Programa abrangente de gerenciamento da bexiga combinado com um estimulador de biofeedback na reabilitação neurogênica da bexiga

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para avaliar a viabilidade e eficácia de um programa abrangente de gerenciamento da bexiga combinado com terapia estimuladora de biofeedback para reabilitação neurogênica da bexiga. Este protocolo inclui implementação passo a passo, avaliações de resultados e destaca sua aplicação na melhoria da capacidade da bexiga, redução do volume residual de urina e alívio dos sintomas de incontinência urinária.

Resumo

Bexiga Neurogênica (NB) refere-se à disfunção do trato urinário causada por danos ao sistema nervoso central ou nervos periféricos que controlam a micção. A combinação de Manejo Abrangente da Bexiga (CBM) e estimulador de biofeedback é um dos tratamentos de reabilitação para melhorar a qualidade de vida e aumentar a qualidade da micção para pacientes com bexiga neurogênica. Ambos visam aumentar a capacidade da bexiga do paciente, reduzir o volume residual de urina e diminuir a incidência de incontinência urinária. No entanto, não há consenso sobre o efeito terapêutico do manejo abrangente da bexiga combinado com estimuladores de biofeedback para pacientes com bexiga neurogênica.

Este estudo tem como objetivo investigar a segurança e a eficácia do manejo abrangente da bexiga combinado com um estimulador de biofeedback para tratamento de reabilitação em pacientes com bexiga neurogênica. Neste estudo, o grupo experimental foi submetido a uma implementação passo a passo do manejo abrangente da bexiga combinado com a terapia estimuladora de biofeedback. O tratamento foi avaliado com base nas alterações da capacidade vesical, incidência de incontinência urinária, volume de urina residual e nas respostas do International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-SF).

Os resultados mostraram melhorias significativas em todos os parâmetros para ambos os grupos, com o grupo de tratamento alcançando resultados superiores. A capacidade vesical aumentou (212,37 ± 45,56 mL para 350,98 ± 93,52 mL), a incidência de incontinência urinária diminuiu (46,43% para 7,14%), o volume de urina residual diminuiu (149,25 ± 12,25 mL para 49,63 ± 6,96 mL) e os escores do ICIQ-SF melhoraram (14,12 ± 3,55 para 5,95 ± 2,26). Esses achados destacam a eficácia da terapia combinada na melhoria da função da bexiga e na redução da incontinência.

Introdução

A bexiga neurogênica (RN), como um distúrbio urológico complexo, está enraizada no comprometimento da função vesical por patologia do sistema nervoso central ou periférico¹. O perigo da bexiga neurogênica vai muito além do nível físico; É mais como uma tempestade silenciosa que corrói severamente a saúde mental e a vida social dos pacientes, levando a uma redução drástica na qualidade de vida². Não se deve esquecer que o envelhecimento global da população e o aumento constante da morbidade de acidentes vasculares cerebrais e outras doenças do sistema nervoso têm contribuído para o aumento anual da prevalência de RN, que evoluiu gradativamente para um problema de saúde pública que não deve ser^{subestimado 3}.

Do ponto de vista fisiopatológico, o mecanismo do RN é intrincado e complexo, envolvendo anormalidades no arco reflexo miccional e nas vias de neuromodulação, incluindo sinalização nervosa, coordenação de contração muscular e sensação de pressão vesical. O arco reflexo miccional, que inclui receptores sensoriais, fibras nervosas e músculos efetores, garante a contração e o esvaziamento da bexiga. A interrupção desse arco reflexo, como lesão da medula espinhal ou neuropatia diabética, pode levar à retenção urinária ou incontinência. Lesões do sistema nervoso periférico, como lesão medular e neuropatia diabética, podem danificar as fibras nervosas que inervam a bexiga, levando à falta de sensibilidade da bexiga e à fraca contração dos músculos urinários forçados, causando dificuldade urinária ou incontinência⁴.

A neuromodulação envolve a regulação do sistema nervoso central de sinais sensoriais e motores. Lesões do sistema nervoso central, como acidente vascular cerebral, tumor cerebral e esclerose múltipla, podem levar ao mau funcionamento da regulação do reflexo miccional pelos centros nervosos, desencadeando problemas como hiperatividade vesical ou fraqueza do detrusor⁵. Em contraste, os efeitos do RN nos pacientes são multidimensionais e de longo alcance. Fisiologicamente, o risco de complicações como infecções recorrentes do trato urinário, hidronefrose e até comprometimento da função renal aumenta significativamente, ameaçando seriamente a saúde física dos pacientes. Psicologicamente, suportar emoções negativas como constrangimento, ansiedade e depressão trazidas pela doença por muito tempo pode facilmente levar ao auto-isolamento, isolamento social e até problemas psicológicos, como baixa autoestima e desespero ^6,7. No nível social, as atividades dos pacientes, como estudo, trabalho e socialização, serão restritas em diferentes graus, e sua qualidade de vida e participação social diminuirão drasticamente, trazendo um pesado fardo para os indivíduos, famílias e sociedade⁸.

Atualmente, os métodos de tratamento para RN incluem principalmente medicação, cirurgia e reabilitação. O tratamento farmacológico é baseado em agentes como anticolinérgicos e α-bloqueadores, com o objetivo de aliviar a frequência e a urgência da enurese e outros sintomas^{dos pacientes 9}. No entanto, a medicação é frequentemente acompanhada de efeitos colaterais, incluindo boca seca, secreção alterada e visão turva, e o uso prolongado pode levar à tolerância à droga, reduzindo sua eficácia terapêutica¹⁰. O tratamento cirúrgico, incluindo aumento da bexiga e derivação urinária, é adequado para pacientes com má resposta medicamentosa ou complicações graves¹¹. No entanto, o tratamento cirúrgico é mais traumático, o tempo de recuperação é maior e há certos riscos e complicações¹².

Nos últimos anos, a reabilitação tem recebido cada vez mais atenção como um componente importante do tratamento do RN. Entre eles, o Comprehensive Bladder Management (CBM) é um modelo de tratamento abrangente centrado no paciente que visa melhorar a função da bexiga e melhorar a qualidade de vida dos pacientes por vários meios, como intervenções comportamentais, fisioterapia e assistência medicamentosa¹³. Os estimuladores de biofeedback, como um novo tipo de equipamento de terapia de reabilitação, têm mostrado boas perspectivas de aplicação no tratamento do RN nos últimos anos¹⁴. O princípio é monitorar as atividades eletromiográficas do assoalho pélvico dos pacientes em tempo real por meio de sensores e enviar os sinais de volta aos pacientes para ajudá-los a perceber e controlar os músculos do assoalho pélvico, de modo a atingir o objetivo de aumentar a força muscular do assoalho pélvico e melhorar a função da bexiga¹⁵.

Comparado ao treinamento tradicional da musculatura do assoalho pélvico, o estimulador de biofeedback tem as vantagens de ser mais intuitivo, quantitativo e altamente repetível, o que pode estimular melhor a participação ativa dos pacientes e melhorar a eficiência do treinamento¹⁶. Atualmente, estudos têm demonstrado que programas abrangentes de manejo vesical ou estimuladores de biofeedback têm eficácia significativa na reabilitação de RN. No entanto, as pesquisas sobre o programa de manejo integrado da bexiga combinado com estimuladores de biofeedback para o tratamento do RN ainda carecem de evidências de pesquisa clínica de alta qualidade. Portanto, mais ensaios clínicos randomizados, multicêntricos e em larga escala são necessários para definir a validade e a segurança dessa abordagem terapêutica, fornecer uma base mais confiável para aplicação prática no tratamento do câncer e trazer mais benefícios aos pacientes.

Protocolo

Este protocolo foi aprovado pelo Hospital Ningbo Yinzhou No.2 (número do projeto: 2023 Scientific Research 002). Todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito para participação neste estudo, incluindo o uso e publicação de seus dados anônimos de acordo com as diretrizes éticas descritas no protocolo aprovado. Detalhes dos instrumentos para estimulação elétrica de biofeedback podem ser encontrados na Tabela de Materiais.

1. Desenho do estudo

1. Certifique-se de que o estudo seja simples-cego: apenas os pesquisadores estarão cientes das atribuições do grupo.
2. Agrupamento aleatório: Estratificar os pacientes de acordo com suas principais características (idade, sexo e gravidade da disfunção do RN). Peça aos pesquisadores que atribuam aleatoriamente os participantes a dois grupos na proporção de 1:1 usando uma tabela de números aleatórios. Certifique-se de que o grupo de controle receba cuidados padrão de reabilitação da bexiga, enquanto o grupo experimental recebe uma combinação de CBM e terapia estimuladora de biofeedback.
3. Realize análises estatísticas.
   1. Use a média ± o desvio padrão (x̄ ± s) para a análise dos dados e aplique um teste t de amostras separadas para a análise de dois grupos separados e um teste t de amostras pareadas para análise antes/depois de dois grupos separados. Realizar testes qui-quadrado (χ²) para analisar dados categóricos, como a incidência de incontinência urinária.
   2. Indique os dados de contagem por porcentagem (%) e aplique um teste de calibração para comparar os dois grupos. Considere P < 0,05 estatisticamente significativo.
   3. Use a análise de covariância para ajustar as diferenças na capacidade basal da bexiga, taxa de incontinência e volume de urina residual, considerando os efeitos da mobilidade, uso de medicamentos, comorbidades e história de cirurgia urológica.
   4. Use a análise de regressão multivariada para avaliar as variáveis de confusão acima, bem como o impacto dessas variáveis nas mudanças nas pontuações. Considere P < 0,05 estatisticamente significativo.

2. Recrutamento de participantes

NOTA: Este estudo adotou um desenho de pesquisa prospectivo, selecionando 56 pacientes com RN que vieram ao nosso hospital para tratamento de janeiro de 2022 a junho de 2023 como sujeitos do estudo e dividiram aleatoriamente os pacientes em dois grupos.

1. Usando a fórmula a seguir, execute uma análise de poder para garantir que o tamanho da amostra seja adequado.
   
   Onde α é o nível de significância, β é o poder do teste e N é o número de pacientes necessários em cada grupo.
   NOTA: O número de pacientes com incontinência urinária: 4,15 ± 0,83 no grupo controle e 5,57 ± 0,92 no grupo tratamento; o nível de significância α=0,05, o poder do teste β=0,80. Nossos cálculos indicaram que pelo menos 20 pacientes eram necessários em cada grupo. Para aumentar a robustez e confiabilidade do estudo, 28 pacientes foram incluídos neste estudo.
2. Definir os seguintes critérios de inclusão: idade entre 18 e 70 anos; diagnóstico de RN confirmado por sintomas clínicos, exame físico e exame urodinâmico (leve, moderado, grave), bem como diferentes causas subjacentes (por exemplo, lesão medular, diabetes, esclerose múltipla), com duração da doença de ≥3 meses; ausência de outras doenças sistêmicas graves ou contraindicações ao tratamento; a capacidade de compreender e cooperar com a conclusão do tratamento e do processo de avaliação; e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido e participação voluntária neste estudo.
3. Definir os seguintes critérios de exclusão: cirurgia recente da bexiga; infecção ativa do trato urinário comórbida ou outras doenças infecciosas graves; a presença de comprometimento cognitivo grave ou doença psiquiátrica; contraindicação ou história de alergia a estimuladores de biofeedback; e disfunção orgânica grave comórbida do coração, fígado e rins.

3. Plano de tratamento de reabilitação

1. Treinamento de reabilitação da bexiga.
   1. Treinamento da bexiga
      1. Micção programada
         1. Registre o intervalo inicial de micção do paciente e desenvolva um plano de micção programado com base na situação do paciente, com o intervalo inicial definido em 2-3 h.
         2. Instrua o paciente a seguir rigorosamente o plano de urinar regularmente e tentar urinar mesmo que não tenha vontade de urinar.
         3. Estenda gradualmente o intervalo de micção todas as semanas de acordo com a condição do paciente até atingir 3-4 h e estabeleça um hábito regular de micção.
      2. Micção atrasada
         1. Quando o paciente sentir vontade de urinar, incentive-o a tentar atrasar a micção e oriente-o a usar métodos como distração, respiração profunda e contração dos músculos do assoalho pélvico para prolongar a duração da retenção de urina.
         2. Registre o tempo de cada micção atrasada e aumente gradualmente o tempo de retenção da urina para aumentar a capacidade da bexiga.
         3. Observe se os sintomas do paciente de micção frequente e urgência são aliviados durante o treinamento de micção atrasada.
      3. Duplo esvaziamento
         1. Instrua o paciente a tentar urinar novamente após 1-2 minutos após cada micção.
         2. Observe o segundo volume de urina do paciente e registre o volume total de urina de cada micção dupla.
         3. Esvazie a bexiga o máximo possível através do método de dupla micção para reduzir o volume residual de urina.
         4. Treinamento muscular do assoalho pélvico
            1. Oriente o paciente a identificar os músculos do assoalho pélvico, por exemplo, tente interromper o fluxo de urina durante a micção e experimente a sensação de contração dos músculos do assoalho pélvico.
            2. Oriente o paciente a realizar um treinamento ativo de contração e relaxamento dos músculos do assoalho pélvico, por exemplo, contraia os músculos ao redor do ânus como se estivesse segurando um banquinho, segure por 5 a 10 segundos e depois relaxe por 5 a 10 segundos.
            3. Registre o tempo e o número de treinamento dos músculos do assoalho pélvico a cada vez, 3-4x por dia, 10-15 ciclos por sessão.
   2. Cateterismo limpo intermitente
      1. Avalie se a condição do paciente é estável, se é necessária uma grande quantidade de infusão, se o paciente bebe água regularmente e se há uma infecção do trato urinário.
      2. Defina o intervalo de cateterismo com base no volume de urina residual do paciente.
         NOTA: Geralmente, o intervalo é de ~ 4-6 h. Pode ser realizado antes de se levantar de manhã, antes das refeições e antes de ir para a cama.
      3. Registre o volume de urina de cada cateterismo, observe as mudanças no volume de urina residual do paciente e ajuste o intervalo de cateterismo de acordo com a situação.
      4. Interrompa o cateterismo limpo intermitente quando o volume de urina residual do paciente for <100 mL.
   3. Ajuste da dieta
      1. Ensine o paciente a desenvolver um plano rigoroso de consumo e registre a ingestão diária de água.
      2. Exija que o paciente beba água a cada 2-3 h da manhã até as 20:00 h, evite beber água após as 18:00 h e evite beber água após as 20:00 h.
      3. Observe se os sintomas do paciente, como micção frequente e urgência, são aliviados com o plano rigoroso de bebida.
      4. Evite tomar bebidas ou alimentos diuréticos, como chá, refrigerante e melancia.
   4. Tratamento medicamentoso
      1. Escolha medicamentos apropriados para tratamento sintomático de acordo com a condição do paciente. Use medicamentos anticolinérgicos (por exemplo, oxibutinina, tolterodina) para inibir a bexiga hiperativa e aliviar sintomas como micção frequente e urgência. Use bloqueadores dos receptores α (por exemplo, tansulosina, doxazosina) para relaxar o colo da bexiga e o músculo liso da próstata e melhorar as dificuldades para urinar.
      2. Observe as mudanças nos sintomas do paciente sob tratamento medicamentoso e registre o uso e o efeito do medicamento.
      3. Ajuste a dosagem do medicamento ou altere o medicamento de acordo com o efeito do tratamento medicamentoso.
2. Estimulador de biofeedback
   1. Preparação antes do tratamento
      1. Avalie a condição do paciente e determine se o paciente é adequado para tratamento com um estimulador de biofeedback.
      2. Explique ao paciente o princípio e o uso do estimulador de biofeedback, bem como as possíveis reações durante o tratamento, e obtenha o consentimento informado do paciente.
      3. Prepare equipamentos e materiais de tratamento, como dispositivos de terapia de biofeedback, eletrodos de eletromiografia de superfície e material de limpeza.
   2. Passos para usar o estimulador de biofeedback
      1. Posicione o paciente
         1. Deixe o paciente ficar sentado ou deitado confortavelmente, exponha a pele perianal e certifique-se de que a área de tratamento esteja limpa e seca.
         2. Coloque o eletrodo de eletromiografia de superfície na pele ao redor do ânus do paciente, selecione uma posição de aderência adequada de acordo com o tipo e a especificação do eletrodo e certifique-se de que o eletrodo esteja em contato próximo com a pele.
         3. Conecte o fio do eletrodo para garantir que a conexão esteja firme para evitar quedas.
      2. Conecte o dispositivo de terapia.
         1. Conecte o fio do eletrodo ao dispositivo de terapia de biofeedback e ajuste-o de acordo com as instruções de operação do dispositivo de terapia.
         2. Selecione um modo de tratamento adequado, como modo de feedback de eletromiografia ou modo de biofeedback, e ajuste os parâmetros de tratamento de acordo com a situação específica do paciente, como sensibilidade, limiar e tipo de sinal.
      3. Avaliação inicial
         1. Antes de iniciar o tratamento, faça uma avaliação completa da força e controle dos músculos do assoalho pélvico do paciente para ajudar a definir os parâmetros iniciais.
         2. Com base na avaliação inicial, ajuste a sensibilidade dos eletrodos para garantir que eles possam detectar com precisão a atividade muscular. Defina os níveis de limite para fornecer feedback quando o paciente atingir o nível desejado de ativação muscular.
         3. Determine se o paciente prefere feedback visual ou auditivo. Ajuste o tipo de sinal de acordo para melhorar o envolvimento e a compreensão do feedback do paciente.
         4. Defina a duração do exercício e os intervalos de descanso com base na resistência muscular atual do paciente. Aumente gradualmente a duração e diminua os intervalos de descanso à medida que o paciente progride.
         5. Durante as sessões de tratamento, monitore continuamente o progresso do paciente e ajuste os parâmetros conforme necessário para garantir que o tratamento permaneça eficaz e adaptado às necessidades em evolução do paciente.
            NOTA: Ao fornecer descrições detalhadas dos modos de tratamento e ajustes de parâmetros, esta seção garante que o processo de tratamento seja claro, específico e preciso, facilitando a implementação e documentação eficazes da terapia estimuladora de biofeedback.
      4. Inicie o dispositivo de tratamento
         1. Ligue o dispositivo de tratamento e opere de acordo com as instruções na tela do dispositivo de tratamento, como selecionar itens de tratamento e definir o tempo de tratamento.
         2. Depois de confirmar que os parâmetros de tratamento estão definidos corretamente, inicie o dispositivo de tratamento e inicie o tratamento.
      5. Implementar tratamento
         1. Durante o tratamento, peça ao operador que observe de perto as mudanças nos sinais eletromiográficos do paciente e oriente o paciente a contrair e relaxar ativamente os músculos do assoalho pélvico de acordo com as mudanças nos sinais.
         2. Quando o sinal eletromiográfico do paciente aumentar, faça com que o paciente contraia os músculos do assoalho pélvico e incentive-o a manter o estado de contração por um período.
         3. Quando o sinal eletromiográfico do paciente diminuir, faça com que o paciente relaxe completamente os músculos do assoalho pélvico.
         4. Peça ao operador para ajustar os parâmetros de tratamento e métodos de treinamento a tempo de acordo com o feedback do paciente, como aumentar ou diminuir o tempo de contração e o tempo de relaxamento.
      6. Termine o tratamento.
         1. Após o tratamento, desligue o dispositivo de tratamento e desconecte o fio do eletrodo.
         2. Limpe a pele do paciente e registre a situação do tratamento, como tempo de tratamento, parâmetros de tratamento e feedback do paciente.
   3. Plano de tratamento
      1. Para seguir este protocolo, realize o treinamento muscular do assoalho pélvico assistido por biofeedback 3x por semana, 30 min de cada vez, durante 8 semanas.
   4. Precauções durante o tratamento
      NOTA: Os médicos devem prestar muita atenção às mudanças na condição do paciente e à resposta ao tratamento e ajustar o plano de tratamento em tempo hábil.
      1. Durante o processo de tratamento, fortaleça toda a comunicação com os pacientes e entenda as necessidades e sentimentos dos pacientes em tempo hábil. Fornecer apoio psicológico e incentivo para melhorar a adesão dos pacientes ao tratamento.
      2. Antes do tratamento, informe os pacientes sobre possíveis efeitos colaterais, como vermelhidão da pele e dores musculares, e instrua-os sobre como lidar com eles.
      3. Durante o processo de tratamento, mantenha objetos metálicos afastados do dispositivo de tratamento para evitar interferência eletromagnética.

4. Avaliações de resultados

NOTA: As avaliações devem ser concluídas por terapeutas de reabilitação no^2º, 7º e^14º dias após a cirurgia.

1. Desfechos primários
   1. Antes e após o tratamento, realizar exame urodinâmico (de capacidade vesical) nos dois grupos de pacientes e registrar a Capacidade Cistométrica Máxima (MCC). Este é um resultado importante, pois reflete diretamente a melhora na função da bexiga.
   2. Registre o número de vezes diárias de continência na semana anterior e posterior ao tratamento dos dois grupos de pacientes e calcule a incidência de incontinência urinária.
   3. Realize ultrassonografia em ambos os grupos para determinar a quantidade de volume residual de urina da bexiga antes e depois do tratamento.
2. Desfechos secundários
   1. Determine os escores de qualidade de vida usando o ICIQ-SF - um método simples, válido e confiável para avaliar a qualidade de vida de pacientes com incontinência urinária. A escala foi desenvolvida pelo International Consultative Committee on Incontinence (ICI) e contém três questões sobre sintomas de incontinência e uma questão sobre qualidade de vida com pontuação total variando de 0 a 21, sendo que pontuações maiores representam maior impacto da incontinência na qualidade de vida¹⁷.
   2. Avalie as habilidades de autogerenciamento antes e depois do tratamento usando a Medida de Ativação do Paciente (PAM), uma ferramenta que avalia o conhecimento, as habilidades e a confiança de um paciente em participar do gerenciamento de sua saúde. A escala foi desenvolvida por Hibbard et ^al.18 e contém 13 itens que abrangem o conhecimento do paciente sobre sua saúde, disposição e ação para participar do tratamento e compreensão da comunicação médico-paciente, com pontuação total variando de 0 a 52 pontos.

Resultados

Neste estudo, 56 pacientes foram incluídos, com 28 casos em cada grupo. O grupo controle (recebeu cuidados padrão de reabilitação da bexiga) incluiu 15 homens e 13 mulheres, com idade média de 56,32 ± 13,52 anos e duração da doença de 42,62 ± 18,54 meses. O grupo de tratamento (recebeu uma combinação de CBM e terapia estimuladora de biofeedback) teve 28 casos, incluindo 16 homens e 12 mulheres, com idade média de 57,36 ± 12,52 anos e duração da doença de 45,65 ± 17,74 meses (Figura 1). Não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos em termos de sexo, idade e duração da doença (P > 0,05).

Comparação da capacidade vesical entre os dois grupos antes e após o tratamento

Os resultados mostram as alterações na capacidade vesical dos pacientes do grupo controle e do grupo tratamento antes e após o tratamento (Tabela 1). No grupo controle, a capacidade vesical melhorou de 215,74 ± 42,28 mL antes do tratamento para 296,31 ± 32,85 mL após o tratamento, mostrando um aumento significativo (t = 3,958, P = 0,025). Da mesma forma, o grupo de tratamento apresentou melhora significativa, com a capacidade vesical aumentando de 212,37 ± 45,56 mL para 350,98 ± 93,52 mL (t = 4,857, P = 0,011). Notavelmente, o grupo de tratamento alcançou um aumento significativamente maior na capacidade da bexiga em comparação com o grupo controle após o tratamento (t = 4,059, P = 0,017). Esses achados destacam a eficácia superior da terapia combinada no aumento da capacidade da bexiga.

Comparação da incidência de incontinência urinária entre os dois grupos antes e após o tratamento

A incidência de incontinência urinária diminuiu significativamente nos grupos controle e tratamento após o tratamento (Tabela 2). No grupo controle, a incidência caiu significativamente de 42,89% (12/28) antes do tratamento para 21,43% (6/28) após o tratamento (χ² = 6,052, P = 0,008). No grupo de tratamento, a incidência diminuiu de 46,43% (13/28) para 7,14% (2/28), uma redução altamente significativa (χ² = 8,512, P < 0,001), indicando a eficácia do tratamento na redução da incontinência urinária. Além disso, o grupo de tratamento demonstrou uma incidência significativamente menor de incontinência urinária em comparação com o grupo controle após o tratamento (χ² = 6,585, P = 0,003). Esses resultados ressaltam a eficácia da terapia combinada na redução da incontinência urinária, com o grupo de tratamento alcançando resultados superiores.

Comparação do volume de urina residual entre os dois grupos antes e após o tratamento

O volume de urina residual diminuiu significativamente nos grupos controle e tratamento após o tratamento (Tabela 3). No grupo controle, o volume de urina residual foi significativamente reduzido de 148,41 ± 11,85 mL antes do tratamento para 63,45 ± 4,85 mL após o tratamento (t = 5,151, P = 0,017). O grupo de tratamento apresentou uma redução ainda maior, com o volume de urina residual diminuindo de 149,25 ± 12,25 mL para 49,63 ± 6,96 mL (t = 6,861, P = 0,002). É importante ressaltar que o grupo de tratamento alcançou uma redução significativamente maior no volume de urina residual em comparação com o grupo controle após o tratamento (t = 4,893, P = 0,021). Esses achados demonstram a eficácia superior da terapia combinada na melhora do esvaziamento vesical.

Comparação dos escores de qualidade de vida entre os dois grupos de pacientes antes e após o tratamento

Os escores do International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-SF), que refletem a gravidade dos sintomas de incontinência urinária, diminuíram significativamente em ambos os grupos após o tratamento (Tabela 4). Pontuações mais altas indicam sintomas mais graves. No grupo controle, o escore do ICIQ-SF caiu de 14,63 ± 3,18 pontos antes do tratamento para 7,85 ± 2,84 pontos após o tratamento (t = 5,585, P = 0,016). O grupo de tratamento apresentou uma melhora mais substancial, com pontuações diminuindo de 14,12 ± 3,55 pontos para 5,95 ± 2,26 pontos (t = 7,858, P < 0,001). Além disso, o grupo de tratamento alcançou pontuações ICIQ-SF significativamente mais baixas em comparação com o grupo controle após o tratamento (t = 3,858, P = 0,033). Os resultados da Tabela 4 mostram que o programa abrangente de manejo da bexiga combinado com o tratamento com estimulador de biofeedback pode efetivamente melhorar os sintomas de incontinência urinária dos pacientes, com o grupo de tratamento alcançando resultados significativamente melhores do que o grupo controle.

Resultados da análise após o controle de variáveis de confusão

Para verificar ainda mais o efeito do tratamento, usamos análise de regressão linear múltipla, controlando fatores como mobilidade, uso de medicamentos, comorbidades e história de cirurgia urológica. Os resultados mostraram que, mesmo após o controle dessas variáveis de confusão, o grupo tratamento ainda foi significativamente melhor do que o grupo controle em termos de capacidade vesical, incidência de incontinência urinária, volume urinário residual e escores de qualidade de vida (P < 0,05) (Tabela 5).

Figura 1: Diagrama esquemático do protocolo. O diagrama esquemático fornece o tamanho da amostra, agrupamento, tempo de avaliação e indicadores de resultado dos sujeitos da pesquisa. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Agrupamento	pré-tratamento	pós-tratamento	Valor t	Valor de p
Grupo controle (n=28)	215.74±42.28	296.31±32.85	3.958	0.025
Grupo de tratamento (n=28)	212.37±45.56	350,98±93,52	4.857	0.011
Valor t	0.685	4.059
Valor de p	0.325	0.017

Tabela 1: Comparação da capacidade vesical entre os dois grupos de pacientes antes e após o tratamento (x ± s, mL).

Agrupamento	pré-tratamento	pós-tratamento	Valor de χ2	Valor de p
Grupo controle (n=28)	12 (42.89)	6 (21.43)	6.052	0.008
Grupo de tratamento (n=28)	13 (46.43)	2 (7.14)	8.512	<0,001
Valor de χ2	0.841	6.585
Valor de p	0.152	0.003

Tabela 2: Comparação da taxa de incidência de incontinência urinária entre os dois grupos de pacientes antes e após o tratamento (n, %).

Agrupamento	pré-tratamento	pós-tratamento	Valor t	Valor de p
Grupo controle (n=28)	148.41 ± 11.85	63,45 ± 4,85	5.151	0.017
Grupo de tratamento (n=28)	149.25 ± 12.25	49,63 ± 6,96	6.861	0.002
Valor t	0.761	4.893
Valor de p	0.207	0.021

Tabela 3: Comparação do volume de urina residual antes e após o tratamento entre os dois grupos de pacientes (x ± s, mL).

Agrupamento	pré-tratamento	pós-tratamento	Valor t	Valor de p
Grupo controle (n=28)	14,63 ± 3,18	7,85 ± 2,84	5.585	0.016
Grupo de tratamento (n=28)	14.12 ± 3.55	5,95 ± 2,26	7.858	<0,001
Valor t	0.295	3.858
Valor de p	0.752	0.033

Tabela 4: Comparação do ICIQ-SF entre os dois grupos de pacientes antes e após o tratamento (x ± s, pontos).

Incidência de incontinência urinária	-0.514	0.123	-4.601	<0,001
Volume de urina residual	-0.153	0.187	-4.218	<0,001
Escore de qualidade de vida	-0.571	0.102	-4.471	<0,001
Pontuação de capacidade de autogestão	0.637	0.154	4.403	<0,001

Tabela 5: Resultados da análise de regressão após o controle das variáveis de confusão.

Tabela Suplementar S1: Dados brutos dos grupos de controle e tratamento. Clique aqui para baixar esta tabela.

Discussão

Bexiga neurogênica (RN) e tratamento abrangente: Um programa de CBM combinado com um estimulador de biofeedback oferece um mecanismo terapêutico multifacetado na reabilitação de RN.

Múltiplas abordagens de gerenciamento da bexiga

Um programa de CBM melhora a função da bexiga usando medicamentos, treinamento da bexiga e cateterismo intermitente. Medicamentos como anticolinérgicos e alfabloqueadores ajudam a aliviar os sintomas da bexiga hiperativa¹⁹. O treinamento vesical melhora o controle e a capacidade por meio de micção e dilatação programadas²⁰, enquanto o cateterismo intermitente reduz o volume residual de urina e previne infecções em pacientes com retenção urinária significativa²¹.

Mecanismo de estimulação por biofeedback

Os estimuladores de biofeedback desempenham um papel importante como ferramenta terapêutica adjuvante na melhora da função do RN. O biofeedback é um método para ajudar os pacientes a regular as funções fisiológicas, monitorando e realimentando os sinais do corpo. Os estimuladores de biofeedback regulam as funções vesical e uretral principalmente por meio da neuromodulação e regulação do arco reflexo, melhorando sua eficiência de armazenamento e micção²². Esse processo envolve a participação de múltiplos mecanismos de condução nervosa e arcos reflexos, que podem restaurar e melhorar gradualmente a função nervosa danificada por meio de estimulação elétrica repetida.

A estimulação por biofeedback auxilia na regeneração nervosa por meio da estimulação elétrica de baixa frequência da bexiga e do esfíncter uretral, aumentando a excitabilidade neuronal e as conexões sinápticas²³. Melhora a sensibilidade do reflexo, a percepção da bexiga e o limiar do reflexo miccional. Além disso, ao modular o sistema nervoso autônomo, melhora o tônus da musculatura lisa e otimiza as funções da bexiga²⁴.

Impacto na qualidade de vida

O programa CBM combinado com um estimulador de biofeedback melhora a qualidade de vida dos pacientes. O RN, muitas vezes acompanhado de incontinência urinária e urina residual, afeta gravemente a vida diária e o bem-estar psicológico. A terapia integrada pode reduzir esses sintomas enquanto aumenta a capacidade de autogerenciamento²⁵. Medicação, treinamento da bexiga e biofeedback melhoram a função da bexiga e do esfíncter, ajudando os pacientes a controlar a frequência da micção e reduzir a incontinência. Planos de tratamento individualizados são essenciais, pois as condições e necessidades do paciente variam.

Aumento da capacidade da bexiga

Pacientes com RN frequentemente apresentam redução da capacidade vesical, incontinência urinária e aumento da urina residual, o que afeta significativamente sua qualidade de vida. A capacidade vesical refere-se ao volume máximo que a bexiga pode conter, que muitas vezes é reduzido em pacientes RN²⁶. Este estudo descobriu que um programa de CBM combinado com um estimulador de biofeedback aumentou significativamente a capacidade da bexiga em ambos os grupos, com maior melhora no grupo de terapia. O programa CBM inclui medidas como gerenciamento de água, micção regular e treinamento da bexiga, que podem ajudar os pacientes a aumentar gradualmente a capacidade da bexiga. Os estimuladores de biofeedback monitoram a pressão da bexiga em tempo real e fornecem feedback para orientar a micção adequada, evitando o enchimento excessivo ou a contração excessiva. Este estudo mostrou que os pacientes que foram tratados com um programa de CBM combinado com um estimulador de biofeedback tiveram um aumento significativo na capacidade da bexiga, e os dados comparando a capacidade da bexiga antes e depois do tratamento mostraram um aumento médio de 20-30% na capacidade da bexiga.

Redução da incidência de incontinência urinária

A incontinência urinária é um sintoma comum em pacientes com blastocisto nevrálgico e causa sofrimento significativo. Os achados também indicaram que a prevalência de incontinência urinária no grupo de tratamento foi significativamente menor do que no grupo controle. Um programa CBM, incluindo métodos de treinamento da bexiga, como micção cronometrada, micção retardada e micção dupla, reduz efetivamente a incontinência urinária. Os exercícios para os músculos do assoalho pélvico reduzem a incontinência urinária, fortalecendo os músculos do assoalho pélvico e melhorando a resistência uretral. O estimulador de biofeedback usa monitoramento e feedback em tempo real para ajudar os pacientes a controlar a micção, fortalecer a função do esfíncter uretral e melhorar a eficiência e a participação no treinamento, reduzindo ainda mais a incontinência urinária. A pesquisa mostrou que a incontinência urinária diminuiu significativamente após o tratamento, com uma redução de mais de 40% em comparação com os níveis pré-tratamento.

Redução do volume de urina residual

A urina residual é a quantidade de urina deixada na bexiga após a micção, e a urina residual excessiva aumenta o risco de infecção e pode causar danos à bexiga e aos rins²⁷. O volume de urina residual diminuiu significativamente em ambos os grupos após a terapia, com maior redução no grupo de tratamento. Esse resultado sugere que um CBM combinado com um estimulador de biofeedback pode melhorar significativamente a função de esvaziamento da bexiga e reduzir o volume residual de urina em pacientes com RN. A urina residual é um problema comum em pacientes RN e pode levar a complicações como ITUs e insuficiência renal²⁸. O treinamento dos músculos da bexiga e do assoalho pélvico em um programa de CBM aumenta a contração muscular e promove o esvaziamento da bexiga. Os estimuladores de biofeedback ajudam os pacientes a controlar os músculos do assoalho pélvico e melhorar a eficiência do esvaziamento da bexiga. Além disso, o programa CBM inclui medidas como revisão regular e ajuste do plano de tratamento. Revisões regulares permitem que os médicos monitorem a eficácia da terapia e ajustem os planos de tratamento conforme necessário. Este estudo mostrou que os pacientes tratados com um programa de CBM e estimulador de biofeedback experimentaram uma redução significativa na urina residual, com uma diminuição média de mais de 50% após o tratamento. No entanto, a redução do volume residual de urina pode levar algum tempo, e os pacientes precisam ser pacientes com o tratamento. Enquanto isso, no decorrer do tratamento, os pacientes também precisam prestar atenção à higiene pessoal para evitar infecção do trato urinário.

Diminuição do escore de qualidade de vida (ICIQ-SF)

Os escores do ICIQ-SF diminuíram significativamente nos grupos de terapia e controle após o tratamento, com o grupo de terapia apresentando maior melhora. Isso sugere que o tratamento alivia efetivamente os sintomas de incontinência e melhora a qualidade de vida. A redução nos escores do ICIQ-SF reflete o alívio dos sintomas de incontinência e uma melhora na qualidade de vida percebida do paciente. Ao aumentar a capacidade da bexiga, reduzir a incontinência e diminuir o volume residual de urina, essa abordagem também reduz o estresse psicológico e aumenta a capacidade de autogerenciamento. O aumento da capacidade vesical, a redução da incidência de incontinência e a redução do volume de urina residual contribuem para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes²⁹.

O tratamento abrangente integra treinamento da bexiga, exercícios do assoalho pélvico, gerenciamento de água e modificações no estilo de vida com tecnologia de biofeedback. Permitindo que os pacientes controlem melhor a função da bexiga e alcancem resultados duradouros. No entanto, o pequeno tamanho da amostra do estudo (28 pacientes por grupo) limita a generalização dos achados. Pesquisas futuras com amostras maiores são necessárias para aumentar a robustez e a aplicabilidade mais ampla dos resultados.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Biofeedback Stimulator	Suji Injection Standard 20030029	Biofeedback stimulator treatment mechanism: The use of time-varying magnetic fields to generate induced currents in tissues, so as to depolarize cells to produce action potentials, which can induce muscle contraction, promote the recovery of nerve function, and produce a series of physiological and biochemical reactions, so as to improve physiological function. Improvement of pelvic floor muscle function by a biofeedback stimulator. By repeatedly activating the terminal motor nerve fibers and the motor endplate, the pelvic floor muscles contract, and at the same time promote the pelvic floor blood circulation and increase the number of fiber recruitment. More effective stimulation of the deep pelvic floor muscles, thereby improving the pelvic floor muscles. The biofeedback stimulator can be applied to postpartum pelvic floor rehabilitation, pelvic organ prolapse, stress urinary incontinence, defecation dysfunction, mixed urinary incontinence, sexual dysfunction, chronic pelvic pain, etc.
Statistical Package For the Sciences(SPSS)26.0	IBM Corporation	Used for statistical analysis?including t-tests?multiivariate regression?and anallysis of covariance