يوضح هذا البروتوكول جدوى وسلامة أداء LPD باستخدام تقنية العزل بدون لمس في الموقع والتي قد ترفع معدل استئصال R0. الميزة الرئيسية لهذه الطريقة هي التأكد من أن جميع الخطوات تتبع مبادئ الأورام لعدم اللمس من أجل تقليل خطر ورم خبيث في الخلايا السرطانية. نظرا لتقنيات الاستئصال وإعادة البناء المعقدة ، لا يمكن إجراء هذا الإجراء إلا من قبل فرق جراحية ذات خبرة في مراكز كبيرة الحجم تتمتع بمهارات جراحية مفتوحة وتنظير البنكرياس على حد سواء.
هذه الطريقة هي عملية عملية مثالية للأورام. للبدء ، استكشف الأعضاء داخل الصفاق والأسطح البريتونية ، بدقة ، بحثا عن نقائل خارج البنكرياس غير متوقعة. استئصال الثرب الأكبر وفتح الكيس الأصغر عن طريق تقسيم الرباط المعدي القولوني.
ثم اربط الوريد الجذع المعدي القولوني لهينلي. استكشف الفجوة بين عنق البنكرياس و SMV عند الحافة السفلية للبنكرياس. القولون المستعرض ومساريقه مرتفعان رأسيا.
ثم فضح الجزأين الثاني والثالث من الاثني عشر بعد قسم المساريق. كشف الوريد الأجوف السفلي ، الوريد الكلوي الأيسر ، الجذع البطني ، الشريان الأورطي ، و SMA لإعادة تأكيد قابلية الاستئصال ، وتعبئة الجزء الخلفي من رأس البنكرياس. ثم قم بإجراء التشريح على طول SMV لمسح جميع الأنسجة على الجانب الأيمن.
تأكد من عدم وجود نقص تروية في القولون المستعرض. اربط جذر الشريان القولوني الأوسط لفضح SMV بالكامل. ضع الأمعاء الدقيقة بأكملها على الجانب الأيسر لتسهيل التعرض ، ثم فضح تشريح الاثني عشر البعيد القريب من رباط تريتز.
قسم الصائم القريب باستخدام دباسة ، واكشف ضمور العضلات الشوكي عن طريق التتبع على طول الشريان الصائمي. ضع قسطرة فرنسية 8 لتعليق وتطويق الجانب الظهري من SMA و SMV. اسحب القسطرة إلى الجانب الأيمن العلوي للسماح بتشريح ضمور العضلات الشوكي على مستواه المحيطي بالجبهة على الهامش الأيسر الأمامي وانفصاله عن البنكرياس المتوسط.
ربط الشريان الصائمي الأول الذي يتورط فيه الورم ، والتضحية. تحديد الوريد الصائمي الأول وأوردة البنكرياس الاثني عشر السفلية ، أو IPDV ، وهي الفروع من الجانب الظهري من SMV. ربط وتشريح IPDV.
تشريح SMA محيطيا لتحديد الشريان البنكرياسي الاثني عشر السفلي ، أو IPDA ، والذي إما يشكل جذعا مشتركا مع الشريان الصائمي الأول أو ينشأ مباشرة من SMA. ثم التضحية IPDA. في النهج الخلفي الأيسر ، قم بتشريح SMA ، الذي تم تحديده في أصله فوق LRV ، خال من البنكرياس المتوسط.
ابدأ نهج SMA من منطقة القولون العلوي. ثم ، قم بتعليق SMV من خلال شريط مطاطي ، استخدم جهاز دباسة لتقسيم المعدة من ثلاثة إلى خمسة سنتيمترات بعيدا عن البواب. إزالة المرارة.
قسم القناة الصفراوية المشتركة وقم بتطبيق مشابك البلدغ بالمنظار لإغلاق اتفاقية التنوع البيولوجي مؤقتا. ثم تشريح الرباط الكبدي الاثني عشر ، وربط ، ثم تشريح الشريان المعدي الأيمن وتحديد الشريان المعدي المعدي. قم بربط أو خياطة GDA بشكل مضاعف وإجراء استئصال العقد اللمفية على طول CHA ، والشريان الكبدي المناسب ، أو PHA ، والوريد البابي.
استكشف الفجوة بين عنق البنكرياس و SMV عند الحافة السفلية للبنكرياس ، وقم بنقل عنق البنكرياس بسكين الموجات فوق الصوتية. بعد ذلك ، قم بإجراء فحص مرضي مجمد لجذع البنكرياس. قم بتعليق الوريد الطحال باستخدام شريط مطاطي ، وقم بتشريح الجوانب اليمنى والظهرية ل SMA داخل النافذة على شكل الماس.
استئصال الأنسجة الدهنية والليفية حول ضمور العضلات الشوكي و CA من الجانب الذيلي إلى الجانب الرأسي. ربط وعبور شريان العملية uncinate تحت الوريد الطحال ، وترك العينة تعلق على الوريد الطحال SMV. استخدم مشابك البلدغ بالمنظار لربط الوريد الطحال و SMV مؤقتا ، وعبور الوريد المصاب بهامش كاف.
بعد ذلك ، قطع اللمفاويات وتشريح الاثني عشر من خلف الصفاق. قياس طول العيب الوريدي مع مسطرة لينة. إذا تجاوز العيب ثلاثة سنتيمترات ، فاستخدم طعما اصطناعيا.
إجراء إعادة بناء SMV من الذيلية إلى الرأس عن طريق خياطة مستمرة ، وذلك باستخدام 5-0 خيوط Prolene. ثم قم بإجراء عملية خياطة كبدية صائمة بطبقة واحدة مع 4-0 خيوط قابلة للامتصاص من طرف إلى آخر. إجراء مفاغرة البنكرياس عن طريق فغر البنكرياس من طرف إلى جانب القناة المخاطية باستخدام دعامة داخلية.
أخيرا ، إجراء مفاغرة معدية صائمية. توضح الصور التمثيلية الكتلة في عملية البنكرياس غير المتجانسة. تم إجراء الشفط بالإبرة الدقيقة الموجهة بالموجات فوق الصوتية بالمنظار للحصول على التشخيص المرضي للسرطان الغدي.
تم إجراء ثماني دورات من نظام FOLFIRINOX المعدل كعلاج كيميائي مساعد جديد على المريض. بعد العلاج الكيميائي المساعد الجديد ، انخفض الحد الأقصى لقطر الورم من 4.2 سم إلى 3.5 سم. عند محاولة هذا الإجراء ، تشمل الخطوات التي تتطلب عناية خاصة تأكيد قابلية الاستئصال وتعبئة الجزء الخلفي من رأس البنكرياس ، ووضع القسطرة الفرنسية 8 لتعليق وتطويق الجانب الظهري من SMA و SMV ، وربط الشريان الصائمي الأول الذي يتورط فيه الورم ، وتحديد IPDA.
