신경외과, 이비인후과 및 마취과 레지던트를 교육하기 위한 다학제 해면상 경동맥 손상 시뮬레이션 구축

요약

이 프로토콜은 해면상 경동맥 손상 관리에 대해 학습자를 교육하기 위한 다학제 모델을 수립합니다. 시체 머리는 확장된 비강 내강 접근 및 해면체 경동맥에 대한 손상을 거치며, 관류 펌프는 부상 지점까지의 혈류를 시뮬레이션합니다. 학습자는 3가지 시나리오에 대한 의료 및 외과 관리를 맡게 됩니다.

초록

경동맥 손상은 내시경 비강 내 수술의 심각한 합병증입니다. 이러한 경우가 드물기 때문에 시뮬레이션 교육은 상주 학습자에게 기술 및 알고리즘 개발을 위한 길을 제공합니다. 이 연구는 해면상 경동맥 손상 환경에서 위기 자원 관리 훈련을 위한 현실적인 사체 모델을 개발합니다. 확장된 내강 접근법과 우측 해면체 경동맥 손상은 사체 머리에 수행됩니다. 시신의 오른쪽 총경동맥은 캐뉼레이트되어 가압된 모의 혈액을 전달하는 관류 펌프에 연결됩니다. 시뮬레이션 마네킹이 모델에 통합되어 생체 신호 피드백을 허용합니다. 외과 및 마취 레지던트 학습자는 점점 더 복잡해지는 3가지 임상 시나리오 과정에서 근육 패치 기술과 의료 관리로 혈관 제어를 얻는 임무를 맡습니다. 시뮬레이션을 시작하기 전에 해면체 경동맥 및 혈압 조절에 대한 내시경 비강 내비강 접근법에 대한 위기 관리 지침이 학습자에게 제공되었습니다. 독립적인 검토자가 의사소통 기술, 위기 관리 알고리즘 및 적절한 기술 세트의 구현에 대해 학습자를 평가했습니다. 각 시나리오가 끝난 후 주민들은 상황 인식, 의사 결정, 의사 소통 및 팀워크, 리더십 분야의 평가 점수를 기반으로 기술을 개선하는 방법에 대해 브리핑을 받았습니다. 시뮬레이션 후 학습자는 시뮬레이션에 대한 피드백을 제공했으며 이 데이터는 향후 시뮬레이션을 개선하는 데 사용되었습니다. 이 사체 모델의 이점은 설정 용이성, 비용 효율성 및 재현성입니다.

서문

내경동맥 손상은 드물기는 하지만 내시경 비강 내비강 검사의 심각한 합병증으로, 해면동에 인접한 종양 또는 혈관 병리학을 외과적으로 절제해야 합니다¹. 이러한 유형의 복잡성을 관리하기 위한 기술과 알고리즘은 사실적인 시뮬레이션²을 통해서만 얻을 수 있습니다. Wormald와 동료들은 양 모델 시뮬레이션³을 사용하여 경동맥 부상을 관리하는 방법에 대한 교육 프로토콜을 개척했습니다. 그들은 지혈을 위해 부상 부위에 직접 압력을 가하는 크러시 근육 패치를 사용한 다음 직접 혈관을 폐쇄했습니다. 이 시뮬레이션은 여러 외과의의 실제 진료 결과를 성공적으로 개선했습니다⁴. 혈관 손상의 사체 모형은 유익하기는 하지만, 양을 사용하는 것보다 임상적으로 더 관련성이 높고 비용 효율적이며, 위기 관리 훈련에 사용될 수 있는 것으로 나타났다⁵. 시뮬레이션 교육은 신경외과 및 이비인후과 레지던트 학습자에게 실시간 환경에서 합병증을 관리하기 위한 알고리즘을 개발할 수 있는 기회를 제공합니다 ^5,6. 앞으로 중요한 것은 기관 전반에 걸쳐 광범위한 교육을 위한 복제 가능한 모델을 구축하고 시뮬레이션 내에서 다학제적 협업을 수행하는 것입니다.

이 연구의 목적은 해면상 경동맥 손상에 대한 사실적인 사체 모델을 생성하는 단계와 다학제 위기 관리 시뮬레이션을 설정하는 방법을 강조하는 것입니다. 이 모델은 신경외과 및 이비인후과 레지던트가 마취과 레지던트와 협력하여 해면상 경동맥 손상의 의학적 관리에 대해 교육할 수 있는 방법을 제공합니다. 이 모델의 이점은 재현성, 비용 효율성 및 설정 용이성입니다. 이 연구는 Pham과 동료⁷이 개발한 전신 관류 모델보다 운반이 용이하고 비용이 적게 드는 관류 펌프가 있는 사체 머리 모델을 사용합니다. 여러 세션 동안 상주 학습자를 교육하는 데 셀 수 없이 많은 시간을 사용할 수 있습니다. 복제의 이점은 다양한 임상 시나리오를 고안하여 실시간 맥락에서 중요한 임상 고려 사항에 대해 학습자를 교육하고 위기 관리를 위한 중요한 단계에 대해 레지던트를 교육할 수 있다는 것입니다. 시체 머리 모델은 시뮬레이션된 마네킹 바디와 결합되어 시나리오 중에 임상적 활력 징후를 표현할 수 있도록 하고 마취 레지던트와의 협업을 용이하게 합니다. 다음 프로토콜은 모델을 설정하는 방법에 대한 단계별 절차를 강조합니다.

프로토콜

이 프로토콜에 사용된 시체 머리는 Oregon Health & Science University Body Donation Program에서 획득했습니다. 설명된 모든 방법은 Oregon Health & Science University IRB(Institutional Review Board)의 승인을 받았습니다.

1. 머리 준비

1. 목이 위를 향하도록 싱크대에 신선한 시체 머리를 고정합니다.
2. 1:100 항응고제 시트레이트 포도당 용액을 사용하여 경정맥, 척추 및 경동맥을 양측으로 헹굽니다. 5mm 직경의 캐뉼러를 오른쪽 경정맥에 삽입하고 5인치 지혈 클램프로 캐뉼라 주위의 혈관을 고정하는 것으로 시작합니다. 관류 펌프를 15분 동안 가동합니다. 튜브를 왼쪽 경정맥으로 돌린 다음 경동맥으로 돌리고 각 혈관에서 15분 동안 세척을 반복합니다. 척추 동맥에 3mm 직경의 캐뉼러를 사용합니다. 유체는 세척이 끝날 때 피가 나지 않고 깨끗해야 합니다.
3. 얼굴을 위로 향하게 하고 목을 45° 각도로 놓고 그 아래에 블록을 놓고 머리를 밤새 말리십시오. 5°C의 냉장실에 보관하십시오.
4. 다음 날, 2L의 방부 용액에 머리를 넣고 포르말린 고정제가 든 양동이에 보관하십시오.
   주의: 방부 처리 용액과 포르말린 고정제는 부식성이 있습니다. 보호 장비를 착용하십시오.

2. 조직 해부

1. 블록으로 머리를 지지하고 과도한 굴곡이나 신전을 피하면서 중립 방향으로 배치합니다.
2. 직경 4mm, 길이 18cm의 0도 내시경을 사용하십시오.
3. 중간 비갑개를 측방화하고 양측 접형개절개술을 수행합니다. 연단과 보머의 관절을 절개합니다.
4. 코틀 엘리베이터로 점막골을 청소하고 롱거로 양측으로 뼈를 제거합니다.
5. 접형동(sphenoid sinus)의 바닥과 같은 높이로 뚫고 측면으로는 고속 드릴과 성냥개비형 드릴 헤드를 사용하여 양측으로 내측 안와벽(medial orbital walls)까지 드릴링합니다.

3. 해면상 경동맥 손상 준비

1. sella의 영역, clival structures 및 cavernous carotid arteries를 시각화합니다. 오른쪽의 셀라(sella)와 해면상 경동맥(cavernous carotid artery) 위에 있는 뼈를 롱거(rongeur)로 제거합니다.
   참고: 경동맥 손상에 대해 여러 옵션을 사용할 수 있습니다. 옵션 1: 11날 칼을 사용하여 오른쪽 내부 경동맥을 속 수준으로 3mm 열상을 만듭니다. 옵션 2: 신경 갈고리로 혈관에 직접 구멍을 뚫어 찢어집니다. 옵션 3 : rongeur로 선박 벽의 작은 조각을 가져 가십시오.

4. 관류 설정

1. 5mm 직경의 캐뉼라를 총경동맥에 삽입하고 5인치 지혈 클램프로 고정합니다.
2. 캐뉼러를 가압 관류 펌프에 연결합니다.
3. 붉은 식용 색소, 물, 시중에서 판매한 뱀파이어 혈액으로 구성된 인공 혈액을 준비합니다[ 재료표 참조]. 물과 뱀파이어 혈액을 3:1 비율로 사용하여 실제 혈액과 동일한 상대 밀도의 인공 혈액을 만드십시오. 물 2mL를 추가할 때마다 빨간색 식용 색소 250방울을 추가합니다.
   참고: 인공 혈액은 여러 시뮬레이션에 재사용할 수 있습니다. 시뮬레이션을 시작하기 전에 각 시체 머리에 대해 3리터의 혈액을 준비해야 합니다. 실온에서 보관할 수 있지만 사용하기 전에 흔들어서 섞어야 합니다.

5. 현실적인 출혈 설정

1. 캐뉼레이션 경동맥을 통해 동맥선을 설정합니다.
2. 관류 펌프를 시작하고 동맥선 변환기와 활력 징후 모니터를 통해 사체 머리에 전달되는 실제 평균 동맥압(MAP)을 측정합니다. 내시경 검사를 통해 경동맥 손상의 현실감을 시각화합니다.
   참고: 임상 시뮬레이션 시나리오에 따라 현실적인 출혈 매개변수를 생성하기 위해 65-110mmHg의 MAP을 사용해야 합니다. 생리학적 MAP에 도달하기 위해 관류 펌프에서 유속을 조정할 수 있습니다.

6. 상주 학습자 교육

1. 각 시뮬레이션 시나리오에 대해 신경외과 또는 이비인후과 레지던트 1명과 마취과 레지던트 1명을 짝지어 줍니다.
   1. 상주 팀에게 각 시나리오를 완료하는 데 약 10분의 시간을 주며, 각 시나리오가 끝난 후 10분 동안 디브리핑(전문 분야별 5분, 전문가 간 5분)을 제공합니다.
   2. 5분 동안 전문 분야별 브리핑을 제공합니다.
   3. 두 전문 분야의 레지던트에게 5분 동안 전문가 간 브리핑을 제공합니다.
2. 외과 레지던트
   참고: 다음 단계는 지도 교수진의 지시에 따라 수행해야 합니다.
   1. 각 학습자에게 해면상 경동맥 손상의 동일한 뼈 노출, 위치 및 크기를 제공합니다.
   2. 내시경을 들고 수술 레지던트에게 혈관 조절 관리 방법에 대한 지침을 제공합니다. 레지던트는 감독 교수진과 협력하여 4-handed 접근 방식을 사용하여 혈관 손상을 관리합니다.
   3. 1) 마취 레지던트에게 혈압을 낮추라는 지시를 내리고, 2) 근위 혈관 조절을 요청하고, 3) 흡입을 사용하여 내시경에서 출혈을 유도하고, 4) 뇌하수체 기구를 사용하여 출혈 부위에 반 코튼노이드 패티를 놓고 압력을 가하여 시나리오를 관리합니다. 출혈은 코튼노이드 패티를 놓을 위치를 시각화하기 위해 흡입으로 적절하게 제어되어야 합니다.
   4. 코튼노이드 패티를 측두근에서 채취한 자유 근육 이식편으로 교환합니다. 절개 부위를 잘 밀봉하여 오른쪽 해면상 경동맥 손상 바로 위에 근육을 놓습니다. 근육 패치가 제자리에 있을 때 혈액이 해면강으로 흘러 들어가지 않아야 합니다.
3. 마취과 레지던트
   1. 마취 스테이션을 노트북, 환자 모니터, 약물 트레이가 있는 마취 카트, 마취 기계, 마취 모니터, IV 폴, IV 백 및 2개의 기능 IV 장치에 연결된 시뮬레이션된 마네킹에 연결합니다.
   2. 압력 모니터로 동맥선을 설정하십시오.
   3. 시뮬레이션을 시작하기 전에 마취 레지던트에게 제공된 재료, 컴퓨터 및 모니터 사용에 대한 지침을 제공합니다.
   4. 마취 레지던트에게 의료 관리를 맡기고 시뮬레이션 시나리오 동안 외과 레지던트와 팀으로 작업합니다.

7. 현실감 향상

1. 학습자에게 다양한 동반 질환을 가진 환자를 위한 다양한 임상 시나리오를 제공합니다. 동반이환 인자는 출혈 속도와 압력의 변화를 일으키며, 이는 관류 펌프 설정을 조정하여 교수진이 수동으로 제어해야 합니다.
2. 학습자에게 치명적인 출혈과 같은 기술적 및 의학적 관리 문제를 과제로 부여하고 학습자가 발생하는 의학적 파급 효과를 인식하도록 합니다.
3. 시뮬레이션된 마네킹을 사체 머리 모델과 통합하여 활력 징후 및 환자 안정성의 변화에 대한 현실적인 피드백을 제공할 수 있습니다.

8. 위기 관리

1. 학습자에게 복잡성이 증가하는 사례를 제공하고 혈관 제어를 성공적으로 유지하면서 활력 징후의 여러 변화를 관리하도록 합니다.
   참고: 학습자는 팀 구성원이 악화되는 환자 상태를 빠르고 효과적인 방식으로 해결할 수 있도록 효과적으로 의사 소통해야 합니다.

9. 결과 차트 작성

1. 학습자에게 시뮬레이션의 가치를 평가하기 위한 시뮬레이션 후 설문조사를 제공합니다.
2. 진행자는 개별 학습자와 함께 의사소통 및 기술을 개선할 수 있는 방법에 대해 논의하는 집중 세션을 제공해야 합니다.
3. 지식 획득을 평가하기 위해 사전 및 사후 시뮬레이션 해부학 검사를 제공합니다.

결과

모델을 성공적으로 설정하려면 적절한 관류 펌프를 선택하고 사체 헤드를 적절하게 준비하는 것이 중요합니다. 펌프는 그림 1과 같이 내부 경동맥에 공급되어야 합니다. 관류 펌프가 설정되면 위에서 설명한 단계를 사용하여 해면체 경동맥에 노출되고 현실적인 해면체 경동맥 손상을 생성해야 합니다. 근육 패치의 후속 배?...

토론

경동맥 손상은 드문 경우이지만 확장된 트랜스페노이드 접근법(extended transphenoidal approach)과 관련된 사례에서 발생한다⁸. 이 접근법은 일반적으로 sella, suprasellar, parasellar 및 clival spaces의 병리학에 사용됩니다. 대부분의 두개골 기저 외과 의사는 경력의 어느 시점에서 경동맥 혈관 손상에 직면하게 됩니다. 이러한 딜레마를 다룰 수 있는 전문성과 자신감?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anti-coagulant citrate dextose solution	Pierce Laboratories	117037
Embalming solution	Chemisphere
Formalin fixative	Chemisphere	B2915DR55
Zero degree endoscope (4mm and 18 cm length)	Karl Storz	H3-Z TH100
Penfield 1	Jarit	285-365
Kerrison rongeur	Aesculap	FM823R, 3mm/180 mm
Anspach eMax 2 Plus High Speed Drill	Depuy-Synthes	eMax2 plus
3 mm cutting ball	Depuy-Synthes
11-blade surgical blade	Bard-Parker	371111
Arterial cannula clamp
Arterial cannula	Instrument Design & Mfg. Co.	ART187-2-CT
Perfusion Pump	Belmont Instrument Corporation, Billerica, MA, USA	Belmont Fluid Management System 2000
Vampire blood	Forum Novelties, Inc., Melville, NY, USA	65368
Cottonoid surgical patties	Codman	80-1480
Laerdal SimMan	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Laerdal SimMan Laptop	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Pituitary rongeur	Aesculap	FF806R
Bayonet	Aesculap	BD 845
Suction - 7 and 10 FR	V. Mueller
IV poles	Pedigo
IV unit	Care Fusion	Alaris PC Unit
Pump modules	Care Fusion	Alaris Pump Module
Kit Arterial Line	Arrow International	RA-04020
Kit Pressure Monitor	ICU/BMP Inc	426340405
Fluid IV NaCl 0.9 1000CC)	Baxter Healthcare	2B1324X
Fluid IV lactated ringers 1000CC	Baxter Healthcare	2B2324X
Integra SL Anesthesia Machine	DRE	00104RS
AVS2 Remote Ventilator	DRE	409AVS2
Sigma Delta ISO Selectatec Vap Pour Fill	DRE	39001O
MP5 Bedside Monitor	Philips Healthcare	PMS-M8105a