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초록

상악 절제술의 기술은 1820년대에 처음 기술된 이래로 개정되었습니다. 지난 10년 동안 내시경 접근법은 상악골을 절제하기 위해 널리 시행되었습니다. 기존 접근 방식과 비교하여 내시경 및 경구강 결합 접근 방식은 안면 절개 및 수술 후 흉터를 피하고 수술 가장자리를 더 잘 시각화하는 등 많은 이점이 있습니다. 그러나 이 기술은 마스터하기가 복잡하고 몇 가지 문제가 있습니다. 여기에서는 상악 전절제술을 수행하는 방법을 보여주기 위해 이 접근 방식을 단계별로 보여줍니다. 또한 상악골에서 유래한 악성 종양이 있는 9건의 증례를 보고했으며, 이들 모두에 대해 내시경과 경구강을 병행하여 상악절제술을 시행했다. 본 연구의 데이터는 내시경과 경구강 접근법의 조합이 전체 상악골을 성공적으로 절제하는 데 사용될 수 있음을 보여주었지만, 종양이 측두하부 및 익상구개와까지 확장된 경우 국소적으로 확산되지 않도록 매우 신중하게 치료해야 한다. 또한, 의치 외에 다른 재건 방법을 시도하여 상악 전절제술 후 수술 후 삶의 질을 개선해야 합니다.

서문

상악동에서 발생하는 편평세포암(squamous cell carcinoma)은 부비동 구획1 내에서 발생하는 종양 중 가장 높은 발병률을 보고하고 있다. 편평세포암(squamous cell carcinoma) 외에도 상악 종양의 병리학적 패턴에는 선암종(adenocarcinomas), 흑색종(melanoma), 심폐신경모세포종(esthesioneuroblastoma) 등과 같은 다양한 조직학적 유형이 포함됩니다.2. 초기 단계의 증상은 잠복기이고 비특이적이기 때문에 상악골에서 유래한 악성 종양으로 진단된 대부분의 환자는 진단 당시 진행된 단계에 있습니다. 이로 인해 상악 악성 종양은 다른 두경부 종양에 비해 가장 나쁜 종양 중 하나입니다.

악성 종양 환자를 위한 치료법으로는 상악 수술과 방사선 요법이 병행되며, 경우에 따라 화학요법도 시행된다 3,4,5. 상악골 절제술은 1826년에 처음 시연된 이래로 상악골을 절제하기 위해 많은 접근법이 개발되었다6. 최근에는 상악절제술이 피부 절개를 하는 방법과 없는 방법으로 나눌 수 있습니다. 이러한 접근법 중 측면 코 절개술과 안면 중간 디글러빙은 여전히 전체 상악 절제술에서 시행되고 있습니다. 그러나 이러한 시술의 단점으로는 얼굴에 흉터가 남는다는 점, 제한된 가시 영역, 제한된 작업 공간, 이 부위의 상당한 출혈로 인해 상악골 뒤쪽 가장자리 또는 그 너머에 위치한 병변을 치료하는 데 어려움이 있다는 것입니다7. 이러한 전통적인 접근 방식과 비교하면 다음과 같습니다. 안면 절개를 하지 않은 상악 전절제술을 위해 내시경 및 경구강을 결합한 접근법이 제시되었다 8,9. 내시경 검사의 더 나은 시각화를 활용하는 이 접근법은 특히 수술 가장자리에 대한 수술 부위의 확대를 더 잘 유도할 수 있으며, 그 결과 잠재적으로 유사한 절제 규모를 얻을 수 있지만 이환율은 낮을 수 있다8. 또한 이 접근 방식에는 얼굴에 흉터가 남지 않으므로 향후 전체 상악 절제술에 대한 적용을 가속화할 수 있습니다. 그러나 이 기술은 마스터하기가 복잡하고 몇 가지 문제가 있습니다. 따라서 우리는 내시경 및 경구강 접근 방식을 결합한 단계별 시각적 프로토콜을 제시하며, 이는 이 접근 방식의 학습 곡선을 단축하는 데 도움이 될 수 있습니다.

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프로토콜

이 절차는 중국 푸단대학교 안과 및 이비인후과 병원의 기관 검토 위원회(Institutional Review Board of the Eye and ENT Hospital, Fudan University)의 승인을 받았습니다. 등록된 모든 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다.

1. 수술 준비

  1. 수술 전에 전방 코 내시경 검사, 4mm 내시경 검사, 컴퓨터 단층 촬영(CT) 및 자기 공명 영상(MRI) 스캔으로 환자를 검사하여 상악골이 종양에 의해 침범되었으며 전체 상악 절제술이 필요한지 확인합니다. 종양의 위치에 따라 수술 계획을 세웁니다.
  2. 수술 당일에는 환자를 수술대에 눕힌 후 전신 마취를 실시합니다. 마취 삽관을 종양의 반대쪽 입에 삽입하여 다음과 같은 경구강 접근법을 쉽게 수행할 수 있도록 합니다.
  3. 수술대를 30° 각도(등쪽 상승 위치로)로 기울이고 환자의 머리를 중립 위치(구부리거나 펴지 않음)에 놓습니다.
  4. 거즈 조각에 요오드를 적신 다음 거즈 조각으로 치은뼈 열구를 살균합니다.

2. 수술 절차

  1. 20mL의 1% 테트라카인과 4mL의 0.1% 아드레날린을 섞은 혼합물에 거즈 8개(6cm x 60cm)를 담급니다. 코 점막을 수축시키려면 불린 거즈 여러 조각을 각 비강에 5분 동안 넣습니다.
  2. 중간 비갑개를 잘라낸 다음 정기적인 사골 절제술과 접형개 절제술을 시행합니다. 병변 측면의 전두동과 상악동(frontal sinus)의 골(osteum)을 동적 계획 시스템(dynamic planning system)에 의해 구동되는 사각절단(quadcut)과 구부러진 부비동 블레이드(curved sinus blade)에 의해 넓힙니다.
    참고: 출혈을 줄이기 위해 위에서 언급한 절차를 혈장으로 수행할 수도 있습니다.
  3. 하부 비갑개를 잘라내고 마요네즈 가위와 플라즈마로 비강 측벽의 점막층을 제거합니다.
  4. 비강 경골 두개골 기저부로 전두돌기와 눈물골을 뚫고 비-눈물샘과 눈물낭을 노출시킵니다. 그런 다음 비-눈물샘을 절단하고 칼날로 눈물샘 주머니를 절개하고 점막 피판이 측면 비벽에 배치되었는지 확인합니다.
  5. 경 비강 두개골 기저부로 상악골의 내벽을 상악 구개 돌기 수준에서 상악 구개 돌기 수준으로, 상악 구개 수준으로는 상악 구멍으로, 전방으로는 입천장 뼈까지, 후방으로 구개 뼈를 닦아냅니다.
  6. 경비강 두개골 기저부를 사용하여 구개골의 수직판을 내측에서 측면으로 제거합니다. 구개관을 노출시키고 단극 전기 응고로 더 큰 구개 동맥과 더 작은 구개 동맥을 소작합니다.
    참고: 이 단계에서 소라 능선은 구개골의 수직 판과 내측 익상판을 구별하기 위한 랜드마크로 사용할 수 있습니다.
  7. 사골 능선의 뒤쪽에 있는 sphenopalatine foramen을 찾습니다. 케리슨 펀치를 구멍에 삽입하고 상악동 전방의 후벽을 익상구개와(pterygopalatine fossa)로 제거합니다.
  8. 5mL 주사기에 연결된 바늘을 사용하여 중앙 앞니 수준에서 세 번째 동측 어금니 수준까지 종양 측면의 골막하 평면에 0.9% NaCl 20mL와 0.1% 아드레날린 0.05mL의 혼합 용액을 수 밀리리터의 치은 협측 홈에 담그십시오.
  9. 치은골을 칼날 또는 단극 전기 응고법으로 절개하십시오. 중앙 앞니에서 시작하여 세 번째 동측 어금니까지 이동합니다(그림 1A).
  10. 흡입 엘리베이터, 전기 응고 및 혈장을 사용하여 상악동 전벽을 따라 안와하연이 노출될 때까지 연조직을 골막하로 절개합니다(그림 1B).
    참고: 안와하신경은 악성종양에 의해 침범되지 않은 경우 보존되어야 합니다. 종양에 안와하신경이 관여했는지 여부는 수술 전 MRI와 CT 스캔을 기반으로 확인되었으며 수술 중에 확인되었습니다.
  11. 뼈 아래에서 내측으로 pyriform aperture level까지, 측면으로는 zygomaticomaxillary fissure level까지, 후방으로는 하악 결절까지 연조직을 분리합니다.
  12. 유양돌기 견인기로 얼굴 연조직을 우월하게 수축시키고 보호하십시오. 경비강 두개골 기저부로 상악골의 전벽을 닦아냅니다. 이상형 조리개의 잔여 뼈를 제거합니다.
    1. 상악동의 앞쪽 뼈 벽을 닦아낼 때 상악동과 점막을 그대로 유지하면 출혈을 줄일 수 있습니다. 이 목표를 달성하려면 이 단계에서 경비강 두개골 기저 버를 카보런덤 드릴로 변경합니다.
      참고: 상악골의 앞쪽 뼈 벽을 닦아내면 그 아래에 골막과 점막이 보일 것입니다. 골막과 점막은 종양에 의해 관여되지 않는 경우 매우 분명해야 합니다.
  13. 그런 다음 경비강 두개골 기저 버와 카보런덤 드릴로 상악동의 후방 외벽을 제거합니다. 종양이 측두하와(infratemporal fossa)에 의해 침범되지 않은 경우, 이 단계에서 종양을 덮고 있는 측두낭(periostea)은 그대로 유지되어야 합니다.
  14. 중간적으로, 구개뼈의 수직 돌기와 수평 돌기의 연결을 카보런덤 드릴로 피라미드 돌기를 연마하여 분리합니다. 측면으로, 카보런덤 드릴을 사용하여 측면 익상편판에서 상악 결절을 분리합니다.
  15. 카보런덤 드릴을 사용하여 측면 및 말라 돌기로 제거하여 각각 상안와벽과 하안와벽을 제거합니다.
  16. 동측 중앙 앞니를 당겨 빼냅니다. 연구개의 정중선에서 전기 응고로 연구개와 연구개 사이에 구멍을 뚫습니다. 구멍을 통해 프렛쏘를 당겨 경구개를 따라 후방에서 전방으로 시상 절개를 만듭니다(그림 1C, D).
    참고: 이 단계에서는 윗입술을 위로 집어넣고 조심스럽게 보호해야 합니다.
  17. Metzenbaum 가위로 연구개와 연구개를 분리하십시오. 그런 다음 입에서 상악골을 꺼냅니다.
  18. 따뜻한 거즈(40°C)를 즉시 수술 부위에 몇 분 동안 넣어 출혈을 멈춥니다. 그런 다음 전기 응고로 출혈을 조절하십시오.
  19. 40°C의 따뜻한 물로 수술강을 헹굽니다.
  20. 경구개 결손을 재건하기 위해 의치를 고정합니다. 얼굴 연조직을 정상 위치로 되돌립니다.
  21. 수술 가장자리 표면을 젤라틴 스폰지로 덮습니다. 그런 다음 요오드형 거즈와 팽창 스펀지로 비강을 포장합니다.

3. 수술 후 절차 및 평가

  1. 거즈와 스폰지는 수술 후 4일 후에 꺼냅니다. 그런 다음 즉시 향상된 CT 또는 MRI를 통해 검사합니다.
    참고: MRI 검사 전에 의치를 제거하십시오.
  2. 수술 2주 후 환자를 검토하여 수술 부위를 확인하고 청소합니다. 그런 다음 NCCN 지침10에 따라 환자를 검토한다.

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결과

본 연구에서는 내시경과 경구강을 결합한 접근법으로 상악절제술을 절제하기 위한 수술 프로토콜의 세부 사항을 제시하였다. 또한, 상악동에서 유래한 악성 종양 진단을 받고 푸단대학교 안과 및 이비인후과 병원에서 치료를 받은 9명의 증례자도 포함시켰다. 모든 환자에 대해 내시경 및 경구강을 결합한 접근법을 시행했으며 모든 환자에서 명확한 수술 마진을 달성했?...

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토론

이 연구에서 우리는 전체 상악골을 절제하기 위한 내시경적 접근 방식을 보여주었습니다. 본 연구의 결과는 이 접근법이 목표를 달성하는 데 효과적이고 안전하다는 것을 보여주었으며, 이는 이전의 사체연구8 및 임상연구9와 일치한다. 상악동에서 유래한 악성 종양을 가진 9명의 환자가 이 내시경 접근법으로 치료를 받았습니다. 그들...

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공개

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감사의 말

이 연구는 상하이시 보건가족계획위원회(201740187), 상하이 과학기술위원회 재단(19411950600 및 19441900300), 두개골 기저 종양 내시경 수술 신기술 연구 단위(2018RU003, 중국의학과학원), 두개골 기저 종양 내 내시경 수술 신기술: CAMS 의료 혁신 기금(CIFMS) (2019-I2M-5-003)의 후원을 받았습니다. 젊은 학자를 위한 중국 국립 자연 과학 재단(81300810), 상하이 자연 과학 재단(20ZR1410000), 중국 국립 자연 과학 재단(81970856).

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자료

NameCompanyCatalog NumberComments
Carborundum drillMedtronic, Inc.REF15BA60D
Curved sinus bladeMedtronic, Inc.REF188400611 cm x 4 mm
Dynamic planing systemMedtronic, Inc.REF1898001
ElectrocoagulationShanghai Hutong Electronics. Co.,LtdGD350-B5
EpinephrineShanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd10170405
Fret Saw Wire InstrumentsShanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments FactoryN30030
GauzeNingbo Shenyuan Medical Material Co., Ltd6 cm x 60 cm
Mastoid RetractorShanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments FactoryNH6F090Lengh: 16 cm
Mayo scissorsShanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments FactoryJ22040Lengh: 16 cm
Metzenbaum scissorsShanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments FactoryJC2514Lengh: 25 cm
Nasal EndoscopyKarl Storz-Endoskope7230 AA
Plasma (EVAC 70 Xtra HP With integrated Cable)Smith & NephewEIC5874-01
Quadcut bladeMedtronic, Inc.REF1884380HR4.3 mm
Suction ElevatorZhejiang Tian Song Medical Products Co., LtdB2117.1Width: 4 mm
TetracaineEye & ENT Hospital of Fudan University180130
Trans-Nasal Skull Base BurMedtronic, Inc.REFTN45RCD13 cm x 4.5 mm

참고문헌

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