Approche endoscopique et transorale combinée pour la maxillectomie totale

Résumé

La technique de la maxillectomie a été révisée depuis qu’elle a été décrite pour la première fois dans les années 1820. Au cours de la dernière décennie, l’approche endoscopique a été largement pratiquée pour la résection du maxillaire. Par rapport aux approches traditionnelles, l’approche endoscopique et transorale combinée présente de nombreux avantages tels que l’évitement des incisions faciales et des cicatrices postopératoires et une meilleure visualisation de la marge chirurgicale. Cependant, cette technique est compliquée à maîtriser et comporte plusieurs défis. Ici, nous démontrons cette approche étape par étape pour montrer comment réaliser une maxillectomie totale. Nous avons également rapporté neuf cas de tumeurs malignes provenant du maxillaire, et pour tous ceux-ci, la maxillectomie totale a été réalisée avec une approche endoscopique et transorale combinée. Nos données ont montré que la combinaison de l’approche endoscopique et transorale pouvait être utilisée pour réséquer le maxillaire total avec succès, bien que la tumeur étendue à la fosse infratemporale et ptérygopalatine doive être traitée très soigneusement pour éviter sa propagation dans la zone locale. De plus, en plus de la prothèse dentaire, d’autres méthodes de reconstruction doivent être tentées pour améliorer la qualité de vie postopératoire après la maxillectomie totale.

Introduction

Le carcinome épidermoïde du sinus maxillaire rapporte l’incidence la plus élevée parmi les développements tumoraux dans le compartiment sinonasal¹. Outre le carcinome épidermoïde, les schémas pathologiques des tumeurs maxillaires comprennent également divers types histologiques, tels que les adénocarcinomes, le mélanome et l’esthésioneuroblastome, ^etc.2. Étant donné que les symptômes dans les phases précoces sont dormants et non spécifiques, la plupart des patients diagnostiqués avec une tumeur maligne provenant du maxillaire sont à un stade avancé au moment du diagnostic. Cela fait des tumeurs malignes maxillaires l’une des pires par rapport aux autres tumeurs de la tête et du cou.

Les options thérapeutiques pour les patients atteints de tumeurs malignes impliquent des chirurgies maxillaires combinées à des radiothérapies et, dans certains cas, des chimiothérapies ^3,4,5. De nombreuses approches de maxillectomie ont été développées pour réséquer le maxillaire depuis qu’elle a été démontrée pour la première fois en 1826⁶. Récemment, la maxillectomie peut être divisée en une approche avec et sans incision cutanée. Parmi ces approches, la rhinotomie latérale et le dégantage médio-facial sont encore pratiqués en maxillectomie totale. Cependant, les inconvénients de ces procédures comprennent la laisser une cicatrice faciale et des difficultés à traiter la lésion située au niveau ou au-delà du bord postérieur du maxillaire en raison du champ de visualisation restreint, de l’espace de travail limité et des saignements importants de ces zones⁷. Par rapport à ces approches traditionnelles. Une approche endoscopique et transorale combinée a été présentée pour la maxillectomie totale sans incision faciale ^8,9. Cette approche, tirant parti de la meilleure visualisation de l’endoscopie, pourrait conduire à une meilleure amplification du champ opératoire, en particulier pour les marges chirurgicales, ce qui se traduirait par des échelles de résection potentiellement similaires mais avec moins de morbidité⁸. De plus, aucune cicatrice faciale n’est laissée avec cette approche, ce qui pourrait accélérer son application pour la maxillectomie totale à l’avenir. Cependant, la technique est compliquée à maîtriser et présente plusieurs défis. Par conséquent, nous présentons un protocole visuel étape par étape d’une approche endoscopique et transorale combinée, ce qui pourrait aider à raccourcir la courbe d’apprentissage de cette approche.

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Protocole

Cette procédure a été approuvée par le Conseil d’examen institutionnel de l’Hôpital ophtalmologique et ORL de l’Université Fudan, en Chine. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients inscrits.

1. Préparation à l’opération

1. Avant l’opération, examinez les patients avec une rhinoscopie antérieure, une endoscopie de 4 mm, une tomodensitométrie (TDM) et une imagerie par résonance magnétique (IRM) pour confirmer que l’os maxillaire a été envahi par la tumeur et qu’une maxillectomie totale est nécessaire. Faites le plan chirurgical en fonction de l’emplacement de la tumeur.
2. Le jour de l’opération, placez le patient sur la table d’opération puis administrez une anesthésie générale. Placez l’intubation d’anesthésie dans la bouche du côté opposé de la tumeur pour faciliter la réalisation de l’approche transorale suivante.
3. Incliner la table d’opération à un angle de 30° (en position dorsale surélevée) et placer la tête du patient dans une position neutre (ni fléchie, ni étendue).
4. Trempez le morceau de gaze avec de l’iode, puis stérilisez le sillon gingivo-buccal avec le morceau de gaze.

2. Intervention chirurgicale

1. Faites tremper 8 gazes (6 cm x 60 cm) dans un mélange de 20 ml de tétracaïne à 1 % et de 4 ml d’adrénaline à 0,1 %. Pour rétrécir la muqueuse nasale, mettez plusieurs morceaux de gaze imbibée dans chaque cavité nasale pendant 5 min.
2. Coupez le cornet moyen, puis effectuez une ethmoïdectomie et une sphénoïdectomie de routine. Élargir l’ossature des sinus frontaux et maxillaires du côté de la lésion par les lames sinusales quadridécoupées et incurvées alimentées par le système de planification dynamique.
   REMARQUE : Pour réduire les saignements, les procédures mentionnées ci-dessus peuvent également être effectuées avec du plasma.
3. Coupez le cornet inférieur et retirez la couche de muqueuse sur la paroi latérale de la cavité nasale avec les ciseaux à mayonnaise et le plasma.
4. Percez l’apophyse frontale et l’os lacrymal avec la fraise transnasale de la base du crâne et exposez le canal naso-lacrymal et le sac lacrymal. Ensuite, coupez le canal naso-lacrymal et effectuez l’incision du sac lacrymal avec la lame et assurez-vous que les lambeaux muqueux sont disposés sur la paroi nasale latérale.
5. Essuyez la paroi médiale du maxillaire avec la base transnasale du crâne à partir du niveau de l’apophyse palatine maxillaire vers le bas, jusqu’au niveau de la paroi inférieure de l’orbite vers le haut, jusqu’à l’ouverture piriforme vers l’avant et jusqu’à l’os du palais vers l’arrière.
6. Retirez la plaque perpendiculaire de l’os palatin du côté médial vers le côté latéral avec la fraise transnasale de la base du crâne. Exposez le canal palatin et cautérisez les grandes et petites artères palatines avec l’électrocoagulation monopolaire.
   REMARQUE : Dans cette étape, la crête concale peut être utilisée comme point de repère pour différencier la plaque perpendiculaire de l’os palatin et la plaque ptérygoïdienne médiale.
7. Localisez le foramen sphéno-palatin, qui est postérieur à la crête ethmoïdale. Introduisez le poinçon Kerrison dans le foramen et retirez la paroi postérieure du sinus maxillaire antérieur à la fosse ptérygo-palatine.
8. À l’aide d’une aiguille reliée à une seringue de 5 ml, plongez le sillon buccal gingival dans plusieurs millilitres d’une solution mixte de 20 ml de NaCl à 0,9 % et de 0,05 ml d’adrénaline à 0,1 % dans les plans sous-périostés du côté de la tumeur, du niveau de l’incisive centrale au niveau de la troisième molaire ipsilatérale.
9. Faites l’incision dans le sillon gingivo-buccal avec la lame ou l’électrocoagulation monopolaire ; partir de l’incisive centrale jusqu’à la troisième molaire ipsilatérale (Figure 1A).
10. Disséquer les tissus mous par voie sous-périostale à l’aide de l’élévateur d’aspiration, de l’électrocoagulation et du plasma le long de la paroi antérieure du sinus maxillaire jusqu’à ce que le bord infra-orbitaire soit exposé (Figure 1B).
    REMARQUE : Le nerf infra-orbitaire doit être préservé s’il n’a pas été impliqué par la malignité. L’implication du nerf infra-orbitaire dans la tumeur a été identifiée sur la base de l’IRM et de la tomodensitométrie avant la chirurgie et confirmée pendant la chirurgie.
11. Séparez les tissus mous de l’os inférieur au niveau de l’ouverture pyriforme médialement, au niveau de la fissure zygomaticomaxillaire au niveau latéral et aux tubercules mandibulaires postérieurement.
12. Rétractez et protégez les tissus mous du visage par le haut avec l’écarteur mastoïdien. Essuyez la paroi antérieure du maxillaire avec la fraise transnasale de la base du crâne. Retirez l’os résiduel de l’ouverture piriforme.
    1. Essayez de garder le périostéa et la muqueuse du sinus maxillaire intacts lorsque vous essuyez la paroi osseuse antérieure du maxillaire, ce qui pourrait réduire le saignement. Pour atteindre cet objectif, remplacez la fraise transnasale de la base du crâne par la fraise à carborundum à cette étape.
       REMARQUE : Après avoir essuyé la paroi osseuse antérieure du maxillaire, le périoste et la muqueuse seront visibles en dessous. Le périostée et la muqueuse devraient être très évidents, s’ils ne sont pas impliqués par la tumeur.
13. Ensuite, retirez la paroi latérale postérieure du sinus maxillaire à l’aide de la fraise transnasale de la base du crâne et de la perceuse carborundum. Si la fosse infratemporale n’a pas été impliquée par la tumeur, le périostea qui la recouvre doit être conservé intact dans cette étape.
14. Médialement, séparez la connexion de l’apophyse verticale et horizontale de l’os du palais en abrasant l’apophyse pyramidale avec la perceuse carborundum. Latéralement, séparez la tubérosité maxillaire de la plaque ptérygoïde latérale avec le foret carborundum.
15. Utilisez la perceuse à carborundum pour enlever l’apophyse latérale et l’apophyse malaire afin d’enlever les parois orbitaires supérieure et inférieure, respectivement.
16. Retirez l’incisive centrale ipsilatérale. Faites un trou entre le palais mou et le palais dur avec l’électricoagulation sur la ligne médiane du palais dur. Tirez la scie à chantourner à travers le trou et faites une incision sagittale le long du palais dur de l’arrière vers l’antérieur (Figure 1C,D).
    REMARQUE : Dans cette étape, la lèvre supérieure doit être rétractée vers le haut et soigneusement protégée.
17. Séparez le palais dur du palais mou avec les ciseaux Metzenbaum. Retirez ensuite le maxillaire de la bouche.
18. Mettez immédiatement la gaze chaude (40 °C) dans la zone opératoire pendant plusieurs minutes pour arrêter le saignement. Contrôlez ensuite le saignement par électrogoagulation.
19. Rincez la cavité chirurgicale à l’eau tiède à 40 °C.
20. Fixez la prothèse pour reconstruire le défaut dur-palatin. Remettez les tissus mous du visage dans la position normale.
21. Couvrir la surface de la marge chirurgicale avec une éponge de gélatine. Ensuite, tassez la cavité nasale avec de la gaze iodoforme et une éponge de gonflage.

3. Procédure et évaluation après l’opération

1. Sortez la gaze et l’éponge 4 jours après l’opération. Ensuite, examinez immédiatement par tomodensitométrie ou IRM améliorée.
   REMARQUE : Débarrassez-vous de la prothèse avant l’examen IRM.
2. Examinez le patient 2 semaines après la chirurgie pour vérifier et nettoyer le champ opératoire. Ensuite, examinez le patient conformément aux directives du NCCN¹⁰.

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Résultats

Dans cette étude, nous avons présenté les détails du protocole chirurgical de résection de la maxillectomie totale avec une approche endoscopique et transorale combinée. Nous avons également inclus neuf cas qui ont été diagnostiqués avec des tumeurs malignes provenant du sinus maxillaire et qui ont été traités à l’hôpital ophtalmologique et ORL de l’Université Fudan. L’approche endoscopique et transorale combinée a été réalisée chez tous les patients et des mar...

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Discussion

Dans ce travail, nous avons démontré une approche endoscopique pour réséquer le maxillaire total. Nos résultats ont montré que cette approche était efficace et sûre pour atteindre son objectif, ce qui est cohérent avec^{les études} cadavériques⁸ et cliniques 9 précédentes. Neuf patients atteints d’une tumeur maligne provenant du sinus maxillaire ont été traités avec cette approche endoscopique. Tous leurs renseignements ont ?...

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matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Carborundum drill	Medtronic, Inc.	REF15BA60D
Curved sinus blade	Medtronic, Inc.	REF1884006	11 cm x 4 mm
Dynamic planing system	Medtronic, Inc.	REF1898001
Electrocoagulation	Shanghai Hutong Electronics. Co.,Ltd	GD350-B5
Epinephrine	Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd	10170405
Fret Saw Wire Instruments	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	N30030
Gauze	Ningbo Shenyuan Medical Material Co., Ltd		6 cm x 60 cm
Mastoid Retractor	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	NH6F090	Lengh: 16 cm
Mayo scissors	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	J22040	Lengh: 16 cm
Metzenbaum scissors	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	JC2514	Lengh: 25 cm
Nasal Endoscopy	Karl Storz-Endoskope	7230 AA
Plasma (EVAC 70 Xtra HP With integrated Cable)	Smith & Nephew	EIC5874-01
Quadcut blade	Medtronic, Inc.	REF1884380HR	4.3 mm
Suction Elevator	Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd	B2117.1	Width: 4 mm
Tetracaine	Eye & ENT Hospital of Fudan University	180130
Trans-Nasal Skull Base Bur	Medtronic, Inc.	REFTN45RCD	13 cm x 4.5 mm