Kombinierter endoskopischer und transoraler Zugang für die totale Maxillektomie

Zusammenfassung

Die Technik der Maxillektomie wurde seit ihrer ersten Beschreibung in den 1820er Jahren überarbeitet. In den letzten zehn Jahren wurde der endoskopische Ansatz für die Resektion des Oberkiefers weit verbreitet. Im Vergleich zu den traditionellen Ansätzen hat der kombinierte endoskopische und transorale Ansatz viele Vorteile, wie z. B. die Vermeidung von Gesichtsschnitten und postoperativen Narben sowie eine bessere Visualisierung des Operationsrandes. Diese Technik ist jedoch kompliziert zu beherrschen und birgt einige Herausforderungen. Hier zeigen wir Ihnen Schritt für Schritt, wie eine totale Maxillektomie durchgeführt wird. Wir berichteten auch über neun Fälle mit bösartigen Tumoren, die aus dem Oberkiefer stammten, und bei allen wurde eine totale Maxillektomie mit kombiniertem endoskopischem und transoralem Zugang durchgeführt. Unsere Daten zeigten, dass die Kombination des endoskopischen und transoralen Zugangs zur erfolgreichen Resektion des gesamten Oberkiefers verwendet werden konnte, obwohl der Tumor, der sich bis zur Fossa infratemporalis und pterygopalatina erstreckt, sehr vorsichtig behandelt werden sollte, um eine Ausbreitung im lokalen Bereich zu vermeiden. Darüber hinaus sollten neben dem Zahnersatz auch andere Rekonstruktionsmethoden versucht werden, um die postoperative Lebensqualität nach der totalen Maxillektomie zu verbessern.

Einleitung

Das Plattenepithelkarzinom aus der Kieferhöhle weist die höchste Inzidenz unter den Tumorentwicklungen innerhalb des Sinusnasenkompartiments^{auf 1}. Zu den pathologischen Mustern von Oberkiefertumoren gehören neben dem Plattenepithelkarzinom auch verschiedene histologische Typen wie Adenokarzinome, Melanome und Ästhesionseuroblastome ^etc.2. Da die Symptome in den frühen Phasen inaktiv und unspezifisch sind, befinden sich die meisten Patienten, bei denen ein bösartiger Tumor aus dem Oberkiefer diagnostiziert wurde, zum Zeitpunkt der Diagnose in einem fortgeschrittenen Stadium. Damit gehören die bösartigen Tumoren des Oberkiefers im Vergleich zu anderen Tumoren des Kopfes und Halses zu den schlimmsten.

Die therapeutischen Optionen für Patienten mit bösartigen Tumoren umfassen Oberkieferoperationen in Kombination mit Strahlentherapien und in einigen Fällen Chemotherapien ^3,4,5. Seit der ersten Demonstration im Jahr 1826 wurden viele Ansätze der Maxillektomie entwickelt, um den Oberkiefer zu resezieren⁶. In letzter Zeit kann die Maxillektomie in einen Ansatz mit und ohne Hautschnitt unterteilt werden. Unter diesen Ansätzen werden die laterale Rhinotomie und die Enthandschuhung des Mittelgesichts immer noch in der totalen Maxillektomie praktiziert. Zu den Nachteilen dieser Verfahren gehören jedoch das Hinterlassen einer Gesichtsnarbe und Schwierigkeiten bei der Behandlung der Läsion, die sich am oder jenseits des hinteren Randes des Oberkiefers befindet, aufgrund des eingeschränkten Sichtfeldes, des begrenzten Arbeitsraums und der erheblichen Blutungen in diesen Bereichen⁷. Im Vergleich zu diesen traditionellen Ansätzen. Für die totale Maxillektomie ohne Gesichtsschnitt wurde ein kombinierter endoskopischer und transoraler Zugang vorgestellt ^8,9. Dieser Ansatz, der sich die bessere Visualisierung der Endoskopie zunutze macht, könnte zu einer besseren Vergrößerung des Operationsfeldes führen, insbesondere für die Operationsränder, was zu potenziell ähnlichen Resektionsskalen, jedoch mit geringerer Morbidität führt⁸. Darüber hinaus bleiben bei diesem Ansatz keine Gesichtsnarben zurück, was die Anwendung für die totale Maxillektomie in Zukunft beschleunigen könnte. Die Technik ist jedoch kompliziert zu beherrschen und birgt einige Herausforderungen. Aus diesem Grund stellen wir ein schrittweises visuelles Protokoll eines kombinierten endoskopischen und transoralen Zugangs vor, das dazu beitragen kann, die Lernkurve dieses Ansatzes zu verkürzen.

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Protokoll

Dieses Verfahren wurde vom Institutional Review Board des Augen- und HNO-Krankenhauses der Fudan-Universität, China, genehmigt. Von allen eingeschlossenen Patienten wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

1. Vorbereitung auf die Operation

1. Untersuchen Sie die Patienten vor der Operation mit einer vorderen Rhinoskopie, einer 4-mm-Endoskopie, einer Computertomographie (CT) und einer Magnetresonanztomographie (MRT), um zu bestätigen, dass der Oberkieferknochen vom Tumor befallen wurde und dass eine totale Maxillektomie erforderlich ist. Erstellen Sie den Operationsplan basierend auf der Lage des Tumors.
2. Legen Sie den Patienten am Tag der Operation auf den Operationstisch und geben Sie dann eine Vollnarkose. Platzieren Sie die Anästhesieintubation in den Mund auf der gegenüberliegenden Seite des Tumors, um die Durchführung des folgenden transoralen Zugangs zu erleichtern.
3. Kippen Sie den Operationstisch in einem Winkel von 30° (in die dorsale erhöhte Position) und bringen Sie den Kopf des Patienten in eine neutrale Position (weder gebeugt noch gestreckt).
4. Tränken Sie das Mullstück mit Jod, dann sterilisieren Sie den gingivobukkalen Sulcus mit dem Mullstück.

2. Chirurgischer Eingriff

1. Weichen Sie 8 Mullen (6 cm x 60 cm) in einer Mischung aus 20 ml 1 % Tetracain und 4 ml 0,1 % Adrenalin ein. Um die Nasenschleimhaut zu schrumpfen, geben Sie mehrere Stücke getränkte Gaze für 5 Minuten in jede Nasenhöhle.
2. Schneiden Sie die mittlere Nasenmuschel ab und führen Sie dann eine routinemäßige Ethmoidektomie und Keilbeinektomie durch. Erweitern Sie das Osteum der Stirn- und Kieferhöhlen an der Seite der Läsion durch den Quadcut und die gekrümmten Sinusklingen, die vom dynamischen Planungssystem angetrieben werden.
   HINWEIS: Um Blutungen zu reduzieren, können die oben genannten Verfahren auch mit Plasma durchgeführt werden.
3. Schneide die untere Nasenmuschel ab und entferne die Schleimhautschicht an der Seitenwand der Nasenhöhle mit der Mayo-Schere und dem Plasma.
4. Bohren Sie den Stirnfortsatz und das Tränenbein mit dem transnasalen Schädelbasisbohrer und legen Sie den Tränenkanal und den Tränensack frei. Schneiden Sie dann den Naso-Tränengang ab und führen Sie den Tränensackschnitt mit der Klinge durch und achten Sie darauf, dass die Schleimhautlappen an der lateralen Nasenwand angelegt sind.
5. Wischen Sie die mediale Wand des Oberkiefers mit dem transnasalen Schädelbasisbohrer von der Höhe des Gaumenfortsatzes des Oberkiefers nach unten, bis zur unteren Wand der Augenhöhle nach oben, zur piriformen Öffnung nach vorne und zum Gaumenknochen nach hinten ab.
6. Entfernen Sie die senkrechte Platte des Gaumenknochens von der medialen Seite zur lateralen Seite mit dem transnasalen Schädelbasisbohrer. Legen Sie den Gaumenkanal frei und kauterisieren Sie die großen und kleinen Gaumenarterien mit der monopolaren Elektrokoagulation.
   HINWEIS: In diesem Schritt kann der Conchal-Kamm als Orientierungspunkt verwendet werden, um die senkrechte Platte des Gaumenknochens und die mediale Pterygoideusplatte zu unterscheiden.
7. Lokalisieren Sie das Foramen sphenopalatin, das sich hinter dem Siebbeinkamm befindet. Führen Sie die Kerrison-Stanze in das Foramen ein und entfernen Sie die hintere Wand der Kieferhöhle vor der Fossa pterygopalatin.
8. Verwenden Sie eine Nadel, die mit einer 5-ml-Spritze verbunden ist, um die gingivale bukkale Furche in mehrere Milliliter einer gemischten Lösung aus 20 ml 0,9 % NaCl und 0,05 ml 0,1 % Adrenalin in den subperiostalen Ebenen an der Seite des Tumors von der Höhe des mittleren Schneidezahns bis zur Höhe des dritten ipsilateralen Molaren zu tauchen.
9. Machen Sie den Schnitt im gingivobukkalen Sulcus mit der Klinge oder der monopolaren Elektrokoagulation; beginnend mit dem zentralen Schneidezahn bis zum dritten ipsilateralen Molaren (Abbildung 1A).
10. Präparieren Sie die Weichteile subperiostal mit dem Saugaufzug, der Elektrokoagulation und dem Plasma entlang der Vorderwand der Kieferhöhle, bis der infraorbitale Rand freigelegt ist (Abbildung 1B).
    HINWEIS: Der Nervus infraorbitalis sollte erhalten bleiben, wenn er nicht von der Malignität betroffen war. Ob der Nervus infraorbitalis an dem Tumor beteiligt war, wurde anhand der MRT- und CT-Untersuchung vor der Operation identifiziert und während der Operation bestätigt.
11. Trennen Sie das Weichgewebe medial vom unteren Knochen bis zur pyriformen Apertur, lateral bis zur Fissur zygomaticomaxillaris und posterior zu den Tuberkeln des Unterkiefers.
12. Ziehen Sie das Gesichtsweichgewebe mit dem Mastoid-Retraktor zurück und schützen Sie es hervorragend. Wischen Sie die Vorderwand des Oberkiefers mit dem transnasalen Schädelbasisbohrer ab. Entfernen Sie den restlichen Knochen der piriformen Öffnung.
    1. Versuchen Sie, die Periostea und die Schleimhaut in der Kieferhöhle intakt zu halten, wenn Sie die vordere Knochenwand des Oberkiefers abwischen, was die Blutung verringern könnte. Um dieses Ziel zu erreichen, tauschen Sie in diesem Schritt den transnasalen Schädelbasisbohrer gegen den Carborundumbohrer aus.
       HINWEIS: Nach dem Abwischen der vorderen Knochenwand des Oberkiefers sind darunter die Periostea und die Schleimhaut zu sehen. Die Periostea und die Schleimhaut sollten sehr deutlich sein, wenn sie nicht vom Tumor betroffen sind.
13. Entfernen Sie dann die hintere Seitenwand der Kieferhöhle mit dem transnasalen Schädelbasisbohrer und dem Carborundumbohrer. Wenn die Fossa infratemporalis nicht vom Tumor betroffen war, sollte die ihn bedeckende Periostea in diesem Schritt intakt bleiben.
14. Trennen Sie medial die Verbindung des vertikalen und des horizontalen Fortsatzes des Gaumenknochens, indem Sie den Pyramidenfortsatz mit dem Carborundumbohrer abschleifen. Trennen Sie lateral die Tuberositas maxillaris mit dem Carborundumbohrer von der lateralen Pterygoideusplatte.
15. Verwenden Sie den Carborundum-Bohrer, um den lateralen und den Malarfortsatz zu entfernen, um die obere bzw. die untere Augenhöhlenwand zu entfernen.
16. Ziehen Sie den ipsilateralen mittleren Schneidezahn heraus. Machen Sie ein Loch zwischen dem weichen Gaumen und dem harten Gaumen mit der Elektrooagulation in der Mittellinie des harten Gaumens. Ziehen Sie die Laubsäge durch das Loch und machen Sie einen sagittalen Schnitt entlang des harten Gaumens von hinten nach vorne (Abbildung 1C,D).
    HINWEIS: In diesem Schritt sollte die Oberlippe nach oben eingezogen und vorsichtig geschützt werden.
17. Trennen Sie den harten Gaumen vom weichen Gaumen mit der Metzenbaumschere. Nehmen Sie dann den Oberkiefer aus dem Mund.
18. Legen Sie die warme Gaze (40 °C) sofort für einige Minuten in den Operationsbereich, um die Blutung zu stoppen. Kontrollieren Sie dann die Blutung durch Elektrogoagulation.
19. Spülen Sie die Operationshöhle mit 40 °C warmem Wasser ab.
20. Fixieren Sie die Prothese, um den Defekt des harten Gaumens zu rekonstruieren. Bringen Sie das Gesichtsweichgewebe wieder in die normale Position.
21. Decken Sie die Oberfläche des chirurgischen Randes mit einem Gelatineschwamm ab. Füllen Sie dann die Nasenhöhle mit Jodformgaze und Aufblasschwamm.

3. Ablauf und Beurteilung nach der Operation

1. Nehmen Sie die Gaze und den Schwamm 4 Tage nach der Operation heraus. Untersuchen Sie dann sofort durch eine erweiterte CT oder MRT.
   HINWEIS: Entsorgen Sie die Prothese vor der MRT-Untersuchung.
2. Untersuchen Sie den Patienten 2 Wochen nach der Operation, um das Operationsfeld zu überprüfen und zu reinigen. Überprüfen Sie dann den Patienten gemäß den NCCN-Richtlinien¹⁰.

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Ergebnisse

In dieser Studie haben wir die Details des chirurgischen Protokolls zur Resektion der totalen Maxillektomie mit einem kombinierten endoskopischen und transoralen Zugang vorgestellt. Wir schlossen auch neun Fälle ein, bei denen bösartige Tumoren diagnostiziert wurden, die von der Kieferhöhle ausgingen und in der Augen- und HNO-Klinik der Fudan-Universität behandelt wurden. Der kombinierte endoskopische und transorale Zugang wurde bei allen Patienten durchgeführt, wobei bei allen Pati...

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Diskussion

In dieser Arbeit haben wir einen endoskopischen Ansatz zur Resektion des gesamten Oberkiefers demonstriert. Unsere Ergebnisse zeigten, dass dieser Ansatz wirksam und sicher war, um sein Ziel zu erreichen, was mit früheren Leichenstudien⁸ und klinischen Studien⁹ übereinstimmt. Neun Patienten mit bösartigen Tumoren, die aus der Kieferhöhle stammten, wurden mit diesem endoskopischen Ansatz behandelt. Alle ihre Informationen wurden aufgezei...

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Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Carborundum drill	Medtronic, Inc.	REF15BA60D
Curved sinus blade	Medtronic, Inc.	REF1884006	11 cm x 4 mm
Dynamic planing system	Medtronic, Inc.	REF1898001
Electrocoagulation	Shanghai Hutong Electronics. Co.,Ltd	GD350-B5
Epinephrine	Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd	10170405
Fret Saw Wire Instruments	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	N30030
Gauze	Ningbo Shenyuan Medical Material Co., Ltd		6 cm x 60 cm
Mastoid Retractor	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	NH6F090	Lengh: 16 cm
Mayo scissors	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	J22040	Lengh: 16 cm
Metzenbaum scissors	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	JC2514	Lengh: 25 cm
Nasal Endoscopy	Karl Storz-Endoskope	7230 AA
Plasma (EVAC 70 Xtra HP With integrated Cable)	Smith & Nephew	EIC5874-01
Quadcut blade	Medtronic, Inc.	REF1884380HR	4.3 mm
Suction Elevator	Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd	B2117.1	Width: 4 mm
Tetracaine	Eye & ENT Hospital of Fudan University	180130
Trans-Nasal Skull Base Bur	Medtronic, Inc.	REFTN45RCD	13 cm x 4.5 mm