הקמת סימולציה רב-תחומית של פגיעה בצוואר המערה להכשרת מתמחים נוירוכירורגיים, אף אוזן גרון והרדמה

Summary

פרוטוקול זה קובע מודל רב-תחומי להכשרת לומדים בניהול פגיעה בעורק הצוואר המערה. ראשי גופות עוברים גישה אנדונזלית מורחבת ופגיעה בעורק הצוואר המערה, ומשאבת הזלוף מדמה את זרימת הדם לנקודת הפגיעה. על הלומדים מוטלת המשימה לנהל רפואי וכירורגי על פני 3 תרחישים.

Abstract

פגיעות בעורק הצוואר הן סיבוכים חמורים של ניתוח אנדוסקופי אנדונסאלי. מכיוון שאלו מתרחשים לעתים רחוקות, אימון סימולציה מציע דרך לפיתוח טכניקה ואלגוריתמים אצל לומדים תושבים. מחקר זה מפתח מודל גופות מציאותי לאימון ניהול משאבי משבר במסגרת פגיעה בעורק הצוואר המערה. גישה אנדונזלית מורחבת ופגיעה בצוואר המערה הימנית מבוצעת על ראש גופה. עורק הצוואר המשותף הימני של הגופה מגולגל ומחובר למשאבת זלוף המספקת דם מדומה בלחץ. בובת סימולציה משולבת במודל כדי לאפשר משוב על סימנים חיוניים. על לומדים מתמחים בכירורגיה והרדמה מוטלת המשימה להשיג שליטה בכלי הדם בטכניקת תיקון שרירים וניהול רפואי במהלך 3 תרחישים קליניים עם מורכבות הולכת וגוברת. הוראות לניהול משברים לגישה אנדוסקופית אנדונזאלית לעורק הצוואר המערה ובקרת לחץ הדם סופקו ללומדים לפני תחילת הסימולציה. סוקר עצמאי העריך את הלומדים על מיומנויות תקשורת, אלגוריתמים לניהול משברים ויישום מערכי מיומנויות מתאימים. לאחר כל תרחיש, התושבים תודרכו כיצד לשפר את הטכניקה על סמך ציוני הערכה בתחומים של מודעות למצב, קבלת החלטות, תקשורת ועבודת צוות ומנהיגות. לאחר הסימולציה, הלומדים סיפקו משוב על הסימולציה ונתונים אלה שימשו לשיפור סימולציות עתידיות. היתרון של מודל גופות זה הוא קלות ההתקנה, עלות-תועלת ויכולת שחזור.

Introduction

פגיעות בעורק הצוואר הפנימי הן סיבוך חמור, אם כי נדיר, של גישות אנדוסקופיות אנדוסקופיות הדורשות דיסקציה כירורגית של הגידול או פתולוגיה של כלי הדם הסמוכים לסינוס המערה¹. טכניקות ואלגוריתמים לניהול סיבוך מסוג זה ניתן להשיג רק באמצעות סימולציה מציאותית². וורמלד ועמיתיו היו חלוצים בפרוטוקול הכשרה כיצד לנהל פציעות בצוואר באמצעות סימולציה של מודל כבשים³. הם השתמשו במדבקת שריר ריסוק עם לחץ ישיר על מקום הפציעה להמוסטזיס ואחריו סגירה ישירה של כלי הדם. סימולציה זו שיפרה בהצלחה את התוצאות בפועל עבור מנתחים מרובים⁴. בעוד שהוא מועיל, הוכח כי מודל גופה של פגיעה בכלי הדם הוא גם רלוונטי יותר מבחינה קלינית וגם חסכוני יותר משימוש בכבשים וניתן להשתמש בו להכשרה לניהול משברים⁵. אימון סימולציה מספק ללומדים מהתמחויות נוירוכירורגיה ואף אוזן גרון את ההזדמנות לפתח אלגוריתמים לניהול סיבוכים במסגרות בזמן אמת ^5,6. מה שחשוב בהמשך הוא הקמת מודל הניתן לשכפול להכשרה רחבה בין מוסדות, ושיתוף פעולה רב-תחומי בתוך סימולציות.

מטרת מחקר זה היא להדגיש את השלבים להפקת מודל גופה מציאותי לפגיעה בעורק הצוואר המערה וכיצד להקים סימולציה רב תחומית לניהול משברים. מודל זה מספק שיטה למתמחים בנוירוכירורגיה ואף אוזן גרון, בשיתוף עם מתמחים בהרדמה, להתאמן בניהול רפואי של פגיעה בצוואר המערה. היתרונות של מודל זה הם יכולת השחזור שלו, העלות-תועלת וקלות ההתקנה שלו. מחקר זה משתמש במודל ראש גופה עם משאבות זלוף, שהוא נייד יותר וזול יותר ממודל הזלוף של כל הגוף שפותח על ידי פאם ועמיתו⁷. ניתן להשתמש בו אינספור פעמים כדי להכשיר לומדים תושבים במהלך מספר מפגשים. היתרון של שכפול הוא שניתן לתכנן תרחישים קליניים שונים כדי להכשיר את הלומדים על שיקולים קליניים חשובים בהקשר בזמן אמת ולהכשיר את המתמחים בצעדים חשובים לניהול משברים. מודל ראש הגופה שולב עם גוף בובה מדומה כדי לאפשר ייצוג של סימנים חיוניים קליניים במהלך התרחישים, ולהקל על שיתוף פעולה עם מתמחים בהרדמה. הפרוטוקול הבא מדגיש הליך שלב אחר שלב להגדרת המודל.

Protocol

ראשי גופות המשמשים בפרוטוקול זה נרכשו מתוכנית תרומת הגופות של אוניברסיטת אורגון לבריאות ומדע. כל השיטות המתוארות אושרו על ידי מועצת הביקורת המוסדית של אוניברסיטת אורגון לבריאות ומדע (IRB).

1. הכנת ראש

1. אבטח את ראש הגופה הטרי בכיור כשהצוואר פונה כלפי מעלה.
2. בעזרת תמיסת דקסטרוז ציטראט נוגדת קרישה 1:100, שטפו את ורידי הצוואר, עורקי החוליות והצוואר דו צדדית. התחל בהחדרת צינורית בקוטר 5 מ"מ לווריד הצוואר הימני ואבטח את הכלי סביב הצינורית בעזרת מהדק המוסטט בגודל 5 אינץ'. הפעל את משאבת הזלוף למשך 15 דקות. סובב את הצינור לווריד הצוואר השמאלי ולאחר מכן לעורקי הצוואר וחזור על השטיפה למשך 15 דקות בכל כלי. השתמש בצינורית בקוטר 3 מ"מ לעורקי החוליות. הנוזל צריך להיות צלול, לא מדמם, בסוף השטיפה.
3. הניחו לראשים להתייבש למשך הלילה עם הפנים כלפי מעלה והצוואר ממוקם בזווית של 45 מעלות עם בלוק ממוקם מתחתיו. יש לאחסן בחדר קר בטמפרטורה של 5 מעלות צלזיוס.
4. למחרת, הטמיעו את הראש ב-2 ליטר של תמיסת חניטה ואחסנו אותו בדלי עם קיבוע פורמלין.
   זהירות: תמיסת חניטה וקיבוע פורמלין הם קורוזיביים. נא ללבוש ציוד מגן.

2. דיסקציה של רקמות

1. תמכו בראש עם בלוק ומקמו אותו בכיוון הנייטרלי תוך הימנעות מכיפוף יתר או הארכה.
2. השתמש באנדוסקופ אפס מעלות בקוטר 4 מ"מ ואורך 18 ס"מ.
3. לרוחב הטורבינות האמצעיות ובצע כריתת ספנואידים דו צדדית. בצע את החתך במפרק הבמה והוומר.
4. נקה את ה-mucoperiosteum בעזרת מעלית קוטל והסר את עצם הרוסטרל באופן דו-צדדי בעזרת רונגר.
5. קדחו סומק לרצפת הסינוס הספנואיד ולרוחב לדפנות המסלול המדיאלי באופן דו-צדדי בעזרת מקדחה מהירה וראש מקדחה מסוג גפרור.

3. הכנת פגיעה בצוואר המערה

1. דמיין את אזורי הסלה, מבני הצוואר ועורקי הצוואר המערות. הסר את העצם המכסה את הסלה ועורק הצוואר המערה מימין בעזרת רונגר.
   הערה: ניתן להשתמש במספר אפשרויות לפגיעה בצוואר. אפשרות 1: השתמש בסכין בעלת 11 להבים כדי לבצע חתך של 3 מ"מ בעורק הצוואר הפנימי הימני בגובה ה-genu. אפשרות 2: לנקב ישירות לתוך הכלי עם וו עצב כדי לייצר קרע. אפשרות 3: קח חתיכה קטנה מדופן הכלי עם רונגר.

4. הגדרת זלוף

1. הכנס צינורית בקוטר 5 מ"מ לעורק הצוואר המשותף ואבטח בעזרת מהדק המוסטט בגודל 5 אינץ'.
2. חבר את הצינורית למשאבת זלוף בלחץ.
3. הכינו דם מלאכותי המורכב מצבעי מאכל אדומים, מים ודם ערפדים שנרכשו באופן מסחרי [ראו טבלת חומרים]. צרו דם מלאכותי באותה צפיפות יחסית של דם אמיתי על ידי שימוש ביחס של 3:1 בין מים לדם ערפדים. הוסף 2 טיפות צבע מאכל אדום על כל 250 מ"ל מים שנוספו.
   הערה: ניתן לעשות שימוש חוזר בדם מלאכותי לסימולציות מרובות. יש להכין 3 ליטר דם לכל ראש גופה לפני תחילת הסימולציה. ניתן לאחסן אותו בטמפרטורת החדר, אך יש לנער ולערבב אותו לפני השימוש.

5. ביסוס דימום מציאותי

1. הגדר קו עורקי דרך עורק הצוואר הקנולטי.
2. הפעל את משאבת הזלוף ומדוד את הלחץ העורקי הממוצע בפועל (MAP) המועבר לראש הגופה באמצעות מתמר קו עורקי ומוניטור סימנים חיוניים. דמיין את הריאליזם של הפגיעה בצוואר באמצעות בדיקה אנדוסקופית.
   הערה: יש להשתמש במפות של 65-110 מ"מ כספית כדי לייצר פרמטרי דימום מציאותיים בהתאם לתרחיש הסימולציה הקלינית. ניתן לכוונן את קצב הזרימה על משאבת הזלוף על מנת להגיע למפות פיזיולוגיות.

6. הכשרת לומדים תושבים

1. התאם תושב נוירוכירורגיה או אף אוזן גרון אחד עם תושב הרדמה אחד עבור כל אחד מתרחישי הסימולציה.
   1. תנו לצוותי התושבים כ-10 דקות להשלים כל תרחיש, עם תחקיר של 10 דקות (5 דקות ספציפיות למומחיות, 5 דקות בין-מקצועיות) לאחר כל תרחיש.
   2. ספק תחקיר ספציפי למומחיות למשך 5 דקות.
   3. העבירו תחקיר בין-מקצועי לתושבים משתי ההתמחויות למשך 5 דקות.
2. מתמחים בכירורגיה
   הערה: יש לבצע את השלבים הבאים בהתאם להוראות הסגל המפקח.
   1. ספק לכל לומד את אותה חשיפה גרמית, מיקום וגודל של פגיעה בצוואר המערה.
   2. החזק את האנדוסקופ וספק הוראות לתושב הניתוח כיצד לנהל את השליטה בכלי הדם. המתמחים עובדים עם הסגל המפקח כדי לנהל את הפגיעה בכלי הדם באמצעות גישת 4 הידיים.
   3. נהל את התרחיש על ידי 1) מתן הוראות לדיירי ההרדמה להוריד את לחץ הדם 2) בקשת שליטה בכלי הדם הפרוקסימליים, 3) שימוש בשאיבה כדי להנחות את הדימום הרחק מהאנדוסקופ, ו-4) שימוש במכשיר יותרת המוח כדי להניח קציצת חצי כותנה על מקום הדימום ולהפעיל לחץ. יש לשלוט על הדימום כראוי באמצעות יניקה כדי לדמיין היכן למקם את קציצת הכותנה.
   4. החלף את קציצת הכותנה בשתל שריר חופשי שנקצר משריר הטמפורליס. הנח את השריר ישירות מעל הפגיעה בעורק הצוואר הימני עם אטימה טובה מעל אתר החתך. דם לא אמור לזרום לחלל המערה כאשר תיקון השריר נמצא במקומו.
3. מתמחים בהרדמה
   1. חבר את תחנת ההרדמה לבובה מדומה המחוברת למחשב נייד, מוניטור מטופל, עגלת הרדמה עם מגש תרופות, מכונת הרדמה, מוניטור הרדמה, עמודי עירוי, שקית עירוי ושתי יחידות IV פונקציונליות.
   2. הגדר קו עורקי עם מוניטור לחץ.
   3. ספק לדיירי ההרדמה הנחיות לשימוש בחומרים המסופקים, במחשב ובמוניטור לפני תחילת הסימולציה.
   4. משימת מתמחים בהרדמה עם ניהול רפואי ועבודה כצוות עם המתמחה הכירורגי במהלך תרחישי הסימולציה.

7. שיפור הריאליזם

1. תנו ללומדים תרחישים קליניים שונים עבור מטופלים עם מחלות נלוות שונות. הגורמים הנלווים יגרמו לשינויים בקצב הדימום ובלחץ, אותם יש לשלוט באופן ידני על ידי הפקולטה על ידי התאמת הגדרות משאבת הזילוף.
2. המשימו את הלומדים עם אתגרי ניהול טכניים ורפואיים של דימום קטסטרופלי, ובקשו מהלומדים להעריך את ההשלכות הרפואיות המתפתחות.
3. שלבו בובה מדומה עם מודל ראש הגופה כדי לספק משוב מציאותי על שינויים בסימנים חיוניים וביציבות המטופל.

8. ניהול משברים

1. ספק ללומדים מקרים של מורכבות הולכת וגוברת ובקש מהם לנהל שינויים מרובים בסימנים חיוניים תוך שמירה מוצלחת על שליטה בכלי הדם.
   הערה: הלומדים צריכים לתקשר ביעילות כך שחברי הצוות יתייחסו להחמרה במצב המטופל בצורה מהירה ויעילה.

9. תוצאות תרשימים

1. ספק ללומדים סקרים לאחר הסימולציה כדי להעריך את ערך הסימולציה.
2. על המנחים לספק מפגשים ממוקדים עם הלומד הבודד כדי לדון בדרכים לשיפור התקשורת והטכניקה.
3. ספק מבחני אנטומיה לפני ואחרי סימולציה כדי להעריך את צבירת הידע.

תוצאות

כדי להגדיר את הדגם בהצלחה, חשוב לבחור משאבת זלוף מתאימה ולהכין כראוי את ראש הגופה. יש להזין את המשאבה לעורק הצוואר הפנימי כפי שמתואר באיור 1. לאחר הגדרת משאבת הזלוף, יש להשתמש בשלבים המתוארים לעיל כדי להשיג חשיפה לעורק הצוואר המערה וכדי ל...

Discussion

פגיעה בצוואר היא אירוע נדיר אך מתרחשת במקרים הכוללים את הגישה הטרנספנואידית המורחבת⁸. גישה זו משמשת בדרך כלל לפתולוגיה של מרחבי הסלה, הסופראסלר, הפרסלר והקליבל. רוב מנתחי בסיס הגולגולת יתמודדו עם פגיעה בכלי הדם הצוואר בשלב כלשהו בקריירה שלהם. את המומחיות וה?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anti-coagulant citrate dextose solution	Pierce Laboratories	117037
Embalming solution	Chemisphere
Formalin fixative	Chemisphere	B2915DR55
Zero degree endoscope (4mm and 18 cm length)	Karl Storz	H3-Z TH100
Penfield 1	Jarit	285-365
Kerrison rongeur	Aesculap	FM823R, 3mm/180 mm
Anspach eMax 2 Plus High Speed Drill	Depuy-Synthes	eMax2 plus
3 mm cutting ball	Depuy-Synthes
11-blade surgical blade	Bard-Parker	371111
Arterial cannula clamp
Arterial cannula	Instrument Design & Mfg. Co.	ART187-2-CT
Perfusion Pump	Belmont Instrument Corporation, Billerica, MA, USA	Belmont Fluid Management System 2000
Vampire blood	Forum Novelties, Inc., Melville, NY, USA	65368
Cottonoid surgical patties	Codman	80-1480
Laerdal SimMan	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Laerdal SimMan Laptop	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Pituitary rongeur	Aesculap	FF806R
Bayonet	Aesculap	BD 845
Suction - 7 and 10 FR	V. Mueller
IV poles	Pedigo
IV unit	Care Fusion	Alaris PC Unit
Pump modules	Care Fusion	Alaris Pump Module
Kit Arterial Line	Arrow International	RA-04020
Kit Pressure Monitor	ICU/BMP Inc	426340405
Fluid IV NaCl 0.9 1000CC)	Baxter Healthcare	2B1324X
Fluid IV lactated ringers 1000CC	Baxter Healthcare	2B2324X
Integra SL Anesthesia Machine	DRE	00104RS
AVS2 Remote Ventilator	DRE	409AVS2
Sigma Delta ISO Selectatec Vap Pour Fill	DRE	39001O
MP5 Bedside Monitor	Philips Healthcare	PMS-M8105a