Estabelecendo uma simulação multidisciplinar de lesão da carótida cavernosa para treinar residentes neurocirúrgicos, otorrinolaringologistas e anestésicos

Resumo

Este protocolo estabelece um modelo multidisciplinar para treinar os alunos no manejo da lesão da artéria carótida cavernosa. As cabeças de cadáveres sofrem abordagem endonasal expandida e lesão da artéria carótida cavernosa, e a bomba de perfusão simula o fluxo sanguíneo até o ponto da lesão. Os alunos têm a tarefa de gerenciar médicos e cirúrgicos em 3 cenários.

Resumo

As lesões da artéria carótida são complicações graves da cirurgia endoscópica endonasal. Como isso ocorre raramente, o treinamento de simulação oferece um caminho para o desenvolvimento de técnicas e algoritmos em alunos residentes. Este estudo desenvolve um modelo cadavérico realista para o treinamento de gerenciamento de recursos de crise no cenário de lesão da artéria carótida cavernosa. Uma abordagem endonasal expandida e lesão da carótida cavernosa direita é realizada em uma cabeça cadavérica. A artéria carótida comum direita do cadáver é canulada e conectada a uma bomba de perfusão que fornece sangue simulado pressurizado. Um manequim de simulação é incorporado ao modelo para permitir o feedback dos sinais vitais. Os alunos residentes de cirurgia e anestesia têm a tarefa de obter controle vascular com uma técnica de adesivo muscular e tratamento médico ao longo de 3 cenários clínicos com complexidade crescente. Instruções de gerenciamento de crise para uma abordagem endoscópica endonasal da artéria carótida cavernosa e controle da pressão arterial foram fornecidas aos alunos antes de iniciar a simulação. Um revisor independente avaliou os alunos em habilidades de comunicação, algoritmos de gerenciamento de crises e implementação de conjuntos de habilidades apropriados. Após cada cenário, os residentes foram informados sobre como melhorar a técnica com base nas pontuações de avaliação nas áreas de consciência situacional, tomada de decisão, comunicação e trabalho em equipe e liderança. Após a simulação, os alunos forneceram feedback sobre a simulação e esses dados foram usados para melhorar futuras simulações. O benefício deste modelo cadavérico é a facilidade de configuração, custo-benefício e reprodutibilidade.

Introdução

As lesões da artéria carótida interna são uma complicação grave, embora rara, das abordagens endoscópicas endonasais que requerem dissecção cirúrgica do tumor ou patologia vascular adjacente ao seio cavernoso¹. Técnicas e algoritmos para o manejo desse tipo de complicação só podem ser obtidos por meio de simulação realística². Wormald e colegas foram pioneiros em um protocolo de treinamento sobre como gerenciar lesões carotídeas usando uma simulação de modelo de ovelha³. Eles usaram um adesivo de músculo esmagado com pressão direta sobre o local da lesão para hemostasia seguida de fechamento direto do vaso. Esta simulação melhorou com sucesso os resultados na prática real para vários cirurgiões⁴. Embora benéfico, foi demonstrado que um modelo cadavérico de lesão vascular é clinicamente mais relevante e econômico do que o uso de ovelhas e pode ser usado para treinamento de gerenciamento de crises⁵. O treinamento em simulação oferece aos alunos das residências em neurocirurgia e otorrinolaringologia a oportunidade de desenvolver algoritmos para gerenciar complicações em tempo real ^5,6. O que é importante daqui para frente é estabelecer um modelo replicável para amplo treinamento entre instituições e colaboração multidisciplinar em simulações.

O objetivo deste estudo é destacar as etapas para produzir um modelo cadavérico realista para lesão da artéria carótida cavernosa e como configurar uma simulação multidisciplinar de gerenciamento de crises. Este modelo fornece um método para residentes de neurocirurgia e otorrinolaringologia, em colaboração com residentes de anestesia, para treinar no manejo médico da lesão da carótida cavernosa. Os benefícios deste modelo são sua reprodutibilidade, custo-benefício e facilidade de configuração. Este estudo utiliza um modelo de cabeça cadavérica com bombas de perfusão, que é mais transportável e menos dispendioso do que o modelo de perfusão de corpo inteiro desenvolvido por Pham e colegas⁷. Pode ser usado inúmeras vezes para treinar alunos residentes ao longo de várias sessões. O benefício da replicação é que diferentes cenários clínicos podem ser concebidos para treinar os alunos em considerações clínicas importantes em um contexto em tempo real e para treinar os residentes em etapas importantes para o gerenciamento de crises. O modelo de cabeça cadavérica foi combinado com um corpo de manequim simulado para permitir a representação dos sinais vitais clínicos durante os cenários e facilitar a colaboração com os residentes de anestesia. O protocolo a seguir destaca um procedimento passo a passo de como configurar o modelo.

Protocolo

As cabeças de cadáveres usadas neste protocolo foram adquiridas do Programa de Doação de Corpos da Oregon Health & Science University. Todos os métodos descritos foram aprovados pelo Conselho de Revisão Institucional (IRB) da Oregon Health & Science University.

1. Preparação da cabeça

1. Prenda a cabeça de cadáver fresco na pia com o pescoço voltado para cima.
2. Usando uma solução anticoagulante de citrato dextrose 1:100, enxágue as veias jugulares, artérias vertebrais e carótidas bilateralmente. Comece inserindo uma cânula de 5 mm de diâmetro na veia jugular direita e prenda o vaso ao redor da cânula com uma pinça hemostática de 5 polegadas. Opere a bomba de perfusão por 15 min. Gire o tubo para a veia jugular esquerda e depois para as artérias carótidas e repita a lavagem por 15 min em cada vaso. Use uma cânula de 3 mm de diâmetro para as artérias vertebrais. O fluido deve estar claro, não sangrento, no final da lavagem.
3. Deixe as cabeças secarem durante a noite com o rosto para cima e o pescoço posicionado em um ângulo de 45° com um bloco posicionado abaixo dele. Conservar em câmara fria a 5 °C.
4. No dia seguinte, embutir a cabeça em 2 L de solução de embalsamamento e guardá-la em um balde com fixador de formalina.
   Cuidado: a solução de embalsamamento e o fixador de formalina são corrosivos. Por favor, use equipamento de proteção.

2. Dissecção de tecido

1. Apoie a cabeça com um bloco e posicione-a na orientação neutra evitando flexão ou extensão excessiva.
2. Use um endoscópio de zero grau de 4 mm de diâmetro e 18 cm de comprimento.
3. Lateralize os cornetos médios e realize uma esfenoidotomia bilateral. Faça a incisão na articulação do rostro e do vômer.
4. Limpe o mucoperiósteo com um elevador de cota e remova o osso rostral bilateralmente com um rongeur.
5. Perfure rente ao assoalho do seio esfenoidal e lateralmente às paredes orbitais mediais bilateralmente com uma broca de alta velocidade e cabeça de broca tipo palito de fósforo.

3. Preparando a lesão da carótida cavernosa

1. Visualize as regiões da sela, estruturas clivais e artérias carótidas cavernosas. Remova o osso que cobre a sela e a artéria carótida cavernosa à direita com um rongeur.
   NOTA: Várias opções podem ser utilizadas para a lesão carotídea. Opção 1: use uma faca de 11 lâminas para fazer uma laceração de 3 mm na artéria carótida interna direita ao nível do genu. Opção 2: perfurar diretamente no vaso com um gancho nervoso para produzir uma ruptura. Opção 3: pegue um pequeno pedaço da parede do vaso com um rongeur.

4. Configuração de perfusão

1. Insira uma cânula de 5 mm de diâmetro na artéria carótida comum e prenda com uma pinça hemostática de 5 polegadas.
2. Conecte a cânula a uma bomba de perfusão pressurizada.
3. Prepare sangue artificial consistindo de corante alimentar vermelho, água e sangue de vampiro comprado comercialmente [ver Tabela de Materiais]. Faça sangue artificial com a mesma densidade relativa do sangue real usando uma proporção de 3:1 de água para sangue de vampiro. Adicione 2 gotas de corante alimentar vermelho para cada 250 mL de água adicionada.
   NOTA: O sangue artificial pode ser reutilizado para várias simulações. 3 litros de sangue devem ser preparados para cada cabeça de cadáver antes do início da simulação. Pode ser armazenado em temperatura ambiente, mas deve ser agitado e misturado antes do uso.

5. Estabeleça sangramento realista

1. Configure uma linha arterial através da artéria carótida canulada.
2. Ligue a bomba de perfusão e meça a pressão arterial média real (PAM) fornecida à cabeça do cadáver por meio de um transdutor de linha arterial e monitor de sinais vitais. Visualize o realismo da lesão carotídea por meio de exame endoscópico.
   NOTA: MAPs de 65-110 mm Hg devem ser usados para produzir parâmetros de sangramento realistas, dependendo do cenário de simulação clínica. A taxa de fluxo pode ser ajustada na bomba de perfusão para atingir PAM fisiológicos.

6. Treinamento de alunos residentes

1. Emparelhe um residente de neurocirurgia ou otorrinolaringologia com um residente de anestesia para cada um dos cenários de simulação.
   1. Dê às equipes residentes aproximadamente 10 minutos para concluir cada cenário, com um debriefing de 10 minutos (5 minutos específicos da especialidade, 5 minutos interprofissionais) após cada cenário.
   2. Forneça um debriefing específico da especialidade por 5 minutos.
   3. Faça um interrogatório interprofissional aos residentes de ambas as especialidades por 5 minutos.
2. Residentes de cirurgia
   NOTA: As etapas a seguir devem ser executadas conforme instruído pelo corpo docente supervisor.
   1. Forneça a cada aluno a mesma exposição óssea, localização e tamanho da lesão da carótida cavernosa.
   2. Segure o endoscópio e forneça instruções ao residente de cirurgia sobre como gerenciar o controle vascular. Os residentes trabalham com o corpo docente supervisor para gerenciar a lesão vascular usando a abordagem de 4 mãos.
   3. Gerencie o cenário 1) dando instruções aos residentes de anestesia para diminuir a pressão arterial 2) solicitando controle vascular proximal, 3) usando sucção para guiar o sangramento para longe do endoscópio e 4) usando um instrumento hipofisário para colocar um meio hambúrguer de algodão sobre o local do sangramento e aplicar pressão. O sangramento deve ser adequadamente controlado com sucção para visualizar onde colocar o hambúrguer de algodão.
   4. Troque o hambúrguer de algodão por um enxerto muscular livre colhido do músculo temporal. Coloque o músculo diretamente sobre a lesão da artéria carótida cavernosa direita com uma boa vedação sobre o local da incisão. O sangue não deve fluir para a cavidade cavernosa quando o adesivo muscular estiver no lugar.
3. Residentes de anestesia
   1. Conecte a estação de anestesia a um manequim simulado conectado a um laptop, monitor de paciente, carrinho de anestesia com bandeja de medicamentos, máquina de anestesia, monitor de anestesia, pólos IV, bolsa IV e duas unidades IV funcionais.
   2. Configure a linha arterial com monitor de pressão.
   3. Forneça aos residentes de anestesia instruções sobre o uso dos materiais, computador e monitor fornecidos antes de iniciar a simulação.
   4. Tarefa de anestesia

7. Aumentando o realismo

1. Dê aos alunos diferentes cenários clínicos para pacientes com comorbidades variadas. Os fatores comórbidos causarão alterações na taxa e pressão do sangramento, que devem ser controladas manualmente pelo corpo docente ajustando as configurações da bomba de perfusão.
2. Atribua aos alunos desafios de gerenciamento técnico e médico de sangramento catastrófico e faça com que os alunos apreciem as ramificações médicas que se desenvolvem.
3. Incorpore um manequim simulado com o modelo de cabeça cadavérica para fornecer feedback realista sobre mudanças nos sinais vitais e estabilidade do paciente.

8. Gestão de crises

1. Forneça aos alunos casos de complexidade crescente e faça com que eles gerenciem várias mudanças nos sinais vitais, mantendo com sucesso o controle vascular.
   NOTA: Os alunos devem se comunicar de forma eficaz para que os membros da equipe abordem o agravamento do estado do paciente de maneira rápida e eficaz.

9. Traçando resultados

1. Forneça aos alunos pesquisas pós-simulação para avaliar o valor da simulação.
2. Os facilitadores devem fornecer sessões focadas com o aluno individual para discutir maneiras de melhorar a comunicação e a técnica.
3. Forneça exames de anatomia pré e pós-simulação para avaliar o ganho de conhecimento.

Resultados

Para configurar o modelo com sucesso, é importante selecionar uma bomba de perfusão apropriada e preparar adequadamente a cabeça do cadáver. A bomba deve ser alimentada na artéria carótida interna, conforme ilustrado na Figura 1. Uma vez que a bomba de perfusão esteja configurada, as etapas descritas acima devem ser empregadas para obter exposição à artéria carótida cavernosa e produzir uma lesão carotídea caver...

Discussão

A lesão carotídea é um evento raro, mas ocorre em casos que envolvem a abordagem transfenoidal estendida⁸. Essa abordagem é comumente usada para patologia dos espaços sela, suprasselar, parasselar e clival. A maioria dos cirurgiões da base do crânio enfrentará uma lesão vascular carotídea em algum momento de sua carreira. A experiência e a confiança para lidar com esse dilema só podem ser obtidas por meio de treinamento adequado e simulação apropria...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anti-coagulant citrate dextose solution	Pierce Laboratories	117037
Embalming solution	Chemisphere
Formalin fixative	Chemisphere	B2915DR55
Zero degree endoscope (4mm and 18 cm length)	Karl Storz	H3-Z TH100
Penfield 1	Jarit	285-365
Kerrison rongeur	Aesculap	FM823R, 3mm/180 mm
Anspach eMax 2 Plus High Speed Drill	Depuy-Synthes	eMax2 plus
3 mm cutting ball	Depuy-Synthes
11-blade surgical blade	Bard-Parker	371111
Arterial cannula clamp
Arterial cannula	Instrument Design & Mfg. Co.	ART187-2-CT
Perfusion Pump	Belmont Instrument Corporation, Billerica, MA, USA	Belmont Fluid Management System 2000
Vampire blood	Forum Novelties, Inc., Melville, NY, USA	65368
Cottonoid surgical patties	Codman	80-1480
Laerdal SimMan	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Laerdal SimMan Laptop	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Pituitary rongeur	Aesculap	FF806R
Bayonet	Aesculap	BD 845
Suction - 7 and 10 FR	V. Mueller
IV poles	Pedigo
IV unit	Care Fusion	Alaris PC Unit
Pump modules	Care Fusion	Alaris Pump Module
Kit Arterial Line	Arrow International	RA-04020
Kit Pressure Monitor	ICU/BMP Inc	426340405
Fluid IV NaCl 0.9 1000CC)	Baxter Healthcare	2B1324X
Fluid IV lactated ringers 1000CC	Baxter Healthcare	2B2324X
Integra SL Anesthesia Machine	DRE	00104RS
AVS2 Remote Ventilator	DRE	409AVS2
Sigma Delta ISO Selectatec Vap Pour Fill	DRE	39001O
MP5 Bedside Monitor	Philips Healthcare	PMS-M8105a