Nöroşirürji, kulak burun boğaz ve anestezi asistanlarını eğitmek için multidisipliner bir kavernöz karotis yaralanması simülasyonunun kurulması

Özet

Bu protokol, öğrencileri kavernöz karotis arter hasarının yönetimi konusunda eğitmek için multidisipliner bir model oluşturur. Kadavra başları, genişletilmiş endonazal yaklaşıma ve kavernöz karotis arterde yaralanmaya maruz kalır ve perfüzyon pompası, yaralanma noktasına kan akışını simüle eder. Öğrenciler, 3 senaryo üzerinden tıbbi ve cerrahi yönetim ile görevlendirilir.

Özet

Karotis arter yaralanmaları endoskopik endonazal cerrahinin ciddi komplikasyonlarıdır. Bunlar nadiren meydana geldiğinden, simülasyon eğitimi, yerleşik öğrencilerde teknik ve algoritma geliştirme için bir yol sunar. Bu çalışma, kavernöz karotis arter yaralanması ortamında kriz kaynak yönetimi eğitimi için gerçekçi bir kadavra modeli geliştirmektedir. Kadavra kafasına genişletilmiş endonazal yaklaşım ve sağ kavernöz karotis yaralanması uygulanır. Kadavranın sağ ortak karotis arteri kanüle edilir ve basınçlı simüle edilmiş kan veren bir perfüzyon pompasına bağlanır. Yaşamsal belirti geri bildirimine izin vermek için modele bir simülasyon mankeni dahil edilmiştir. Cerrahi ve anestezi asistanı öğrenciler, artan karmaşıklığa sahip 3 klinik senaryo boyunca bir kas yama tekniği ile vasküler kontrol ve tıbbi yönetim sağlamakla görevlendirilir. Simülasyona başlamadan önce öğrencilere kavernöz karotis artere endoskopik endonazal yaklaşım ve kan basıncı kontrolü için kriz yönetimi talimatları verildi. Bağımsız bir hakem, öğrencileri iletişim becerileri, kriz yönetimi algoritmaları ve uygun beceri setlerinin uygulanması konusunda değerlendirdi. Her senaryodan sonra, sakinlere durumsal farkındalık, karar verme, iletişim ve ekip çalışması ve liderlik alanlarındaki değerlendirme puanlarına dayalı olarak tekniğin nasıl geliştirileceği konusunda bilgi verildi. Simülasyondan sonra, öğrenciler simülasyon hakkında geri bildirimde bulundular ve bu veriler gelecekteki simülasyonları geliştirmek için kullanıldı. Bu kadavra modelinin avantajı, kurulum kolaylığı, maliyet etkinliği ve tekrarlanabilirliktir.

Giriş

İnternal karotis arter yaralanmaları, kavernöz sinüs^1'e komşu tümör veya vasküler patolojinin cerrahi diseksiyonunu gerektiren endoskopik endonazal yaklaşımların nadir de olsa ciddi bir komplikasyonudur. Bu tür bir komplikasyonu yönetmek için teknikler ve algoritmalar ancak gerçekçi simülasyon² ile elde edilebilir. Wormald ve meslektaşları, bir koyun modeli simülasyonu³ kullanarak karotis yaralanmalarının nasıl yönetileceğine dair bir eğitim protokolüne öncülük ettiler. Hemostaz için yaralanma bölgesi üzerinde doğrudan baskı uygulayan bir ezilme kas yaması kullandılar ve ardından doğrudan damar kapandı. Bu simülasyon, birden fazla cerrah için gerçek uygulamada sonuçları başarıyla iyileştirmiştir⁴. Yararlı olmakla birlikte, kadavradan bir vasküler yaralanma modelinin koyun kullanmaktan hem klinik olarak daha uygun hem de uygun maliyetli olduğu ve kriz yönetimi eğitimi için kullanılabileceği gösterilmiştir⁵. Simülasyon eğitimi, nöroşirürji ve kulak burun boğaz uzmanlık alanlarından öğrencilere gerçek zamanlı ortamlarda komplikasyonları yönetmek için algoritmalar geliştirme fırsatı sağlar ^5,6. İleriye dönük önemli olan, kurumlar arasında geniş eğitim ve simülasyonlar içinde çok disiplinli işbirliği için tekrarlanabilir bir model oluşturmaktır.

Bu çalışmanın amacı, kavernöz karotis arter yaralanması için gerçekçi bir kadavra model üretme adımlarını ve multidisipliner bir kriz yönetimi simülasyonunun nasıl kurulacağını vurgulamaktır. Bu model, nöroşirürji ve kulak burun boğaz asistanları için, anestezi asistanları ile işbirliği içinde, kavernöz karotis hasarının tıbbi yönetimi konusunda eğitim vermek için bir yöntem sağlar. Bu modelin avantajları, tekrarlanabilirliği, maliyet etkinliği ve kurulum kolaylığıdır. Bu çalışmada, Pham ve meslektaşı⁷ tarafından geliştirilen tüm vücut perfüzyon modelinden daha taşınabilir ve daha ucuz olan perfüzyon pompalı bir kadavra kafa modeli kullanılmıştır. Birkaç oturum boyunca yerleşik öğrencileri eğitmek için sayısız kez kullanılabilir. Tekrarlamanın yararı, öğrencileri gerçek zamanlı bir bağlamda önemli klinik hususlar konusunda eğitmek ve sakinleri kriz yönetimi için önemli adımlar konusunda eğitmek için farklı klinik senaryoların tasarlanabilmesidir. Kadavra kafa modeli, senaryolar sırasında klinik yaşamsal belirtilerin temsiline izin vermek ve anestezi asistanları ile işbirliğini kolaylaştırmak için simüle edilmiş bir manken gövdesi ile birleştirilmiştir. Aşağıdaki protokol, modelin nasıl ayarlanacağına ilişkin adım adım bir yordamı vurgulamaktadır.

Protokol

Bu protokolde kullanılan kadavra başlıkları, Oregon Sağlık ve Bilim Üniversitesi Beden Bağışı Programı'ndan alınmıştır. Açıklanan tüm yöntemler Oregon Sağlık ve Bilim Üniversitesi Kurumsal İnceleme Kurulu (IRB) tarafından onaylanmıştır.

1. Kafa Hazırlığı

1. Taze kadavra başını boynu yukarı bakacak şekilde lavaboya sabitleyin.
2. 1:100 anti-koagülan sitrat dekstroz çözeltisi kullanarak juguler venleri, vertebral ve karotid arterleri iki taraflı olarak durulayın. Sağ juguler ven içine 5 mm çapında bir kanül sokarak başlayın ve kanülün etrafındaki damarı 5 inçlik bir hemostat klempi ile sabitleyin. Perfüzyon pompasını 15 dakika boyunca çalıştırın. Tüpü sol juguler ven'e ve ardından karotis arterlere döndürün ve her damarda 15 dakika boyunca yıkamayı tekrarlayın. Vertebral arterler için 3 mm çapında bir kanül kullanın. Yıkama sonunda sıvı berrak olmalı, kanlı olmamalıdır.
3. Kafaları, yüzü yukarı bakacak ve boyun 45°'lik bir açıyla konumlandırılmış ve altına bir blok yerleştirilecek şekilde gece boyunca kurumaya bırakın. 5 °C'de soğuk bir odada saklayın.
4. Ertesi gün, kafayı 2 L mumyalama solüsyonuna gömün ve formalin fiksatifi olan bir kovada saklayın.
   Dikkat: mumyalama çözeltisi ve formalin fiksatifi aşındırıcıdır. Lütfen koruyucu ekipman giyin.

2. Doku Diseksiyonu

1. Başı bir blokla destekleyin ve aşırı fleksiyon veya ekstansiyondan kaçınarak nötr yönde konumlandırın.
2. 4 mm çapında ve 18 cm uzunluğunda sıfır derece endoskop kullanın.
3. Orta konkaları lateralize edin ve bilateral sfenoidotomi yapın. Kürsü ve vomerin artikülasyonunda insizyonu yapın.
4. Mukoperiosteumu bir cottle elevatör ile temizleyin ve rostral kemiği bir rongeur ile iki taraflı olarak çıkarın.
5. Yüksek hızlı bir matkap ve kibrit çöpü tipi matkap kafası ile sfenoid sinüsün tabanına ve medial orbital duvarlara lateral olarak iki taraflı olarak delin.

3. Kavernöz Karotis Yaralanmasının Hazırlanması

1. Sella'nın bölgelerini, klival yapıları ve kavernöz karotis arterleri görselleştirin. Sella'nın üzerindeki kemiği ve sağdaki kavernöz karotis arteri bir rongeur ile çıkarın.
   NOT: Karotis yaralanması için birden fazla seçenek kullanılabilir. Seçenek 1: Sağ internal karotis arterde genü seviyesinde 3 mm'lik bir laserasyon yapmak için 11 bıçaklı bir bıçak kullanın. Seçenek 2: Bir yırtılma oluşturmak için bir sinir kancası ile doğrudan damarı delin. Seçenek 3: Bir rongeur ile gemi duvarından küçük bir parça alın.

4. Perfüzyon Kurulumu

1. Ortak karotis artere 5 mm çapında bir kanül yerleştirin ve 5 inçlik bir hemostat kelepçesi ile sabitleyin.
2. Kanülü basınçlı bir perfüzyon pompasına bağlayın.
3. Kırmızı gıda boyası, su ve ticari olarak satın alınan vampir kanından oluşan yapay kan hazırlayın [Malzeme Tablosuna bakınız]. 3:1 oranında su ve vampir kanı kullanarak gerçek kanın aynı nispi yoğunluğuna sahip yapay kan yapın. Eklenen her 250 mL su için 2 damla kırmızı gıda boyası ekleyin.
   NOT: Yapay kan, birden fazla simülasyon için yeniden kullanılabilir. Simülasyon başlamadan önce her kadavra başı için 3 litre kan hazırlanmalıdır. Oda sıcaklığında saklanabilir, ancak kullanımdan önce çalkalanmalı ve karıştırılmalıdır.

5. Gerçekçi Kanama Oluşturun

1. Kanüllü karotis arter yoluyla bir arteriyel hat oluşturun.
2. Perfüzyon pompasını başlatın ve bir arteriyel hat dönüştürücü ve yaşamsal belirti monitörü aracılığıyla kadavra kafasına verilen gerçek ortalama arteriyel basıncı (MAP) ölçün. Endoskopik muayene ile karotis yaralanmasının gerçekçiliğini görselleştirin.
   NOT: Klinik simülasyon senaryosuna bağlı olarak gerçekçi kanama parametreleri üretmek için 65-110 mm Hg'lik MAP'ler kullanılmalıdır. Fizyolojik MAP'lara ulaşmak için perfüzyon pompası üzerinde akış hızı ayarlanabilir.

6. Yerleşik Öğrencilerin Eğitimi

1. Simülasyon senaryolarının her biri için bir beyin cerrahisi veya KBB asistanını bir anestezi asistanı ile eşleştirin.
   1. Yerleşik ekiplere her senaryoyu tamamlamaları için yaklaşık 10 dakika verin ve her senaryodan sonra 10 dakikalık bir bilgilendirme (5 dakika uzmanlığa özel, 5 dakika profesyoneller arası) verin.
   2. 5 dakika boyunca uzmanlığa özel bir bilgilendirme sağlayın.
   3. Her iki uzmanlık alanından sakinlere 5 dakika boyunca meslekler arası bilgilendirme yapın.
2. Cerrahi asistanları
   NOT: Aşağıdaki adımlar, denetleyici öğretim üyesi tarafından talimat verildiği şekilde gerçekleştirilecektir.
   1. Her öğrenciye aynı kemik maruziyetini, yerini ve kavernöz karotis yaralanmasının boyutunu sağlayın.
   2. Endoskopu tutun ve cerrahi asistanına vasküler kontrolün nasıl yönetileceği konusunda talimatlar verin. Asistanlar, 4 elli yaklaşımı kullanarak vasküler yaralanmayı yönetmek için denetleyici fakülte ile birlikte çalışır.
   3. 1) anestezi asistanlarına kan basıncını düşürmeleri için talimatlar vererek 2) proksimal vasküler kontrol isteyerek, 3) kanamayı endoskoptan uzaklaştırmak için emme kullanarak ve 4) kanama bölgesine yarım pamuksu bir köfte yerleştirmek için hipofiz aleti kullanarak senaryoyu yönetin ve basınç uygulayın. Pamuksu köftenin nereye yerleştirileceğini görselleştirmek için kanama emme ile yeterince kontrol edilmelidir.
   4. Pamuksu köfteyi temporalis kasından alınan serbest bir kas grefti ile değiştirin. Kası, insizyon bölgesi üzerinde iyi bir sızdırmazlık ile doğrudan sağ kavernöz karotis arter yaralanmasının üzerine yerleştirin. Kas yaması yerindeyken kavernöz boşluğa kan akmamalıdır.
3. Anestezi asistanları
   1. Anestezi istasyonunu bir dizüstü bilgisayara, hasta monitörüne, ilaç tepsili anestezi arabasına, anestezi makinesine, anestezi monitörüne, IV direklerine, IV torbasına ve iki fonksiyonel IV ünitesine bağlı simüle edilmiş bir mankene bağlayın.
   2. Basınç monitörü ile arteriyel hattı ayarlayın.
   3. Simülasyona başlamadan önce anestezi asistanlarına sağlanan malzemelerin, bilgisayarın ve monitörün kullanımına ilişkin talimatları sağlayın.
   4. Simülasyon senaryoları sırasında tıbbi yönetim ve cerrahi asistanı ile ekip olarak çalışan anestezi asistanlarını görevlendirin.

7. Gerçekçiliği geliştirmek

1. Öğrencilere farklı komorbiditeleri olan hastalar için farklı klinik senaryolar verin. Komorbid faktörler kanama hızı ve basıncında değişikliklere neden olacaktır ve bu değişiklikler fakülte tarafından perfüzyon pompası ayarları yapılarak manuel olarak kontrol edilmelidir.
2. Katastrofik kanamanın teknik ve tıbbi yönetim zorluklarıyla ilgili öğrencileri görevlendirin ve öğrencilerin gelişen tıbbi sonuçları takdir etmelerini sağlayın.
3. Yaşamsal belirtilerdeki değişiklikler ve hasta stabilitesi hakkında gerçekçi geri bildirim sağlamak için simüle edilmiş bir mankeni kadavra kafası modeliyle birleştirin.

8. Kriz yönetimi

1. Öğrencilere artan karmaşıklık vakaları sağlayın ve vasküler kontrolü başarılı bir şekilde sürdürürken yaşamsal belirtilerdeki çoklu değişiklikleri yönetmelerini sağlayın.
   NOT: Ekip üyelerinin kötüleşen hasta durumunu hızlı ve etkili bir şekilde ele alması için öğrenciler etkili bir şekilde iletişim kurmalıdır.

9. Grafik Sonuçları

1. Simülasyonun değerini değerlendirmek için öğrencilere simülasyon sonrası anketler sağlayın.
2. Kolaylaştırıcılar, iletişim ve tekniği geliştirmenin yollarını tartışmak için bireysel öğrenciyle odaklanmış oturumlar sağlamalıdır.
3. Bilgi kazanımını değerlendirmek için simülasyon öncesi ve sonrası anatomi sınavları sağlayın.

Sonuçlar

Modeli başarılı bir şekilde kurmak için uygun bir perfüzyon pompası seçmek ve kadavra başlığını uygun şekilde hazırlamak önemlidir. Pompa, Şekil 1'de gösterildiği gibi iç karotis artere beslenmelidir. Perfüzyon pompası kurulduktan sonra, kavernöz karotis artere maruz kalmak ve gerçekçi bir kavernöz karotis hasarı oluşturmak için yukarıda belirtilen adımlar uygulanmalıdır. Kas yamasının daha ...

Tartışmalar

Karotis yaralanması nadir görülen bir olaydır, ancak genişletilmiş transfenoidal yaklaşımı içeren vakalarda ortaya çıkar⁸. Bu yaklaşım genellikle sella, suprasellar, parasellar ve klival boşlukların patolojisi için kullanılır. Çoğu kafa tabanı cerrahı, kariyerlerinin bir noktasında karotis vasküler yaralanma ile karşı karşıya kalacaktır. Böyle bir ikilemin üstesinden gelmek için gereken uzmanlık ve güven ancak yeterli eğitim ve ...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anti-coagulant citrate dextose solution	Pierce Laboratories	117037
Embalming solution	Chemisphere
Formalin fixative	Chemisphere	B2915DR55
Zero degree endoscope (4mm and 18 cm length)	Karl Storz	H3-Z TH100
Penfield 1	Jarit	285-365
Kerrison rongeur	Aesculap	FM823R, 3mm/180 mm
Anspach eMax 2 Plus High Speed Drill	Depuy-Synthes	eMax2 plus
3 mm cutting ball	Depuy-Synthes
11-blade surgical blade	Bard-Parker	371111
Arterial cannula clamp
Arterial cannula	Instrument Design & Mfg. Co.	ART187-2-CT
Perfusion Pump	Belmont Instrument Corporation, Billerica, MA, USA	Belmont Fluid Management System 2000
Vampire blood	Forum Novelties, Inc., Melville, NY, USA	65368
Cottonoid surgical patties	Codman	80-1480
Laerdal SimMan	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Laerdal SimMan Laptop	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Pituitary rongeur	Aesculap	FF806R
Bayonet	Aesculap	BD 845
Suction - 7 and 10 FR	V. Mueller
IV poles	Pedigo
IV unit	Care Fusion	Alaris PC Unit
Pump modules	Care Fusion	Alaris Pump Module
Kit Arterial Line	Arrow International	RA-04020
Kit Pressure Monitor	ICU/BMP Inc	426340405
Fluid IV NaCl 0.9 1000CC)	Baxter Healthcare	2B1324X
Fluid IV lactated ringers 1000CC	Baxter Healthcare	2B2324X
Integra SL Anesthesia Machine	DRE	00104RS
AVS2 Remote Ventilator	DRE	409AVS2
Sigma Delta ISO Selectatec Vap Pour Fill	DRE	39001O
MP5 Bedside Monitor	Philips Healthcare	PMS-M8105a