Abordagem Endoscópica e Transoral Combinada para Maxilectomia Total

Resumo

A técnica de maxilectomia foi revisada desde que foi descrita pela primeira vez na década de 1820. Durante a última década, a abordagem endoscópica tem sido amplamente praticada para ressecção da maxila. Em comparação com as abordagens tradicionais, a abordagem endoscópica e transoral combinada tem muitas vantagens, como evitar incisões faciais e cicatrizes pós-operatórias e melhor visualização da margem cirúrgica. No entanto, essa técnica é complicada de dominar e possui vários desafios. Aqui, demonstramos essa abordagem passo a passo para mostrar como realizar uma maxilectomia total. Também relatamos nove casos com tumores malignos originados da maxila, e para todos eles foi realizada maxilectomia total com abordagem endoscópica e transoral combinada. Nossos dados mostraram que a combinação da abordagem endoscópica e transoral pode ser usada para ressecar a maxila total com sucesso, embora o tumor estendido para a fossa infratemporal e pterigopalatina deva ser tratado com muito cuidado para evitar sua disseminação na área local. Além disso, além da prótese, outros métodos de reconstrução devem ser tentados para melhorar a qualidade de vida pós-operatória após a maxilectomia total.

Introdução

O carcinoma espinocelular do seio maxilar relata a maior incidência entre os desenvolvimentos tumorais dentro do compartimento nasossinusal1. Além do carcinoma espinocelular, os padrões patológicos dos tumores maxilares também incluem vários tipos histológicos, como adenocarcinomas, melanoma, estesioneuroblastoma, ^etc.2. Como os sintomas nas fases iniciais são dormentes e inespecíficos, a maioria dos pacientes diagnosticados com tumor maligno originado da maxila está em estágio avançado durante o tempo de diagnóstico. Isso torna os tumores malignos da maxila um dos piores em comparação com outros tumores de cabeça e pescoço.

As opções terapêuticas para os pacientes com tumores malignos envolvem cirurgias de maxila combinadas com radioterapias e, em alguns casos, quimioterapias ^3,4,5. Muitas abordagens de maxilectomia foram desenvolvidas para ressecar a maxila desde que foi demonstrada pela primeira vez em 1826⁶. Recentemente, a maxilectomia pode ser dividida em uma abordagem com e sem incisão na pele. Dentre essas abordagens, a rinotomia lateral e o desenluvamento médio-facial ainda são praticados na maxilectomia total. No entanto, as desvantagens desses procedimentos incluem deixar uma cicatriz facial e dificuldades no tratamento da lesão localizada na margem posterior da maxila ou além dela devido ao campo restrito de visualização, espaço de trabalho limitado e sangramento significativo dessas áreas⁷. Em comparação com essas abordagens tradicionais. Uma abordagem endoscópica e transoral combinada foi apresentada para maxilectomia total sem incisão facial ^8,9. Essa abordagem, aproveitando a melhor visualização da endoscopia, pode levar a uma melhor ampliação do campo operatório, especialmente para as margens cirúrgicas, resultando em escalas de ressecção potencialmente semelhantes, mas com menor morbidade8^. Além disso, não restam cicatrizes faciais com essa abordagem, o que pode acelerar sua aplicação para a maxilectomia total no futuro. No entanto, a técnica é complicada de dominar e possui vários desafios. Portanto, apresentamos um protocolo visual passo a passo de uma abordagem endoscópica e transoral combinada, que pode ajudar a encurtar a curva de aprendizado dessa abordagem.

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Protocolo

Este procedimento foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Hospital de Olhos e Otorrinolaringologia, Universidade de Fudan, China. Um consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes inscritos.

1. Preparação para a cirurgia

1. Antes da cirurgia, examine os pacientes com rinoscopia anterior, endoscopia de 4 mm, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) para confirmar que o osso maxilar foi invadido pelo tumor e que uma maxilectomia total é necessária. Faça o plano cirúrgico com base na localização do tumor.
2. No dia da operação, coloque o paciente na mesa de operação e depois aplique anestesia geral. Coloque a intubação anestésica na boca no lado oposto do tumor para facilitar a realização da seguinte abordagem transoral.
3. Incline a mesa de operação em um ângulo de 30° (para a posição dorsal elevada) e coloque a cabeça do paciente em uma posição neutra (nem flexionada nem estendida).
4. Mergulhe a peça de gaze com iodo e, em seguida, esterilize o sulco gengivaobucal com a peça de gaze.

2. Procedimento cirúrgico

1. Mergulhe 8 gazes (6 cm x 60 cm) em uma mistura de 20 mL de tetracaína a 1% e 4 mL de adrenalina a 0,1%. Para encolher a mucosa nasal, coloque vários pedaços de gaze embebida em cada cavidade nasal por 5 min.
2. Corte o corneto médio e, em seguida, faça uma etmoidectomia e esfenoidectomia de rotina. Alargar o ósteo dos seios frontal e maxilar do lado da lesão pelas lâminas quadcut e curvas dos seios da face alimentadas pelo sistema de planejamento dinâmico.
   NOTA: Para reduzir o sangramento, os procedimentos mencionados acima também podem ser realizados com plasma.
3. Corte o corneto inferior e remova a camada de mucosa na parede lateral da cavidade nasal com a tesoura de maionese e o plasma.
4. Perfure o processo frontal e o osso lacrimal com a broca transnasal da base do crânio e exponha o ducto naso-lacrimal e o saco lacrimal. Em seguida, corte o ducto naso-lacrimal e faça a incisão do saco lacrimal com a lâmina e certifique-se de que os retalhos mucosos estejam dispostos na parede nasal lateral.
5. Limpe a parede medial da maxila com a broca transnasal da base do crânio do nível do processo palatal maxilar inferiormente, para o nível da parede inferior da órbita superiormente, para a abertura piriforme para a frente e para o osso palatino posteriormente.
6. Remova a placa perpendicular do osso palatino do lado medial para o lado lateral com a broca transnasal da base do crânio. Exponha o canal palatino e cauterize as artérias palatinas maior e menor com a eletrocoagulação monopolar.
   NOTA: Nesta etapa, a crista conchal pode ser usada como um ponto de referência para diferenciar a placa perpendicular do osso palatino e a placa pterigóidea medial.
7. Localize o forame esfenopalatino, que é posterior à crista etmoidal. Introduza o punch de Kerrison no forame e remova a parede posterior do seio maxilar anterior à fossa pterigopalatina.
8. Use uma agulha conectada a uma seringa de 5 mL para imergir o sulco vestibular gengival em vários mililitros de uma solução mista de 20 mL de NaCl a 0,9% e 0,05 mL de adrenalina a 0,1% nos planos subperiosteal do lado do tumor do nível do incisivo central ao nível do terceiro molar ipsilateral.
9. Faça a incisão no sulco gengitobucal com a lâmina ou a eletrocoagulação monopolar; comece do incisivo central até o terceiro molar ipsilateral (Figura 1A).
10. Dissecar os tecidos moles subperiostealmente com o elevador de sucção, eletrocoagulação e plasma ao longo da parede anterior do seio maxilar até que a borda infraorbital seja exposta (Figura 1B).
    NOTA: O nervo infraorbital deve ser preservado se não estiver envolvido pela malignidade. Se o nervo infraorbital estava envolvido no tumor foi identificado com base na ressonância magnética e tomografia computadorizada pré-cirurgia e confirmado durante a cirurgia.
11. Separe o tecido mole do osso inferior ao nível da abertura piriforme medialmente, ao nível da fissura zigomático-maxilar lateralmente e aos tubérculos mandibulares posteriormente.
12. Retraia e proteja o tecido mole facial superiormente com o afastador da mastóide. Limpe a parede anterior da maxila com a broca transnasal da base do crânio. Remova o osso residual da abertura piriforme.
    1. Tente manter o periósteo e a mucosa do seio maxilar intactos ao limpar a parede óssea anterior da maxila, o que pode reduzir o sangramento. Para atingir esse objetivo, troque a broca da base do crânio transnasal pela broca de carborundum nesta etapa.
       NOTA: Depois de limpar a parede óssea anterior da maxila, o perióstea e a mucosa serão vistos sob ela. O perióstea e a mucosa devem ser muito óbvios, se não estiverem envolvidos pelo tumor.
13. Em seguida, remova a parede lateral posterior do seio maxilar pela broca transnasal da base do crânio e pela broca de carborundum. Se a fossa infratemporal não foi envolvida pelo tumor, a perióstea que a cobre deve ser mantida intacta nesta etapa.
14. Medialmente, separe a conexão do processo vertical e horizontal do osso do palato por abrasão Lateralmente, separe a tuberosidade maxilar da placa pterigóidea lateral com a broca de carborundum.
15. Use a broca carborundum para remover para a lateral e o processo malar para remover as paredes orbitais superior e inferior, respectivamente.
16. Puxe o incisivo central ipsilateral para fora. Faça um orifício entre o palato mole e o palato duro com a eletricoagulação na linha média do palato duro. Puxe a serra através do orifício e faça uma incisão sagital ao longo do palato duro de posterior para anterior (Figura 1C,D).
    NOTA: Nesta etapa, o lábio superior deve ser retraído para cima e cuidadosamente protegido.
17. Separe o palato duro do palato mole com a tesoura Metzenbaum. Em seguida, retire a maxila da boca.
18. Coloque a gaze quente (40 °C) na região operatória imediatamente por vários minutos para estancar o sangramento. Em seguida, controle o sangramento por eletrogoagulação.
19. Enxágue a cavidade cirúrgica com água morna a 40 °C.
20. Fixe a prótese para reconstruir o defeito palatal duro. Retorne o tecido mole facial à posição normal.
21. Cubra a superfície da margem cirúrgica com esponja de gelatina. Em seguida, embale a cavidade nasal com gaze iodofórmica e esponja de insuflação.

3. Procedimento e avaliação após a cirurgia

1. Retire a gaze e a esponja 4 dias após a cirurgia. Em seguida, examine por meio de TC ou ressonância magnética aprimorada imediatamente.
   NOTA: Livre-se da prótese antes do exame de ressonância magnética.
2. Revise o paciente 2 semanas após a cirurgia para verificar e limpar o campo cirúrgico. Em seguida, revise o paciente de acordo com as diretrizes da NCCN¹⁰.

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Resultados

Neste estudo, apresentamos os detalhes do protocolo cirúrgico para ressecção da maxilectomia total com abordagem endoscópica e transoral combinada. Também incluímos nove casos que foram diagnosticados com tumores malignos originados do seio maxilar e foram tratados no hospital de olhos e otorrinolaringologia da Universidade de Fudan. A abordagem endoscópica e transoral combinada em todos os pacientes foi realizada e margens cirúrgicas claras foram alcançadas em todos os paciente...

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Discussão

Neste trabalho, demonstramos uma abordagem endoscópica para ressecção da maxila total. Nossos resultados mostraram que essa abordagem foi eficaz e segura para atingir seu objetivo, o que é consistente com estudos clínicos e^{cadavéricos anteriores 8} . Nove pacientes com tumor maligno originado do seio maxilar foram tratados com essa abordagem endoscópica. Todas as informações foram registradas e a duração do acompanhamento variou d...

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Carborundum drill	Medtronic, Inc.	REF15BA60D
Curved sinus blade	Medtronic, Inc.	REF1884006	11 cm x 4 mm
Dynamic planing system	Medtronic, Inc.	REF1898001
Electrocoagulation	Shanghai Hutong Electronics. Co.,Ltd	GD350-B5
Epinephrine	Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd	10170405
Fret Saw Wire Instruments	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	N30030
Gauze	Ningbo Shenyuan Medical Material Co., Ltd		6 cm x 60 cm
Mastoid Retractor	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	NH6F090	Lengh: 16 cm
Mayo scissors	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	J22040	Lengh: 16 cm
Metzenbaum scissors	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	JC2514	Lengh: 25 cm
Nasal Endoscopy	Karl Storz-Endoskope	7230 AA
Plasma (EVAC 70 Xtra HP With integrated Cable)	Smith & Nephew	EIC5874-01
Quadcut blade	Medtronic, Inc.	REF1884380HR	4.3 mm
Suction Elevator	Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd	B2117.1	Width: 4 mm
Tetracaine	Eye & ENT Hospital of Fudan University	180130
Trans-Nasal Skull Base Bur	Medtronic, Inc.	REFTN45RCD	13 cm x 4.5 mm