Mise en place d’une simulation multidisciplinaire de lésions carotidiennes caverneuses pour former les résidents en neurochirurgie, en oto-rhino-laryngologie et en anesthésie

Résumé

Ce protocole établit un modèle multidisciplinaire pour former les apprenants à la prise en charge des lésions de l’artère carotide caverneuse. Les têtes cadavériques subissent une approche endonasale élargie et des lésions à l’artère carotide caverneuse, et la pompe de perfusion simule le flux sanguin jusqu’au point de blessure. Les apprenants sont chargés de la prise en charge médicale et chirurgicale à travers 3 scénarios.

Résumé

Les lésions de l’artère carotide sont des complications graves de la chirurgie endonasale endoscopique. Comme cela se produit rarement, la formation par simulation offre une voie pour le développement de techniques et d’algorithmes chez les apprenants résidents. Cette étude développe un modèle cadavérique réaliste pour la formation à la gestion des ressources de crise dans le cadre d’une lésion de l’artère carotide caverneuse. Une approche endonasale élargie et une lésion carotidienne caverneuse droite sont effectuées sur une tête cadavérique. L’artère carotide commune droite du cadavre est canulée et reliée à une pompe de perfusion délivrant du sang simulé sous pression. Un mannequin de simulation est incorporé dans le modèle pour permettre la rétroaction des signes vitaux. Les apprenants résidents en chirurgie et en anesthésie sont chargés d’obtenir un contrôle vasculaire à l’aide d’une technique de patch musculaire et d’une prise en charge médicale au cours de 3 scénarios cliniques de complexité croissante. Des instructions de gestion de crise pour une approche endonasale endoscopique de l’artère carotide caverneuse et le contrôle de la pression artérielle ont été fournies aux apprenants avant de commencer la simulation. Un examinateur indépendant a évalué les apprenants sur leurs compétences en communication, leurs algorithmes de gestion de crise et la mise en œuvre des compétences appropriées. Après chaque scénario, les résidents ont été informés de la façon d’améliorer la technique en fonction des notes d’évaluation dans les domaines de la conscience situationnelle, de la prise de décisions, des communications et du travail d’équipe, et du leadership. Après la simulation, les apprenants ont fourni des commentaires sur la simulation et ces données ont été utilisées pour améliorer les simulations futures. L’avantage de ce modèle cadavérique est sa facilité d’installation, sa rentabilité et sa reproductibilité.

Introduction

Les lésions de l’artère carotide interne sont une complication grave, bien que rare, des approches endonasales endoscopiques qui nécessitent une dissection chirurgicale d’une tumeur ou d’une pathologie vasculaire adjacente au sinus caverneux¹. Les techniques et algorithmes de gestion de ce type de complication ne peuvent être obtenus que par simulation réaliste². Wormald et ses collègues ont mis au point un protocole de formation sur la façon de gérer les blessures carotidiennes à l’aide d’une simulation de modèle de mouton³. Ils ont utilisé un patch musculaire d’écrasement avec une pression directe sur le site de la blessure pour l’hémostase, suivie d’une fermeture directe du vaisseau. Cette simulation a permis d’améliorer avec succès les résultats dans la pratique réelle de plusieurs chirurgiens⁴. Bien que bénéfique, il a été démontré qu’un modèle cadavérique de lésions vasculaires est à la fois plus pertinent sur le plan clinique et plus rentable que l’utilisation de moutons et peut être utilisé pour la formation à la gestion de crise⁵. La formation par simulation offre aux apprenants des résidences en neurochirurgie et en oto-rhino-laryngologie la possibilité de développer des algorithmes pour gérer les complications en temps réel ^5,6. Ce qui est important à l’avenir, c’est d’établir un modèle reproductible pour une formation à l’échelle des établissements et une collaboration multidisciplinaire au sein des simulations.

L’objectif de cette étude est de mettre en évidence les étapes à suivre pour produire un modèle cadavérique réaliste de lésion de l’artère carotide caverneuse et comment mettre en place une simulation de gestion de crise multidisciplinaire. Ce modèle fournit une méthode pour les résidents en neurochirurgie et en oto-rhino-laryngologie, en collaboration avec les résidents en anesthésie, pour s’entraîner à la prise en charge médicale des lésions carotidiennes caverneuses. Les avantages de ce modèle sont sa reproductibilité, sa rentabilité et sa facilité d’installation. Cette étude utilise un modèle de tête cadavérique avec des pompes à perfusion, qui est plus transportable et moins coûteux que le modèle de perfusion du corps entier développé par Pham et son collègue⁷. Il peut être utilisé d’innombrables fois pour former des apprenants résidents au cours de plusieurs sessions. L’avantage de la réplication est que différents scénarios cliniques peuvent être conçus pour former les apprenants sur des considérations cliniques importantes dans un contexte en temps réel et pour former les résidents sur les étapes importantes de la gestion de crise. Le modèle de tête cadavérique a été combiné à un corps de mannequin simulé pour permettre la représentation des signes vitaux cliniques pendant les scénarios et faciliter la collaboration avec les résidents en anesthésie. Le protocole suivant met en évidence une procédure étape par étape pour configurer le modèle.

Protocole

Les têtes de cadavre utilisées dans ce protocole ont été acquises auprès du programme de don de corps de l’Oregon Health & Science University. Toutes les méthodes décrites ont été approuvées par l’Oregon Health & Science University Institutional Review Board (IRB).

1. Préparation de la tête

1. Fixez la tête cadavérique fraîche dans l’évier avec le cou vers le haut.
2. À l’aide d’une solution de citrate de dextrose anticoagulant 1:100, rincez les veines jugulaires, les artères vertébrales et carotides de manière bilatérale. Commencez par insérer une canule de 5 mm de diamètre dans la veine jugulaire droite et fixez le vaisseau autour de la canule avec une pince d’hémostatique de 5 pouces. Faites fonctionner la pompe de perfusion pendant 15 min. Faites pivoter le tube vers la veine jugulaire gauche, puis vers les artères carotides et répétez le lavage pendant 15 minutes au niveau de chaque vaisseau. Utilisez une canule de 3 mm de diamètre pour les artères vertébrales. Le liquide doit être clair, et non sanglant, à la fin du lavage.
3. Laissez sécher les têtes pendant la nuit, le visage vers le haut et le cou positionné à un angle de 45° avec un bloc positionné en dessous. A conserver dans une chambre froide à 5 °C.
4. Le lendemain, enfoncez la tête dans 2 L de solution d’embaumement et conservez-la dans un seau avec un fixateur de formol.
   Attention : la solution d’embaumement et le fixateur de formol sont corrosifs. Veuillez porter un équipement de protection.

2. Dissection tissulaire

1. Soutenez la tête avec un bloc et positionnez-la dans l’orientation neutre en évitant une flexion ou une extension excessive.
2. Utilisez un endoscope à zéro degré de 4 mm de diamètre et de 18 cm de longueur.
3. Latéraliser les cornets moyens et effectuer une sphénoïdotomie bilatérale. Faites l’incision à l’articulation du rostre et du vomer.
4. Nettoyez le mucopérioste à l’aide d’un élévateur à rochette et retirez l’os rostral bilatéralement à l’aide d’un rongeur.
5. Percez au ras du plancher du sinus sphénoïdal et latéralement aux parois orbitales médiales bilatéralement avec une perceuse à grande vitesse et une tête de forage de type allumette.

3. Préparation d’une lésion carotidienne caverneuse

1. Visualisez les régions de la selle, les structures clivales et les artères carotides caverneuses. Retirez l’os recouvrant la selle et l’artère carotide caverneuse à droite avec un rongeur.
   REMARQUE : Plusieurs options peuvent être utilisées pour la blessure carotidienne. Option 1 : à l’aide d’un couteau à 11 lames, faire une lacération de 3 mm dans l’artère carotide interne droite au niveau du genu. Option 2 : percer directement dans le vaisseau avec un crochet nerveux pour produire une déchirure. Option 3 : prélever un petit morceau de la paroi du récipient à l’aide d’un rongeur.

4. Configuration de la perfusion

1. Insérez une canule de 5 mm de diamètre dans l’artère carotide commune et fixez-la avec une pince hémostatique de 5 pouces.
2. Connectez la canule à une pompe de perfusion sous pression.
3. Préparez du sang artificiel composé de colorant alimentaire rouge, d’eau et de sang de vampire acheté dans le commerce [voir le tableau des matériaux]. Faites du sang artificiel de la même densité relative que le sang réel en utilisant un rapport de 3:1 d’eau pour du sang de vampire. Ajouter 2 gouttes de colorant alimentaire rouge pour chaque 250 ml d’eau ajouté.
   REMARQUE : Le sang artificiel peut être réutilisé pour plusieurs simulations. 3 litres de sang doivent être préparés pour chaque tête de cadavre avant le début de la simulation. Il peut être conservé à température ambiante, mais doit être secoué et mélangé avant utilisation.

5. Établissez une hémorragie réaliste

1. Mettez en place un cathéter artériel via l’artère carotide canulée.
2. Démarrez la pompe de perfusion et mesurez la pression artérielle moyenne réelle (MAP) délivrée à la tête du cadavre via un transducteur de ligne artérielle et un moniteur de signes vitaux. Visualisez le réalisme de la lésion carotidienne via un examen endoscopique.
   REMARQUE : Des MAP de 65 à 110 mm Hg doivent être utilisées pour produire des paramètres de saignement réalistes en fonction du scénario de simulation clinique. Le débit peut être ajusté sur la pompe de perfusion afin d’atteindre les MAP physiologiques.

6. Formation des apprenants résidents

1. Associez un résident en neurochirurgie ou en ORL à un résident en anesthésie pour chacun des scénarios de simulation.
   1. Donnez aux équipes résidentes environ 10 minutes pour réaliser chaque scénario, avec un débriefing de 10 minutes (5 minutes spécifiques à la spécialité, 5 minutes interprofessionnelles) après chaque scénario.
   2. Fournir un débriefing spécifique à la spécialité pendant 5 minutes.
   3. Donner un débriefing interprofessionnel aux résidents des deux spécialités pendant 5 minutes.
2. Résidents en chirurgie
   REMARQUE : Les étapes suivantes doivent être effectuées selon les instructions de la faculté superviseure.
   1. Fournissez à chaque apprenant la même exposition osseuse, le même emplacement et la même taille que la lésion carotidienne caverneuse.
   2. Tenez l’endoscope et donnez des instructions au résident en chirurgie sur la façon de gérer le contrôle vasculaire. Les résidents travaillent avec le corps professoral superviseur pour gérer la lésion vasculaire en utilisant l’approche à 4 mains.
   3. Gérez le scénario en 1) donnant des instructions aux résidents en anesthésie pour qu’ils diminuent la pression artérielle, 2) demandant un contrôle vasculaire proximal, 3) utilisant l’aspiration pour éloigner le saignement de l’endoscope et 4) utilisant un instrument hypophysaire pour placer une demi-galette de cotonoïde sur le site du saignement et appliquer une pression. Le saignement doit être contrôlé adéquatement par aspiration pour visualiser où placer la galette de coton.
   4. Remplacez la galette de cotonoïde par une greffe musculaire libre prélevée sur le muscle temporal. Placez le muscle directement sur la blessure de l’artère carotide caverneuse droite avec une bonne étanchéité sur le site d’incision. Le sang ne doit pas circuler dans la cavité caverneuse lorsque le patch musculaire est en place.
3. Résidents en anesthésie
   1. Connectez la station d’anesthésie à un mannequin simulé connecté à un ordinateur portable, un moniteur patient, un chariot d’anesthésie avec plateau de médicaments, un appareil d’anesthésie, un moniteur d’anesthésie, des poteaux IV, un sac IV et deux unités IV fonctionnelles.
   2. Configurer la ligne artérielle avec moniteur de pression.
   3. Fournissez aux résidents en anesthésie des instructions sur l’utilisation du matériel fourni, de l’ordinateur et du moniteur avant de commencer la simulation.
   4. Chargez les résidents en anesthésie de la gestion médicale et de travailler en équipe avec le résident en chirurgie pendant les scénarios de simulation.

7. Améliorer le réalisme

1. Donnez aux apprenants différents scénarios cliniques pour des patients présentant des comorbidités variables. Les facteurs comorbides provoqueront des changements dans le taux de saignement et la pression, qui doivent être contrôlés manuellement par la faculté en ajustant les paramètres de la pompe à perfusion.
2. Chargez les apprenants de relever les défis techniques et médicaux de la gestion des saignements catastrophiques et faites-leur apprécier les ramifications médicales qui se développent.
3. Incorporez un mannequin simulé avec le modèle de tête cadavérique pour fournir une rétroaction réaliste sur les changements dans les signes vitaux et la stabilité du patient.

8. Gestion de crise

1. Fournir aux apprenants des cas de complexité croissante et leur faire gérer de multiples changements dans les signes vitaux tout en maintenant avec succès le contrôle vasculaire.
   REMARQUE : Les apprenants doivent communiquer efficacement afin que les membres de l’équipe s’occupent rapidement et efficacement de l’aggravation de l’état du patient.

9. Cartographie des résultats

1. Fournir aux apprenants des sondages post-simulation pour évaluer la valeur de la simulation.
2. Les animateurs doivent offrir des séances ciblées avec l’apprenant individuel pour discuter des moyens d’améliorer la communication et la technique.
3. Fournir des examens d’anatomie avant et après la simulation pour évaluer l’acquisition de connaissances.

Résultats

Pour réussir la mise en place du modèle, il est important de sélectionner une pompe de perfusion appropriée et de bien préparer la tête cadavérique. La pompe doit être introduite dans l’artère carotide interne, comme illustré à la figure 1. Une fois la pompe de perfusion installée, les étapes décrites ci-dessus doivent être utilisées pour se mettre à l’abri de l’artère carotide caverneuse et produire u...

Discussion

Les lésions carotidiennes sont un événement rare, mais elles se produisent dans les cas où^l’approche transphénoïdale prolongée 8. Cette approche est couramment utilisée pour la pathologie des espaces sellal, suprasellaire, parasellaire et clival. La plupart des chirurgiens de la base du crâne seront confrontés à une lésion vasculaire carotidienne à un moment donné de leur carrière. L’expertise et la confiance nécessaires pour faire face à un t...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anti-coagulant citrate dextose solution	Pierce Laboratories	117037
Embalming solution	Chemisphere
Formalin fixative	Chemisphere	B2915DR55
Zero degree endoscope (4mm and 18 cm length)	Karl Storz	H3-Z TH100
Penfield 1	Jarit	285-365
Kerrison rongeur	Aesculap	FM823R, 3mm/180 mm
Anspach eMax 2 Plus High Speed Drill	Depuy-Synthes	eMax2 plus
3 mm cutting ball	Depuy-Synthes
11-blade surgical blade	Bard-Parker	371111
Arterial cannula clamp
Arterial cannula	Instrument Design & Mfg. Co.	ART187-2-CT
Perfusion Pump	Belmont Instrument Corporation, Billerica, MA, USA	Belmont Fluid Management System 2000
Vampire blood	Forum Novelties, Inc., Melville, NY, USA	65368
Cottonoid surgical patties	Codman	80-1480
Laerdal SimMan	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Laerdal SimMan Laptop	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Pituitary rongeur	Aesculap	FF806R
Bayonet	Aesculap	BD 845
Suction - 7 and 10 FR	V. Mueller
IV poles	Pedigo
IV unit	Care Fusion	Alaris PC Unit
Pump modules	Care Fusion	Alaris Pump Module
Kit Arterial Line	Arrow International	RA-04020
Kit Pressure Monitor	ICU/BMP Inc	426340405
Fluid IV NaCl 0.9 1000CC)	Baxter Healthcare	2B1324X
Fluid IV lactated ringers 1000CC	Baxter Healthcare	2B2324X
Integra SL Anesthesia Machine	DRE	00104RS
AVS2 Remote Ventilator	DRE	409AVS2
Sigma Delta ISO Selectatec Vap Pour Fill	DRE	39001O
MP5 Bedside Monitor	Philips Healthcare	PMS-M8105a