavi sonrası rezidüel idrar hacmi hem kontrol hem de tedavi grubunda anlamlı olarak azaldı (Tablo 3). Kontrol grubunda, rezidüel idrar hacmi tedaviden önce 148.41 ± 11.85 mL'den tedaviden sonra 63.45 ± 4.85 mL'ye önemli ölçüde azalmıştır (t = 5.151, P = 0.017). Tedavi grubu, rezidüel idrar hacminin 149.25'ten 12.25 mL'± 6.96 mL'± 49.63'e düşmesiyle daha da büyük bir azalma gösterdi (t = 6.861, P = 0.002). Önemli olarak, tedavi grubu, tedaviden sonra kontrol grubuna kıyasla rezidüel idrar hacminde önemli ölçüde daha büyük bir azalma elde etti (t = 4.893, P = 0.021). Bu bulgular, kombine tedavinin mesane boşalmasını iyileştirmedeki üstün etkinliğini göstermektedir.

Tedavi öncesi ve sonrası iki hasta grubu arasındaki yaşam kalitesi skorlarının karşılaştırılması

Üriner inkontinans semptomlarının şiddetini yansıtan Uluslararası İnkontinans Konsültasyon Anketi - Kısa Form (ICIQ-SF) skorları tedavi sonrası her iki grupta da anlamlı olarak azalmıştır (Tablo 4). Daha yüksek puanlar daha şiddetli semptomları gösterir. Kontrol grubunda, ICIQ-SF skoru tedaviden önce 14.63 ± 3.18 puandan tedaviden sonra 7.85 ± 2.84 puana düştü (t = 5.585, P = 0.016). Tedavi grubu, puanlar 14.12'den 3.55 puana 5.95 ± 2.26 puana düşerek daha önemli bir iyileşme ± daha önemli bir iyileşme gösterdi (t = 7.858, P < 0.001). Ek olarak, tedavi grubu, tedavi sonrası kontrol grubuna kıyasla anlamlı derecede daha düşük ICIQ-SF skorları elde etti (t = 3.858, P = 0.033). Tablo 4'teki sonuçlar, biofeedback stimülatör tedavisi ile birlikte kapsamlı mesane yönetim programının, hastaların üriner inkontinans semptomlarını etkili bir şekilde iyileştirebileceğini ve tedavi grubunun kontrol grubundan önemli ölçüde daha iyi sonuçlar elde ettiğini göstermektedir.

Karıştırıcı değişkenler kontrol edildikten sonra analiz sonuçları

Tedavi etkisini daha fazla doğrulamak için, hareketlilik, ilaç kullanımı, komorbiditeler ve ürolojik cerrahi öyküsü gibi faktörleri kontrol eden çoklu doğrusal regresyon analizi kullandık. Sonuçlar, bu karıştırıcı değişkenleri kontrol ettikten sonra bile, tedavi grubunun mesane kapasitesi, üriner inkontinans insidansı, rezidüel idrar hacmi ve yaşam kalitesi skoru skorları açısından kontrol grubundan anlamlı derecede daha iyi olduğunu göstermiştir (P < 0.05) (Tablo 5).

Şekil 1: Protokolün şematik diyagramı. Şematik diyagram, araştırma konularının örneklem büyüklüğünü, gruplandırmasını, değerlendirme süresini ve sonuç göstergelerini verir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Grup -landırma	Ön arıtma	Tedavi sonrası	t-değeri	P değeri
Kontrol grubu (n=28)	215.74±42.28	296.31±32.85	3.958	0.025
Tedavi grubu (n=28)	212.37±45.56	350,98±93,52	4.857	0.011
t-değeri	0.685	4.059
P değeri	0.325	0.017

Tablo 1: Tedavi öncesi ve sonrası iki hasta grubu arasındaki mesane kapasitesinin karşılaştırılması (x ± s, mL).

Grup -landırma	Ön arıtma	Tedavi sonrası	χ2 değeri	P değeri
Kontrol grubu (n=28)	12 (42.89)	6 (21.43)	6.052	0.008
Tedavi grubu (n=28)	13 (46.43)	2 (7.14)	8.512	<0.001
χ2 değeri	0.841	6.585
P değeri	0.152	0.003

Tablo 2: Tedavi öncesi ve sonrası iki grup hasta arasında üriner inkontinans oranının karşılaştırılması (n, %).

Grup -landırma	Ön arıtma	Tedavi sonrası	t-değeri	P değeri
Kontrol grubu (n=28)	148,41 ± 11,85	63,45 ± 4,85	5.151	0.017
Tedavi grubu (n=28)	149,25 ± 12,25	49,63 ± 6,96	6.861	0.002
t-değeri	0.761	4.893
P değeri	0.207	0.021

Tablo 3: İki hasta grubu arasında tedavi öncesi ve sonrası rezidüel idrar hacminin karşılaştırılması (x ± s, mL).

Grup -landırma	Ön arıtma	Tedavi sonrası	t-değeri	P değeri
Kontrol grubu (n=28)	14,63 ± 3,18	7,85 ± 2,84	5.585	0.016
Tedavi grubu (n=28)	14.12 ± 3.55	5,95 ± 2,26	7.858	<0.001
t-değeri	0.295	3.858
P değeri	0.752	0.033

Tablo 4: Tedavi öncesi ve sonrası iki hasta grubu arasında ICIQ-SF'nin karşılaştırılması (x ± s, puan).

Üriner inkontinans insidansı	-0.514	0.123	-4.601	<0.001
Artık idrar hacmi	-0.153	0.187	-4.218	<0.001
Yaşam kalitesi skoru	-0.571	0.102	-4.471	<0.001
Öz yönetim yeteneği puanı	0.637	0.154	4.403	<0.001

Tablo 5: Karıştırıcı değişkenler kontrol edildikten sonra yapılan regresyon analizi sonuçları.

Ek Tablo S1: Kontrol ve tedavi gruplarının ham verileri. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışmalar

Nörojenik mesane (NB) ve kapsamlı tedavi: Biofeedback stimülatörü ile birleştirilmiş bir CBM programı, NB rehabilitasyonunda çok yönlü bir terapötik mekanizma sunar.

Mesane yönetiminde çoklu yaklaşımlar

Bir CBM programı, ilaç tedavisi, mesane eğitimi ve aralıklı kateterizasyon kullanarak mesane fonksiyonunu geliştirir. Antikolinerjik ilaçlar ve alfa blokerler gibi ilaçlar aşırı aktif mesane semptomlarını hafifletmeye yardımcı olur¹⁹. Mesane eğitimi, planlı işeme ve dilatasyon²⁰ yoluyla kontrolü ve kapasiteyi artırırken, aralıklı kateterizasyon, önemli idrar retansiyonu olan hastalarda rezidüel idrar hacmini azaltır ve enfeksiyonları önler²¹.

Biofeedback stimülasyon mekanizması

Biofeedback stimülatörleri, NB fonksiyonunun iyileştirilmesinde yardımcı bir terapötik araç olarak önemli bir rol oynamaktadır. Biofeedback, hastaların vücut sinyallerini izleyerek ve geri besleyerek fizyolojik işlevleri düzenlemelerine yardımcı olan bir yöntemdir. Biofeedback stimülatörleri, esas olarak nöromodülasyon ve refleks ark regülasyonu yoluyla mesane ve üretral fonksiyonları düzenleyerek depolama ve işeme verimliliğini artırır²². Bu süreç, tekrarlanan elektriksel stimülasyon yoluyla hasarlı sinir fonksiyonunu kademeli olarak eski haline getirebilen ve geliştirebilen çoklu sinir iletim mekanizmalarının ve refleks yaylarının katılımını içerir.

Biofeedback stimülasyonu, mesane ve üretral sfinkterin düşük frekanslı elektriksel stimülasyonu yoluyla sinir rejenerasyonuna yardımcı olur, nöronal uyarılabilirliği ve sinaptik bağlantıları geliştirir²³. Refleks hassasiyetini, mesane algısını ve işeme refleks eşiğini iyileştirir. Ek olarak, otonom sinir sistemini modüle ederek düz kas tonusunu artırır ve mesane fonksiyonlarını optimize eder²⁴.

Yaşam kalitesi üzerindeki etkisi

Bir biofeedback stimülatörü ile birleştirilen CBM programı, hastaların yaşam kalitesini artırır. Sıklıkla idrar kaçırma ve rezidüel idrarın eşlik ettiği NB, günlük yaşamı ve psikolojik iyi oluşu ciddi şekilde etkiler. Entegre terapi, kendi kendini yönetme yeteneğini geliştirirken bu semptomları azaltabilir²⁵. İlaç tedavisi, mesane eğitimi ve biofeedback, mesane ve sfinkter fonksiyonunu iyileştirerek hastaların idrara çıkma sıklığını kontrol etmesine ve idrar kaçırmayı azaltmasına yardımcı olur. Hasta koşulları ve ihtiyaçları farklılık gösterdiğinden bireyselleştirilmiş tedavi planları çok önemlidir.

Artan mesane kapasitesi

NB'li hastalar genellikle azalmış mesane kapasitesi, üriner inkontinans ve artmış rezidüel idrar yaşarlar ve bu da yaşam kalitelerini önemli ölçüde etkiler. Mesane kapasitesi, mesanenin tutabileceği maksimum hacmi ifade eder ve bu genellikle NB hastalarında^{azalır 26}. Bu çalışma, bir biofeedback stimülatörü ile birleştirilmiş bir CBM programının, her iki grupta da mesane kapasitesini önemli ölçüde arttırdığını ve tedavi grubunda daha fazla iyileşme olduğunu bulmuştur. CBM programı, hastaların mesane kapasitelerini kademeli olarak artırmalarına yardımcı olabilecek su yönetimi, düzenli idrara çıkma ve mesane eğitimi gibi önlemleri içerir. Biofeedback stimülatörleri, mesane basıncını gerçek zamanlı olarak izler ve uygun idrara çıkmayı yönlendirmek için geri bildirim sağlayarak aşırı doldurmayı veya aşırı kasılmayı önler. Bu çalışma, bir biofeedback stimülatörü ile birlikte bir CBM programı ile tedavi edilen hastaların mesane kapasitesinde önemli bir artışa sahip olduğunu ve tedavi öncesi ve sonrası mesane kapasitesini karşılaştıran verilerin mesane kapasitesinde ortalama% 20-30'luk bir artış gösterdiğini göstermiştir.

Üriner inkontinans insidansında azalma

Üriner inkontinans, nevraljik blastosist hastalarında sık görülen bir semptomdur ve önemli sıkıntıya neden olur. Bulgular ayrıca tedavi grubunda üriner inkontinans prevalansının kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük olduğunu gösterdi. Zamanlı işeme, gecikmeli işeme ve çift işeme gibi mesane eğitim yöntemlerini içeren bir CBM programı, üriner inkontinansı etkili bir şekilde azaltır. Pelvik taban kas egzersizleri, pelvik taban kaslarını güçlendirerek ve üretra direncini iyileştirerek idrar kaçırmayı azaltır. Biofeedback stimülatörü, hastaların idrara çıkmayı kontrol etmesine, üretral sfinkter fonksiyonunu güçlendirmesine ve antrenman verimliliğini ve katılımını artırarak idrar kaçırmayı daha da azaltmasına yardımcı olmak için gerçek zamanlı izleme ve geri bildirim kullanır. Araştırmalar, üriner inkontinansın tedaviden sonra önemli ölçüde azaldığını ve tedavi öncesi seviyelere kıyasla %40'ın üzerinde bir azalma olduğunu gösterdi.

Rezidüel idrar hacminin azaltılması

Rezidüel idrar, idrar yaptıktan sonra mesanede kalan idrar miktarıdır ve aşırı rezidüel idrar enfeksiyon riskini artırır ve mesane ve böbrek hasarına neden olabilir²⁷. Rezidüel idrar hacmi, tedaviden sonra her iki grupta da önemli ölçüde azaldı ve tedavi grubunda daha büyük bir azalma oldu. Bu sonuç, bir biofeedback stimülatörü ile kombine edilmiş bir CBM'nin, NB'li hastalarda mesane boşaltma fonksiyonunu önemli ölçüde iyileştirebileceğini ve rezidüel idrar hacmini azaltabileceğini düşündürmektedir. Rezidüel idrar, NB hastalarında sık görülen bir sorundur ve İYE ve böbrek yetmezliği gibi komplikasyonlara yol açabilir²⁸. Bir CBM programında mesane ve pelvik taban kas eğitimi, kas kasılmasını artırır ve mesane boşalmasını destekler. Biofeedback stimülatörleri, hastaların pelvik taban kaslarını kontrol etmesine ve mesane boşaltma verimliliğini artırmasına yardımcı olur. Ek olarak, CBM programı, tedavi planının düzenli olarak gözden geçirilmesi ve ayarlanması gibi önlemleri içerir. Düzenli incelemeler, doktorların tedavi etkinliğini izlemesine ve tedavi planlarını gerektiği gibi ayarlamasına olanak tanır. Bu çalışma, bir CBM programı ve biofeedback stimülatörü ile tedavi edilen hastaların, tedaviden sonra ortalama %50'nin üzerinde bir azalma ile rezidüel idrarda önemli bir azalma yaşadığını göstermiştir. Bununla birlikte, rezidüel idrar hacminin azaltılması biraz zaman alabilir ve hastaların tedaviye karşı sabırlı olmaları gerekir. Bu arada, tedavi sırasında hastaların idrar yolu enfeksiyonundan kaçınmak için kişisel hijyene de dikkat etmeleri gerekir.

Yaşam kalitesi skorunda azalma (ICIQ-SF)

ICIQ-SF skorları, tedaviden sonra hem tedavi hem de kontrol gruplarında önemli ölçüde azaldı ve tedavi grubu daha fazla iyileşme gösterdi. Bu, tedavinin idrar kaçırma semptomlarını etkili bir şekilde hafiflettiğini ve yaşam kalitesini artırdığını göstermektedir. ICIQ-SF skorlarındaki azalma, inkontinans semptomlarının hafiflediğini ve hastanın algılanan yaşam kalitesinde bir iyileşmeyi yansıtır. Bu yaklaşım, mesane kapasitesini artırarak, idrar kaçırmayı azaltarak ve artık idrar hacmini azaltarak, psikolojik stresi de azaltır ve kendi kendini yönetme yeteneğini geliştirir. Artan mesane kapasitesi, azalan inkontinans insidansı ve azalan rezidüel idrar hacmi birlikte hastalar için yaşam kalitesinin artmasına katkıda bulunur²⁹.

Kapsamlı tedavi, mesane eğitimi, pelvik taban egzersizleri, su yönetimi ve yaşam tarzı değişikliklerini biofeedback teknolojisi ile entegre eder. Hastaların mesane fonksiyonlarını daha iyi kontrol etmelerini ve kalıcı sonuçlar elde etmelerini sağlar. Bununla birlikte, çalışmanın küçük örneklem büyüklüğü (grup başına 28 hasta) bulguların genellenebilirliğini sınırlamaktadır. Sonuçların sağlamlığını ve daha geniş uygulanabilirliğini artırmak için daha büyük örneklerle gelecekteki araştırmalar garanti edilmektedir.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Biofeedback Stimulator	Suji Injection Standard 20030029	Biofeedback stimulator treatment mechanism: The use of time-varying magnetic fields to generate induced currents in tissues, so as to depolarize cells to produce action potentials, which can induce muscle contraction, promote the recovery of nerve function, and produce a series of physiological and biochemical reactions, so as to improve physiological function. Improvement of pelvic floor muscle function by a biofeedback stimulator. By repeatedly activating the terminal motor nerve fibers and the motor endplate, the pelvic floor muscles contract, and at the same time promote the pelvic floor blood circulation and increase the number of fiber recruitment. More effective stimulation of the deep pelvic floor muscles, thereby improving the pelvic floor muscles. The biofeedback stimulator can be applied to postpartum pelvic floor rehabilitation, pelvic organ prolapse, stress urinary incontinence, defecation dysfunction, mixed urinary incontinence, sexual dysfunction, chronic pelvic pain, etc.
Statistical Package For the Sciences(SPSS)26.0	IBM Corporation	Used for statistical analysis?including t-tests?multiivariate regression?and anallysis of covariance