建立多学科海绵状颈动脉损伤模拟以培训神经外科、耳鼻喉科和麻醉住院医师

摘要

该协议建立了一个多学科模型来培训学习者管理海绵状颈动脉损伤。尸体头接受扩大的鼻内入路和海绵状颈动脉损伤，灌注泵模拟流向损伤点的血流。学习者的任务是在 3 个场景中进行内科和外科管理。

摘要

颈动脉损伤是内窥镜鼻内手术的严重并发症。由于这些很少发生，模拟训练为常驻学习者的技术和算法开发提供了一条途径。本研究开发了一个逼真的尸体模型，用于在海绵状颈动脉损伤的情况下进行危机资源管理的训练。在尸体头上进行扩大鼻内入路和右海绵颈动脉损伤。尸体的右颈总动脉管并连接到灌注泵，输送加压模拟血液。仿真人体模型被整合到模型中，以允许生命体征反馈。手术和麻醉住院医师学习者的任务是通过肌肉补片技术和医疗管理在 3 个越来越复杂的临床场景中获得血管控制。在开始模拟之前，向学习者提供了海绵状颈动脉内窥镜鼻内入路和血压控制的危机管理说明。一名独立审查员评估了学习者的沟通技巧、危机管理算法和适当技能的实施。在每个场景之后，居民都会根据态势感知、决策、沟通和团队合作以及领导力领域的评估分数，了解如何改进技术。模拟结束后，学习者提供了有关模拟的反馈，这些数据用于改进未来的模拟。这种尸体模型的优点是易于设置、成本效益和可重复性。

引言

颈内动脉损伤是内窥镜鼻内入路的一种严重但罕见的并发症，需要手术解剖海绵窦附近的肿瘤或血管病变¹。管理此类并发症的技术和算法只能通过 realistic simulation² 获得。Wormald 及其同事率先提出了一种如何使用绵羊模型模拟³ 管理颈动脉损伤的训练方案。他们使用直接压迫受伤部位的挤压肌贴进行止血，然后直接闭合血管。这种模拟成功地改善了多位外科医生在实际实践中的结果⁴。虽然有益，但已经表明，血管损伤的尸体模型比使用绵羊更具临床相关性和成本效益，可用于危机管理培训⁵。模拟培训为神经外科和耳鼻喉科住院医师的学习者提供了开发实时管理并发症的算法的机会 ^5,6。未来重要的是建立一个可复制的模型，用于跨机构的广泛培训，并在模拟中进行多学科协作。

本研究的目的是强调为海绵状颈动脉损伤生成逼真的尸体模型的步骤以及如何设置多学科危机管理模拟。该模型为神经外科和耳鼻喉科住院医师提供了一种与麻醉住院医师合作，对海绵状颈动脉损伤的医疗管理进行培训的方法。该模型的优点是其可重复性、成本效益和易于设置。本研究利用带有灌注泵的尸体头部模型，比 Pham 和同事⁷ 开发的全身灌注模型更易运输且成本更低。它可以在几次会议的过程中无数次地用于培训住院医师学习者。复制的好处是可以设计不同的临床场景，以在实时环境中培训学习者了解重要的临床注意事项，并培训居民了解危机管理的重要步骤。尸体头部模型已与模拟人体模型相结合，以便在场景中表示临床生命体征，并促进与麻醉住院医师的合作。以下协议重点介绍了如何设置模型的分步过程。

研究方案

此方案中使用的尸体头是从俄勒冈健康与科学大学遗体捐赠计划中获得的。所有描述的方法都已获得俄勒冈健康与科学大学机构审查委员会（IRB）的批准。

1. 头部准备

1. 将新鲜的尸体头固定在水槽中，颈部朝上。
2. 使用 1：100 的抗凝剂柠檬酸盐葡萄糖溶液，冲洗双侧颈静脉、椎动脉和颈动脉。首先将直径为 5 毫米的套管插入右颈静脉，然后用 5 英寸止血钳将血管固定在套管周围。运行灌注泵 15 分钟。将管子旋转到左颈静脉，然后旋转到颈动脉，并在每个血管处重复冲洗 15 分钟。将直径为 3 毫米的套管用于椎动脉。冲洗结束时的液体应该是清澈的，而不是血性的。
3. 让头部晾干一夜，面部朝上，颈部呈 45° 角，下方放置一块。储存在 5 °C 的冷藏室中。
4. 第二天，将头部嵌入 2 L 防腐溶液中，并将其储存在装有福尔马林固定剂的桶中。
   注意：防腐液和福尔马林固定剂具有腐蚀性。请穿戴防护装备。

2. 组织解剖

1. 用块支撑头部并将其定位在中立方向，避免过度弯曲或伸展。
2. 使用直径为 4 毫米、长度为 18 厘米的零度内窥镜。
3. 侧向中鼻甲并进行双侧蝶骨切开术。在喙和犁骨的关节处做切口。
4. 用 cottle 升降机清理粘膜骨，并用 Rangeur 去除双侧喙骨。
5. 使用高速钻头和火柴棒式钻头，与蝶窦底部齐平，并在双侧向内侧眶壁上钻孔。

3. 准备海绵状颈动脉损伤

1. 可视化 sella 区域、clival 结构和海绵状颈动脉。用 Rongeur 去除覆盖在蝶鞍和右侧海绵状颈动脉上的骨头。
   注意：颈动脉损伤可以使用多种选择。选项 1：使用 11 刃刀在膝骨水平的右颈内动脉上划出 3 毫米的撕裂伤。选项 2：用神经钩直接刺入血管以产生撕裂。选项 3：用 Rongeur 取一小块容器壁。

4. 灌注设置

1. 将直径为 5 毫米的套管插入颈总动脉，并用 5 英寸止血钳固定。
2. 将套管连接到加压灌注泵。
3. 准备由红色食用色素、水和商业购买的吸血鬼血液组成的人造血液 [见 材料表]。使用水与吸血鬼血液的 3：1 比例制作与真血相对密度相同的人造血液。每添加 2 mL 水，加入 250 滴红色食用色素。
   注意：人造血液可以重复用于多次模拟。在模拟开始之前，应为每个尸体头部准备 3 升血液。它可以在室温下储存，但应在使用前摇晃和混合。

5. 建立真实的出血

1. 通过空心颈动脉设置动脉管路。
2. 启动灌注泵并测量通过动脉导管传感器和生命体征监测器输送到尸体头部的实际平均动脉压 （MAP）。通过内窥镜检查可视化颈动脉损伤的真实性。
   注意：根据临床模拟场景，应使用 65-110 毫米汞柱的 MAP 来产生真实的出血参数。可以在灌注泵上调整流速以达到生理性 MAP。

6. 培训驻校学习者

1. 对于每个模拟场景，将一名神经外科或耳鼻喉科住院医师与一名麻醉住院医师配对。
   1. 给常驻团队大约 10 分钟的时间来完成每个场景，每个场景后有 10 分钟的汇报（5 分钟专业特定，5 分钟专业间）。
   2. 提供 5 分钟的专业特定汇报。
   3. 向两个专业的居民提供 5 分钟的专业间汇报。
2. 外科住院医师
   注意：以下步骤应按照指导教师的指示进行。
   1. 为每个学习者提供相同的海绵状颈动脉损伤的骨暴露、位置和大小。
   2. 拿着内窥镜，向手术住院医师提供有关如何管理血管控制的说明。住院医师与监督教职员工合作，使用 4 手方法管理血管损伤。
   3. 通过以下方式管理场景：1） 指示麻醉居民降低血压 2） 要求近端血管控制，3） 使用抽吸将出血从内窥镜引走，以及 4） 使用垂体器械将半棉状肉饼放在出血部位并施加压力。必须通过抽吸充分控制出血，以观察将棉饼放置在哪里。
   4. 将棉饼换成从颞肌收获的游离肌肉移植物。将肌肉直接放在右海绵颈动脉损伤处，并在切口部位上形成良好的密封。当肌肉补片就位时，血液不应流入海绵体腔。
3. 麻醉住院医师
   1. 将麻醉站连接到模拟人体模型，该人体模型连接到笔记本电脑、患者监护仪、带药物托盘的麻醉车、麻醉机、麻醉监护仪、静脉输液架、静脉输液袋和两个功能性静脉输液装置。
   2. 设置带压力监测器的动脉线。
   3. 在开始模拟之前，向麻醉居民提供有关使用所提供材料、计算机和监视器的说明。
   4. 任务麻醉住院医师进行医疗管理，并在模拟场景中与外科住院医师团队合作。

7. 增强真实感

1. 为学习者提供针对不同合并症的患者的不同临床场景。合并因素会导致出血速度和压力发生变化，应由教职员工通过调整灌注泵设置进行手动控制。
2. 任务学习者应对灾难性出血的技术和医疗管理挑战，并让学习者了解由此产生的医疗后果。
3. 将模拟人体模型与尸体头部模型相结合，提供有关生命体征变化和患者稳定性的真实反馈。

8. 危机管理

1. 为学习者提供越来越复杂的病例，并让他们在成功保持血管控制的同时管理生命体征的多种变化。
   注意：学习者应进行有效沟通，以便团队成员以快速有效的方式解决不断恶化的患者状况。

9. 绘制结果

1. 为学习者提供模拟后调查，以评估模拟的价值。
2. 辅导员应与个人学习者进行重点会议，讨论改进沟通和技巧的方法。
3. 提供模拟前和模拟后的解剖学检查，以评估知识增益。

结果

要成功建立模型，选择合适的灌注泵并正确准备尸体头部非常重要。泵应送入颈内动脉， 如图 1 所示。设置灌注泵后，应采用上述步骤来暴露于海绵状颈动脉并产生真实的海绵状颈动脉损伤。 在 图 2 中可以理解损伤的可视化以及随后放置肌肉贴片。尸体头部可以与模拟人体模型相结合，以产生更多临...

讨论

颈动脉损伤是一种罕见的事件，但确实发生在涉及扩展经表动脉入路⁸ 的情况下。这种方法通常用于 sella、鞍上、鞍旁和阴壁间隙的病理学。大多数颅底外科医生在其职业生涯的某个阶段会面临颈动脉血管损伤。只有通过适当的培训和适当的危机管理模拟³，才能获得处理这种困境的专业知识和信心。Valentine 及其同事已经证明了使用模?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anti-coagulant citrate dextose solution	Pierce Laboratories	117037
Embalming solution	Chemisphere
Formalin fixative	Chemisphere	B2915DR55
Zero degree endoscope (4mm and 18 cm length)	Karl Storz	H3-Z TH100
Penfield 1	Jarit	285-365
Kerrison rongeur	Aesculap	FM823R, 3mm/180 mm
Anspach eMax 2 Plus High Speed Drill	Depuy-Synthes	eMax2 plus
3 mm cutting ball	Depuy-Synthes
11-blade surgical blade	Bard-Parker	371111
Arterial cannula clamp
Arterial cannula	Instrument Design & Mfg. Co.	ART187-2-CT
Perfusion Pump	Belmont Instrument Corporation, Billerica, MA, USA	Belmont Fluid Management System 2000
Vampire blood	Forum Novelties, Inc., Melville, NY, USA	65368
Cottonoid surgical patties	Codman	80-1480
Laerdal SimMan	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Laerdal SimMan Laptop	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Pituitary rongeur	Aesculap	FF806R
Bayonet	Aesculap	BD 845
Suction - 7 and 10 FR	V. Mueller
IV poles	Pedigo
IV unit	Care Fusion	Alaris PC Unit
Pump modules	Care Fusion	Alaris Pump Module
Kit Arterial Line	Arrow International	RA-04020
Kit Pressure Monitor	ICU/BMP Inc	426340405
Fluid IV NaCl 0.9 1000CC)	Baxter Healthcare	2B1324X
Fluid IV lactated ringers 1000CC	Baxter Healthcare	2B2324X
Integra SL Anesthesia Machine	DRE	00104RS
AVS2 Remote Ventilator	DRE	409AVS2
Sigma Delta ISO Selectatec Vap Pour Fill	DRE	39001O
MP5 Bedside Monitor	Philips Healthcare	PMS-M8105a