Etablierung einer multidisziplinären Simulation von kavernösen Karotisverletzungen zur Schulung von Assistenzärzten in den Bereichen Neurochirurgie, HNO-Heilkunde und Anästhesie

Zusammenfassung

Dieses Protokoll etabliert ein multidisziplinäres Modell, um die Lernenden im Umgang mit Verletzungen der kavernösen Halsschlagader zu schulen. Leichenköpfe erleiden einen erweiterten endonasalen Zugang und eine Verletzung der Arteria cavernosus, und die Perfusionspumpe simuliert den Blutfluss zum Verletzungspunkt. Die Lernenden werden mit dem medizinischen und chirurgischen Management in 3 Szenarien beauftragt.

Zusammenfassung

Verletzungen der Halsschlagader sind schwerwiegende Komplikationen der endoskopischen endonasalen Chirurgie. Da diese selten auftreten, bietet das Simulationstraining einen Weg zur Entwicklung von Techniken und Algorithmen bei ortsansässigen Lernenden. In dieser Studie wird ein realistisches Leichenmodell für das Training des Krisenressourcenmanagements im Rahmen von Verletzungen der kavernösen Halsschlagader entwickelt. Ein erweiterter endonasaler Zugang und eine Verletzung der rechten kavernösen Halsschlagader werden an einem Leichenkopf durchgeführt. Die rechte Halsschlagader des Kadavers wird kanüliert und mit einer Perfusionspumpe verbunden, die simuliertes Blut unter Druck setzt. Eine Simulationspuppe ist in das Modell integriert, um eine Rückmeldung der Vitalparameter zu ermöglichen. Assistenzärzte in der Chirurgie und Anästhesie haben die Aufgabe, die Gefäßkontrolle mit einer Muskelpflastertechnik und das medizinische Management im Laufe von 3 klinischen Szenarien mit zunehmender Komplexität zu erlangen. Vor Beginn der Simulation wurden den Lernenden Anweisungen zum Krisenmanagement für einen endoskopischen endonasalen Zugang zur Arteria cavernus cavernus und zur Blutdruckkontrolle gegeben. Ein unabhängiger Gutachter bewertete die Lernenden in Bezug auf Kommunikationsfähigkeiten, Krisenmanagementalgorithmen und die Implementierung geeigneter Fähigkeiten. Nach jedem Szenario wurden die Assistenzärzte darüber informiert, wie sie die Technik auf der Grundlage von Bewertungsergebnissen in den Bereichen Situationsbewusstsein, Entscheidungsfindung, Kommunikation und Teamarbeit sowie Führung verbessern können. Nach der Simulation gaben die Lernenden Feedback zur Simulation und diese Daten wurden verwendet, um zukünftige Simulationen zu verbessern. Der Vorteil dieses Leichenmodells ist die einfache Einrichtung, Kosteneffizienz und Reproduzierbarkeit.

Einleitung

Verletzungen der Arteria carotis interna sind eine schwerwiegende, wenn auch seltene Komplikation endoskopischer endonasaler Zugänge, die eine chirurgische Dissektion des Tumors oder der Gefäßpathologie in der Nähe des Sinus cavernosus¹ erfordern. Techniken und Algorithmen zur Behandlung dieser Art von Komplikation können nur durch realistische Simulation erhalten^{werden 2}. Wormald und Kollegen haben ein Trainingsprotokoll für den Umgang mit Halsschlagaderverletzungen unter Verwendung einer Schafmodellsimulation entwickelt³. Sie verwendeten ein Quetschmuskelpflaster mit direktem Druck auf die Verletzungsstelle zur Blutstillung, gefolgt von einem direkten Gefäßverschluss. Diese Simulation hat die Ergebnisse in der Praxis für mehrere Chirurgen erfolgreich verbessert⁴. Es hat sich gezeigt, dass ein Leichenmodell für Gefäßverletzungen zwar von Vorteil ist, aber sowohl klinisch relevant als auch kostengünstiger ist als der Einsatz von Schafen und für das Krisenmanagementtraining verwendet werden kann⁵. Das Simulationstraining bietet Lernenden aus der Neurochirurgie und HNO-Heilkunde die Möglichkeit, Algorithmen für das Management von Komplikationen in Echtzeit zu entwickeln ^5,6. Wichtig für die Zukunft ist die Etablierung eines replizierbaren Modells für eine breite schulungsübergreifende Ausbildung und eine multidisziplinäre Zusammenarbeit innerhalb von Simulationen.

Der Zweck dieser Studie ist es, die Schritte zur Erstellung eines realistischen Leichenmodells für Verletzungen der kavernösen Halsschlagader aufzuzeigen und wie eine multidisziplinäre Krisenmanagement-Simulation eingerichtet werden kann. Dieses Modell bietet eine Methode für Assistenzärzte in der Neurochirurgie und Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, um in Zusammenarbeit mit Anästhesie-Assistenzärzten die medizinische Behandlung von kavernösen Karotisverletzungen zu schulen. Die Vorteile dieses Modells liegen in der Reproduzierbarkeit, Kosteneffizienz und einfachen Einrichtung. In dieser Studie wird ein Leichenkopfmodell mit Perfusionspumpen verwendet, das transportabler und kostengünstiger ist als das von Pham und Kollegen⁷ entwickelte Ganzkörperperfusionsmodell. Es kann unzählige Male verwendet werden, um die Lernenden vor Ort über mehrere Sitzungen hinweg zu trainieren. Der Vorteil der Replikation besteht darin, dass verschiedene klinische Szenarien entwickelt werden können, um die Lernenden in Echtzeit in wichtigen klinischen Überlegungen zu schulen und die Assistenzärzte in wichtigen Schritten für das Krisenmanagement zu schulen. Das Leichenkopfmodell wurde mit einem simulierten Schaufensterpuppenkörper kombiniert, um die Darstellung klinischer Vitalparameter während der Szenarien zu ermöglichen und die Zusammenarbeit mit Anästhesiebewohnern zu erleichtern. Das folgende Protokoll zeigt eine Schritt-für-Schritt-Anleitung zum Einrichten des Modells.

Protokoll

Die in diesem Protokoll verwendeten Leichenköpfe wurden vom Körperspendeprogramm der Oregon Health & Science University erworben. Alle beschriebenen Methoden wurden vom Institutional Review Board (IRB) der Oregon Health & Science University genehmigt.

1. Vorbereitung des Kopfes

1. Befestigen Sie den frischen Leichenkopf mit dem Hals nach oben in der Spüle.
2. Spülen Sie mit einer Antikoagulans-Citrat-Dextrose-Lösung im Verhältnis 1:100 die Halsvenen, die Wirbel- und die Halsschlagadern beidseitig aus. Beginnen Sie damit, eine Kanüle mit einem Durchmesser von 5 mm in die rechte Halsvene einzuführen und das Gefäß mit einer 5-Zoll-Hämostatklemme um die Kanüle zu befestigen. Lassen Sie die Perfusionspumpe 15 Minuten lang laufen. Drehen Sie den Schlauch zur linken Jugularvene und dann zu den Halsschlagadern und wiederholen Sie die Auswaschung für 15 Minuten an jedem Gefäß. Verwenden Sie eine Kanüle mit einem Durchmesser von 3 mm für die Wirbelarterien. Die Flüssigkeit sollte am Ende der Auswaschung klar und nicht blutig sein.
3. Lassen Sie die Köpfe über Nacht mit dem Gesicht nach oben trocknen und den Hals in einem 45°-Winkel mit einem Block darunter. In einem Kühlraum bei 5 °C lagern.
4. Am nächsten Tag den Kopf in 2 l Einbalsamierungslösung einbetten und in einem Eimer mit Formalin-Fixiermittel aufbewahren.
   Achtung: Einbalsamierungslösung und Formalin-Fixiermittel sind ätzend. Bitte tragen Sie Schutzausrüstung.

2. Dissektion von Gewebe

1. Stützen Sie den Kopf mit einem Block ab und positionieren Sie ihn in der neutralen Ausrichtung, um eine Überbeugung oder Streckung zu vermeiden.
2. Verwenden Sie ein Null-Grad-Endoskop mit einem Durchmesser von 4 mm und einer Länge von 18 cm.
3. Lateralisieren Sie die mittleren Nasenmuscheln und führen Sie eine bilaterale Keiloidotomie durch. Machen Sie den Schnitt an der Artikulation des Rostrum und des Vomers.
4. Befreien Sie das Mukoperiost mit einem Cotle-Elevator und entfernen Sie den rostralen Knochen bilateral mit einem Rongeur.
5. Bohren Sie bündig zum Boden des Keilbeinsinus und seitlich zu den medialen Orbitalwänden beidseitig mit einem Hochgeschwindigkeitsbohrer und einem Streichholzbohrkopf.

3. Vorbereitung einer Verletzung der kavernösen Halsschlagader

1. Visualisieren Sie die Regionen der Sella, der Clivalstrukturen und der kavernösen Halsschlagadern. Den Knochen über der Arteria sella und der Arteria cavernosus auf der rechten Seite mit einem Rongeur entfernen.
   HINWEIS: Für die Halsschlagaderverletzung können mehrere Optionen verwendet werden. Option 1: Verwenden Sie ein Messer mit 11 Klingen, um eine 3 mm große Schnittwunde in der rechten inneren Halsschlagader auf Höhe des Genus zu machen. Option 2: Mit einem Nervenhaken direkt in das Gefäß stechen, um einen Riss zu erzeugen. Option 3: Nehmen Sie ein kleines Stück der Gefäßwand mit einem Rongeur.

4. Einrichtung der Perfusion

1. Führen Sie eine Kanüle mit einem Durchmesser von 5 mm in die Halsschlagader ein und befestigen Sie sie mit einer 5-Zoll-Hämostatklemme.
2. Schließen Sie die Kanüle an eine unter Druck stehende Perfusionspumpe an.
3. Bereite künstliches Blut vor, das aus roter Lebensmittelfarbe, Wasser und kommerziell gekauftem Vampirblut besteht [siehe Materialtabelle]. Stellen Sie künstliches Blut mit der gleichen relativen Dichte wie echtes Blut her, indem Sie ein Verhältnis von Wasser zu Vampirblut von 3:1 verwenden. Fügen Sie 2 Tropfen rote Lebensmittelfarbe pro 250 ml hinzugefügtem Wasser hinzu.
   HINWEIS: Künstliches Blut kann für mehrere Simulationen wiederverwendet werden. Für jeden Leichenkopf sollten vor Beginn der Simulation 3 Liter Blut vorbereitet werden. Es kann bei Raumtemperatur gelagert werden, sollte aber vor der Verwendung geschüttelt und gemischt werden.

5. Etablieren Sie realistische Blutungen

1. Legen Sie einen arteriellen Zugang über die kanülierte Halsschlagader an.
2. Starten Sie die Perfusionspumpe und messen Sie den tatsächlichen mittleren arteriellen Druck (MAP), der über einen arteriellen Zuleitungswandler und einen Vitalparametermonitor an den Leichenkopf abgegeben wird. Visualisieren Sie den Realismus der Halsschlagaderverletzung durch endoskopische Untersuchung.
   HINWEIS: MAPs von 65-110 mm Hg sollten verwendet werden, um je nach klinischem Simulationsszenario realistische Blutungsparameter zu erzeugen. Die Durchflussmenge kann an der Perfusionspumpe eingestellt werden, um physiologische MAP zu erreichen.

6. Schulung von Lernenden vor Ort

1. Koppeln Sie für jedes der Simulationsszenarien einen Assistenzarzt in der Neurochirurgie oder einem HNO-Arzt mit einem Anästhesie-Assistenzarzt.
   1. Geben Sie den Teams vor Ort etwa 10 Minuten Zeit, um jedes Szenario abzuschließen, mit einer 10-minütigen Nachbesprechung (5 Minuten spezifisch, 5 Minuten interprofessionell) nach jedem Szenario.
   2. Bieten Sie eine fachspezifische Nachbesprechung für 5 Minuten an.
   3. Führen Sie 5 Minuten lang eine interprofessionelle Nachbesprechung für Assistenzärzte beider Fachrichtungen durch.
2. Assistenzärzte in der Praxis
   HINWEIS: Die folgenden Schritte sind nach Anweisung der betreuenden Fakultät durchzuführen.
   1. Geben Sie jedem Lernenden die gleiche knöcherne Exposition, den gleichen Ort und die gleiche Größe der Verletzung der kavernösen Halsschlagader.
   2. Halten Sie das Endoskop in der Hand und geben Sie dem Assistenzarzt Anweisungen zur Steuerung der Gefäßkontrolle. Die Assistenzärzte arbeiten mit der betreuenden Fakultät zusammen, um die Gefäßverletzung nach dem 4-Hand-Ansatz zu behandeln.
   3. Bewältigen Sie das Szenario, indem Sie 1) den Anästhesiebewohnern Anweisungen geben, den Blutdruck zu senken, 2) nach proximaler Gefäßkontrolle fragen, 3) die Blutung mit Saugkraft vom Endoskop wegleiten, und 4) ein Hypophyseninstrument verwenden, um ein halbes Baumwollfladen über die Blutungsstelle zu legen und Druck auszuüben. Die Blutung muss durch Absaugen angemessen kontrolliert werden, um zu visualisieren, wo das Cottonoid-Patty platziert werden muss.
   4. Tauschen Sie das Cottonoid-Patty gegen ein freies Muskeltransplantat aus, das aus dem Schläfenmuskel entnommen wurde. Platzieren Sie den Muskel direkt über der Verletzung der rechten kavernösen Halsschlagader mit einer guten Abdichtung über der Inzisionsstelle. Es sollte kein Blut in die Schwellhöhle fließen, wenn das Muskelpflaster an Ort und Stelle ist.
3. Anästhesie-Assistenzärzte
   1. Verbinden Sie die Anästhesiestation mit einer simulierten Schaufensterpuppe, die mit einem Laptop, einem Patientenmonitor, einem Anästhesiewagen mit Medikamententablett, einem Anästhesiegerät, einem Anästhesiemonitor, Infusionsständen, einem Infusionsbeutel und zwei funktionsfähigen Infusionseinheiten verbunden ist.
   2. Einrichtung eines arteriellen Zugangs mit Druckmonitor.
   3. Geben Sie den Anästhesisten Anweisungen zur Verwendung der bereitgestellten Materialien, des Computers und des Monitors, bevor Sie mit der Simulation beginnen.
   4. Beauftragen Sie Anästhesie-Assistenzärzte mit der medizinischen Leitung und arbeiten Sie im Team mit dem chirurgischen Assistenzarzt während der Simulationsszenarien.

7. Verbesserung des Realismus

1. Geben Sie den Lernenden verschiedene klinische Szenarien für Patienten mit unterschiedlichen Komorbiditäten. Die Komorbiditätsfaktoren führen zu Veränderungen der Blutungsrate und des Drucks, die von der Fakultät manuell durch Anpassung der Einstellungen der Perfusionspumpe gesteuert werden sollten.
2. Fordern Sie die Lernenden mit den technischen und medizinischen Managementherausforderungen katastrophaler Blutungen und lassen Sie die Lernenden die medizinischen Auswirkungen verstehen, die sich daraus ergeben.
3. Integrieren Sie eine simulierte Schaufensterpuppe in das Leichenkopfmodell, um realistisches Feedback über Veränderungen der Vitalparameter und der Patientenstabilität zu erhalten.

8. Krisenmanagement

1. Stellen Sie den Lernenden Fälle mit zunehmender Komplexität zur Verfügung und lassen Sie sie mehrere Veränderungen der Vitalparameter bewältigen, während sie die Gefäßkontrolle erfolgreich aufrechterhalten.
   HINWEIS: Die Lernenden sollten effektiv kommunizieren, damit die Teammitglieder die Verschlechterung des Patientenstatus schnell und effektiv angehen können.

9. Ergebnisse grafisch darstellen

1. Stellen Sie den Lernenden Umfragen nach der Simulation zur Verfügung, um den Wert der Simulation zu bewerten.
2. Die Moderatoren sollten gezielte Sitzungen mit den einzelnen Lernenden anbieten, um Möglichkeiten zur Verbesserung von Kommunikation und Technik zu besprechen.
3. Bieten Sie Anatomieprüfungen vor und nach der Simulation an, um den Wissensgewinn zu bewerten.

Ergebnisse

Für eine erfolgreiche Einrichtung des Modells ist es wichtig, eine geeignete Perfusionspumpe auszuwählen und den Leichenkopf richtig vorzubereiten. Die Pumpe sollte in die Arteria carotis interna eingeführt werden, wie in Abbildung 1 dargestellt. Sobald die Perfusionspumpe eingerichtet ist, sollten die oben beschriebenen Schritte angewendet werden, um eine Exposition der Arteria cavernus cavernus zu erreichen und eine real...

Diskussion

Eine Verletzung der Halsschlagader ist ein seltenes Ereignis, tritt aber in Fällen auf, in denen der erweiterte transphänoidale Zugang erforderlich^{ist 8}. Dieser Ansatz wird häufig für die Pathologie des Sella-, Suprasellar-, Parasellar- und Clivalraums verwendet. Die meisten Chirurgen an der Schädelbasis werden irgendwann in ihrer Karriere mit einer Verletzung der Halsschlagader konfrontiert. Das Fachwissen und die Sicherheit, um mit einem solchen Dilemma umz...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anti-coagulant citrate dextose solution	Pierce Laboratories	117037
Embalming solution	Chemisphere
Formalin fixative	Chemisphere	B2915DR55
Zero degree endoscope (4mm and 18 cm length)	Karl Storz	H3-Z TH100
Penfield 1	Jarit	285-365
Kerrison rongeur	Aesculap	FM823R, 3mm/180 mm
Anspach eMax 2 Plus High Speed Drill	Depuy-Synthes	eMax2 plus
3 mm cutting ball	Depuy-Synthes
11-blade surgical blade	Bard-Parker	371111
Arterial cannula clamp
Arterial cannula	Instrument Design & Mfg. Co.	ART187-2-CT
Perfusion Pump	Belmont Instrument Corporation, Billerica, MA, USA	Belmont Fluid Management System 2000
Vampire blood	Forum Novelties, Inc., Melville, NY, USA	65368
Cottonoid surgical patties	Codman	80-1480
Laerdal SimMan	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Laerdal SimMan Laptop	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Pituitary rongeur	Aesculap	FF806R
Bayonet	Aesculap	BD 845
Suction - 7 and 10 FR	V. Mueller
IV poles	Pedigo
IV unit	Care Fusion	Alaris PC Unit
Pump modules	Care Fusion	Alaris Pump Module
Kit Arterial Line	Arrow International	RA-04020
Kit Pressure Monitor	ICU/BMP Inc	426340405
Fluid IV NaCl 0.9 1000CC)	Baxter Healthcare	2B1324X
Fluid IV lactated ringers 1000CC	Baxter Healthcare	2B2324X
Integra SL Anesthesia Machine	DRE	00104RS
AVS2 Remote Ventilator	DRE	409AVS2
Sigma Delta ISO Selectatec Vap Pour Fill	DRE	39001O
MP5 Bedside Monitor	Philips Healthcare	PMS-M8105a