内窥镜和经口联合入路治疗上颌全切除术

摘要

自 1820 年代首次描述上颌骨切除术技术以来，该技术已被修订。在过去的十年中，内窥镜方法已被广泛用于切除上颌骨。与传统方法相比，内窥镜和经口联合入路具有许多优点，例如避免面部切口和术后疤痕，以及更好地观察手术切缘。然而，这种技术很难掌握并且面临一些挑战。在这里，我们逐步演示这种方法，以展示如何进行上颌全切除术。我们还报道了 9 例起源于上颌骨的恶性肿瘤，对于所有这些病例，均采用内窥镜和经口联合入路进行全上颌骨切除术。我们的数据显示，内窥镜和经口入路的结合可用于成功切除上颌骨全，但应非常小心地治疗延伸到颞下和翼腭窝的肿瘤，以避免其在局部区域扩散。此外，除义齿外，还应尝试其他重建方法以改善上颌全牙切除术后的术后生活质量。

引言

上颌窦鳞状细胞癌报告称，在鼻窦隔室¹ 内的肿瘤发展中发病率最高。除鳞状细胞癌外，上颌瘤的病理模式还包括多种组织学类型，如腺癌、黑色素瘤和嗅神经母细胞瘤等²。由于早期症状是潜伏和非特异性的，因此大多数被诊断为起源于上颌骨的恶性肿瘤的患者在诊断时已处于晚期。与其他头颈部肿瘤相比，这使得上颌骨恶性肿瘤成为最严重的肿瘤之一。

恶性肿瘤患者的治疗选择包括上颌骨手术联合放疗，在某些情况下还包括化疗 ^3,4,5。自 1826 年首次证明以来，已经开发了许多上颌骨切除术方法来切除上颌骨⁶。最近，上颌骨切除术可分为有皮肤切口和无皮肤切口的方法。在这些方法中，外侧鼻切开术和面中部脱手套仍在全上颌骨切除术中进行。然而，这些手术的缺点包括留下面部疤痕，以及由于可视化区域受限、工作空间有限和这些区域的严重出血，难以治疗位于上颌骨后缘或外缘的病变⁷。与这些传统方法相比。内窥镜和经口联合方法已被提出用于无面部切口的全上颌骨切除术 ^8,9。这种方法利用了内窥镜检查的更好可视化，可能会导致手术区域更好地放大，尤其是手术切缘，从而产生可能相似的切除规模，但发病率较低⁸。此外，这种方法不会留下面部疤痕，这可能会加速其在未来全上颌骨切除术中的应用。然而，该技术掌握起来很复杂，并且存在一些挑战。因此，我们提出了内窥镜和经口联合入路的分步视觉方案，这可能有助于缩短这种方法的学习曲线。

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研究方案

该程序得到了中国复旦大学眼耳鼻喉科医院机构审查委员会的批准。获得所有入组患者的书面知情同意书。

1. 手术准备

1. 手术前，通过前鼻镜检查、4 毫米内窥镜检查、计算机断层扫描 （CT） 和磁共振成像 （MRI） 扫描对患者进行检查，以确认上颌骨被肿瘤侵入，需要进行上颌全切除术。根据肿瘤的位置制定手术计划。
2. 手术当天，将患者放在手术台上，然后进行全身麻醉。将麻醉插管放入肿瘤对侧的口腔中，以方便执行以下经口入路。
3. 将手术台倾斜 30° 角（到背侧抬高位置），并将患者的头部置于中立位置（既不弯曲也不伸展）。
4. 用碘浸泡纱布片，然后用纱布片对龈泪沟进行消毒。

2. 外科手术

1. 将 8 纱布 （6 cm x 60 cm） 浸泡在 20 mL 1% 丁卡因和 4 mL 0.1% 肾上腺素的混合物中。为了收缩鼻粘膜，将几片浸湿的纱布放入每个鼻腔中 5 分钟。
2. 切掉中间鼻甲，然后进行常规筛骨切除术和蝶骨切除术。通过由动态计划系统提供动力的四边形和弯曲的鼻窦刀片，扩大病变一侧的额窦和上颌窦骨。
   注意：为了减少出血，上述程序也可以用血浆进行。
3. 切掉下鼻甲，用梅奥剪刀和血浆去除鼻腔外壁上的粘膜层。
4. 用经鼻颅底车针钻取额突和泪骨，露出鼻泪管和泪囊。然后，切掉鼻泪管，用刀片进行泪囊切口，确保粘膜瓣布置在侧鼻壁上。
5. 用经鼻颅基部从上颌腭突水平向下擦拭上颌骨内侧壁，向上到眼眶下壁水平，向前到梨状孔，向后到腭骨。
6. 用经鼻颅底车针从内侧向外侧去除腭骨的垂直板。暴露腭管，用单极电凝法烧灼大腭动脉和小腭动脉。
   注意：在此步骤中，耳尖可以用作标志，以区分腭骨的垂直板和翼内侧板。
7. 找到筛嵴后方的蝶腭孔。将 Kerrison 冲孔引入孔，并去除翼腭窝前方的上颌窦后壁。
8. 使用连接到 5 mL 注射器的针头将牙龈颊沟浸入 20 mL 0.9% NaCl 和 0.05 mL 0.1% 肾上腺素的混合溶液中，浸入肿瘤一侧从中切牙水平到第三同侧磨牙水平的骨膜下平面。
9. 用刀片或单极电凝术在龈颊沟做切口;从中切牙开始到第三同侧磨牙（图 1A）。
10. 用抽吸电梯、电凝和血浆沿上颌窦前壁剥离骨膜下软组织，直到眶下缘暴露（图 1B）。
    注意：如果眶下神经未受恶性肿瘤累及，则应保留眶下神经。根据术前 MRI 和 CT 扫描确定眶下神经是否参与肿瘤，并在手术中确认。
11. 将软组织从下骨分离到内侧的梨状孔水平，横向分离到颧上裂水平，以及向后分离到下颌结节。
12. 用乳突牵开器向上缩回和保护面部软组织。用经鼻颅底车刺擦掉上颌骨的前壁。去除梨状孔的残余骨头。
    1. 擦去上颌窦前骨壁时，尽量保持上颌窦的骨膜和粘膜完整，这样可以减少出血。为了达到这个目标，在此步骤将经鼻颅底车针更换为碳化硅钻头。
       注意：擦掉上颌骨前壁后，可以看到其下方的骨膜和粘膜。如果它不受肿瘤累及，则 periostea 和粘膜应该非常明显。
13. 然后，通过经鼻颅底车针和碳化硅钻头去除上颌窦的后侧壁。如果颞下窝未受肿瘤累及，则在此步骤中应保持覆盖它的骨膜完整。
14. 在内侧，通过用碳化硅钻头研磨锥体突来分离腭骨的垂直突和水平突的连接。在侧面，用碳化硅钻头将上颌结节与翼外侧板分开。
15. 使用碳化硅钻头去除外侧和颧骨突，分别去除上眶壁和下眶壁。
16. 拉出同侧中切牙。在软腭和硬腭之间打一个孔，在硬腭的中线进行电凝固。将品丝锯拉过孔，沿着硬腭从后到前做矢状切口（图 1C，D）。
    注意：在此步骤中，上唇应向上缩回并小心保护。
17. 用 Metzenbaum 剪刀将硬腭和软腭分开。然后从嘴里取出上颌骨。
18. 立即将温热的纱布 （40 °C） 放入手术区域几分钟以止血。然后通过电凝血控制出血。
19. 用 40 °C 温水冲洗手术腔。
20. 固定义齿以重建硬腭缺损。将面部软组织恢复到正常位置。
21. 用明胶海绵覆盖手术边缘的表面。然后，用碘仿纱布和充气海绵填充鼻腔。

3. 手术后的程序和评估

1. 手术后 4 天取出纱布和海绵。然后，立即通过增强型 CT 或 MRI 进行检查。
   注意：在 MRI 检查之前去除假牙。
2. 手术后 2 周对患者进行复查，以检查和清洁手术区域。然后，根据 NCCN 指南¹⁰ 对患者进行审查。

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结果

在这项研究中，我们介绍了用内窥镜和经口联合入路切除全上颌骨切除术的手术方案的详细信息。我们还纳入了 9 例被诊断为起源于上颌窦的恶性肿瘤并在复旦大学眼耳鼻喉科医院接受治疗的病例。对所有患者进行内窥镜和经口联合入路，所有患者均获得清晰的手术切缘。患者的平均年龄为 47.9 岁 （范围为 18-69 岁）。5 例患者为男性，其他 4 例为女性。根据第 8 版 TNM 第...

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讨论

在这项工作中，我们展示了一种切除上颌骨全的内窥镜方法。我们的结果表明，这种方法有效且安全地实现了其目标，这与以前的尸体⁸ 和临床研究⁹ 一致。9 例起源于上颌窦的恶性肿瘤患者接受了这种内窥镜入路治疗。记录了他们的所有信息，随访时间从 2 个月到 32 个月不等。随访期间，6 例存活无复发，2 例局部复发，分别在术后第 ...

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材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Carborundum drill	Medtronic, Inc.	REF15BA60D
Curved sinus blade	Medtronic, Inc.	REF1884006	11 cm x 4 mm
Dynamic planing system	Medtronic, Inc.	REF1898001
Electrocoagulation	Shanghai Hutong Electronics. Co.,Ltd	GD350-B5
Epinephrine	Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd	10170405
Fret Saw Wire Instruments	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	N30030
Gauze	Ningbo Shenyuan Medical Material Co., Ltd		6 cm x 60 cm
Mastoid Retractor	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	NH6F090	Lengh: 16 cm
Mayo scissors	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	J22040	Lengh: 16 cm
Metzenbaum scissors	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	JC2514	Lengh: 25 cm
Nasal Endoscopy	Karl Storz-Endoskope	7230 AA
Plasma (EVAC 70 Xtra HP With integrated Cable)	Smith & Nephew	EIC5874-01
Quadcut blade	Medtronic, Inc.	REF1884380HR	4.3 mm
Suction Elevator	Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd	B2117.1	Width: 4 mm
Tetracaine	Eye & ENT Hospital of Fudan University	180130
Trans-Nasal Skull Base Bur	Medtronic, Inc.	REFTN45RCD	13 cm x 4.5 mm