JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • תוצאות
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Abstract

הטכניקה של כריתת הלסת תוקנה מאז שתוארה לראשונה בשנות ה-20 של המאה ה-19. במהלך העשור האחרון, הגישה האנדוסקופית נהוגה באופן נרחב לכריתת הלסת העליונה. בהשוואה לגישות המסורתיות, לגישה האנדוסקופית והטרנסאורלית המשולבת יתרונות רבים כמו הימנעות מחתכים בפנים וצלקות לאחר הניתוח והדמיה טובה יותר של שולי הניתוח. עם זאת, טכניקה זו מסובכת לשליטה ויש לה מספר אתגרים. כאן, אנו מדגימים גישה זו צעד אחר צעד כדי להראות כיצד לבצע כריתת לסת מלאה. כמו כן דיווחנו על תשעה מקרים עם גידולים ממאירים שמקורם בלסת העליונה, ובכולם בוצעה כריתה מלאה של הלסת העליונה בגישה אנדוסקופית וטרנסאורלית. הנתונים שלנו הראו כי ניתן להשתמש בשילוב של הגישה האנדוסקופית והטרנסאורלית כדי לכרות את הלסת העליונה בהצלחה, אם כי יש לטפל בגידול המורחב לפוסה האינפרה-טמפורלית ופטריגופלטין בזהירות רבה כדי למנוע את התפשטותו באזור המקומי. יתר על כן, מלבד שיניים תותבות, יש לנסות שיטות שחזור אחרות כדי לשפר את איכות החיים לאחר כריתת הלסת המלאה.

Introduction

קרצינומה של תאי קשקש מהסינוס המקסילרי מדווחת על השכיחות הגבוהה ביותר מבין התפתחויות הגידול בתא הסינונאלי1. מלבד קרצינומה של תאי קשקש, הדפוסים הפתולוגיים של גידולים מקסילריים כוללים גם סוגים היסטולוגיים שונים, כגון אדנוקרצינומה, מלנומה ואסתסיונורובלסטומה וכו'.2. מכיוון שהתסמינים בשלבים המוקדמים רדומים ולא ספציפיים, רוב החולים המאובחנים עם גידול ממאיר שמקורו בלסת העליונה נמצאים בשלב מתקדם בזמן האבחון. זה הופך את הגידולים הממאירים הלסתיים לאחד הגרועים ביותר בהשוואה לגידולי ראש וצוואר אחרים.

האפשרויות הטיפוליות לחולים עם גידולים ממאירים כוללות ניתוחי לסת בשילוב עם רדיותרפיה, ובמקרים מסוימים כימותרפיה 3,4,5. גישות רבות של כריתת הלסת העליונה פותחו לכריתת הלסת העליונה מאז שהודגמה לראשונה בשנת 18266. לאחרונה ניתן לחלק את כריתת הלסת לגישה עם ובלי חתך בעור. בין הגישות הללו, רינוטומיה רוחבית והסרת אמצע הפנים עדיין נהוגות בכריתת לסת מלאה. עם זאת, החסרונות של הליכים אלה כוללים השארת צלקת בפנים, וקשיים בטיפול בנגע הממוקם בשוליים האחוריים של הלסת העליונה או מעבר לה עקב שדה ההדמיה המוגבל, שטח עבודה מוגבל ודימום משמעותישל אזורים אלה. בהשוואה לגישות המסורתיות הללו. הוצגה גישה אנדוסקופית וטרנסאורלית משולבת לכריתת לסת מלאה ללא חתך בפנים 8,9. גישה זו, המנצלת את ההדמיה הטובה יותר של האנדוסקופיה, עשויה להוביל להגדלה טובה יותר של שדה הניתוח, במיוחד עבור שולי הניתוח, וכתוצאה מכך היקפי כריתה דומים פוטנציאליים אך עם פחות תחלואה8. בנוסף, לא נותרו צלקות בפנים בגישה זו, מה שעשוי להאיץ את יישומה לכריתת הלסת המלאה בעתיד. עם זאת, הטכניקה מסובכת לשליטה ויש לה מספר אתגרים. לכן, אנו מציגים פרוטוקול חזותי שלב אחר שלב של גישה אנדוסקופית וטרנסאורלית משולבת, שעשוי לסייע בקיצור עקומת הלמידה של גישה זו.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

הליך זה אושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית של בית החולים לעיניים ואף אוזן גרון, אוניברסיטת פודן, סין. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מכל המטופלים הרשומים.

1. הכנה לניתוח

  1. לפני הניתוח יש לבחון את המטופלים עם רינוסקופיה קדמית, אנדוסקופיה 4 מ"מ, טומוגרפיה ממוחשבת (CT) והדמיית תהודה מגנטית (MRI) כדי לאשר שעצם הלסת העליונה פלשה על ידי הגידול וכי נדרשת כריתה מלאה של הלסת העליונה. ערכו את התוכנית הכירורגית על סמך מיקום הגידול.
  2. ביום הניתוח יש להניח את המטופל על שולחן הניתוחים ולאחר מכן לתת הרדמה כללית. הנח את אינטובציית ההרדמה לתוך הפה בצד הנגדי של הגידול כדי להקל על ביצוע הגישה הטרנסאורלית הבאה.
  3. הטה את שולחן הניתוחים לזווית של 30 מעלות (למצב הגב המוגבה) והנח את ראש המטופל במצב ניטרלי (לא מכופף ולא מורחב).
  4. משרים את חתיכת הגזה ביוד, ואז מעקרים את החריץ החניכיים בעזרת חתיכת הגזה.

2. הליך כירורגי

  1. משרים 8 גזה (6 ס"מ על 60 ס"מ) בתערובת של 20 מ"ל של 1% טטרקאין ו -4 מ"ל של 0.1% אדרנלין. כדי לכווץ את רירית האף, הכניסו כמה חתיכות גזה ספוגה לכל חלל האף למשך 5 דקות.
  2. חתכו את הטורבינטה האמצעית ולאחר מכן בצעו כריתה שגרתית של אתמואידקטומיה וכריתת ספנואידקטומיה. הרחב את האוסטאום של הסינוסים הקדמיים והמקסילריים בצד הנגע על ידי להבי הסינוס המרובעים והמעוקלים המופעלים על ידי מערכת התכנון הדינמית.
    הערה: כדי להפחית את הדימום, ניתן לבצע את ההליכים הנ"ל גם עם פלזמה.
  3. חותכים את הטורבינאט התחתון ומסירים את שכבת הרירית על הדופן הצדדית של חלל האף בעזרת מספרי המאיו והפלזמה.
  4. קדחו את התהליך הקדמי ואת עצם הדמעות עם בסיס הגולגולת הטרנס-אף וחשפו את צינור האף-דמעות ושק הדמעות. לאחר מכן, חתכו את צינור האף-דמעות ובצעו את חתך שק הדמעות עם הלהב וודאו שהדשים הריריים מונחים על דופן האף הצדדית.
  5. נגב את הדופן המדיאלית של הלסת העליונה עם בסיס הגולגולת הטרנס-אף מרמת תהליך החך המקסילרי נחות, לרמת הדופן התחתונה של המסלול למעלה, לצמצם הפיריפורמי קדימה, ולעצם החך מאחור.
  6. הסר את הצלחת הניצבת של עצם החיך מהצד המדיאלי לצד הצדדי עם בסיס הגולגולת הטרנס-אף. חשוף את תעלת הפלאטין וצרוב את עורקי הפלאטין הגדולים והקטנים בעזרת האלקטרו-קרישה החד-קוטבית.
    הערה: בשלב זה, פסגת הקונכאל יכולה לשמש כנקודת ציון להבדיל בין הצלחת הניצבת של עצם החיך לבין צלחת הפטריגואיד המדיאלית.
  7. אתר את הנקב הספנופלטין, האחורי לפסגה האתמואידית. הכניסו את אגרוף קריסון לתוך הנקב והסירו את הדופן האחורית של הסינוס המקסילרי הקדמי לפוסה הפטריגופלטינית.
  8. השתמש במחט המחוברת למזרק של 5 מ"ל כדי לטבול את חריץ בוקאלי חניכיים בכמה מיליליטר של תמיסה מעורבת של 20 מ"ל של 0.9% NaCl ו- 0.05 מ"ל של 0.1% אדרנלין במישורים התת-פריוסטאליים בצד הגידול מרמת החותך המרכזי ועד לרמת הטוחנת השלישית.
  9. בצע את החתך בחריץ החניכיים בעזרת הלהב או האלקטרו-קואגולציה המונופולרית; התחילו מהחותכת המרכזית לטוחנת המקבילה השלישית (איור 1A).
  10. נתח את הרקמות הרכות באופן תת-פריוסטלי עם מעלית היניקה, אלקטרו-קואגולציה ופלזמה לאורך הדופן הקדמית של הסינוס המקסילרי עד לחשיפת השפה האינפרא-אורביטלית (איור 1B).
    הערה: יש לשמר את העצב האינפרא-אורביטלי אם הוא לא היה מעורב בממאירות. האם העצב האינפרא-אורביטלי היה מעורב בגידול זוהה על סמך סריקת ה-MRI וה-CT לפני הניתוח ואושר במהלך הניתוח.
  11. הפרד את הרקמה הרכה מהעצם התחתונה לרמת הצמצם הפיריפורמי מדיאלית, לרמת הסדק הזיגומטי מקסילרי לרוחב, ולפקעות הלסת התחתונה מאחור.
  12. נסוג והגן על הרקמה הרכה של הפנים בצורה מעולה עם מפסק המסטואיד. נגב את הדופן הקדמית של הלסת העליונה עם בסיס הגולגולת הטרנס-אף. הסר את העצם הנותרת של הצמצם הפיריפורמי.
    1. נסה לשמור על הפריוסטה והרירית בסינוס המקסילרי שלמים בעת ניגוב הדופן הגרמית הקדמית של הלסת העליונה, מה שיכול להפחית את הדימום. כדי להשיג מטרה זו, שנה את בסיס הגולגולת הטרנס-אף למקדח קרבורונדום בשלב זה.
      הערה: לאחר ניגוב הדופן הגרמית הקדמית של הלסת העליונה, הפריוסטה והרירית ייראו מתחתיו. הפריוסטה והרירית צריכים להיות ברורים מאוד, אם הם אינם מעורבים בגידול.
  13. לאחר מכן, הסר את הדופן הצדדית האחורית של הסינוס המקסילרי על ידי בור בסיס הגולגולת הטרנס-אף ומקדחת הקרבורונדום. אם הפוסה האינפרא-טמפורלית לא הייתה מעורבת על ידי הגידול, יש לשמור על הפריוסטה המכסה אותה שלמה בשלב זה.
  14. מבחינה רפואית, הפרד את החיבור של התהליך האנכי והאופקי של עצם החך על ידי שחיקת התהליך הפירמידלי בעזרת מקדחת הקרבורונדום. לרוחב, הפרד את השחפת המקסילרית מלוח הפטריגואיד הרוחבי בעזרת מקדחת הקרבורונדום.
  15. השתמש במקדחת הקרבורונדום כדי להסיר לתהליך הרוחבי והמאלר כדי להסיר את דפנות המסלול העליונות והתחתונות, בהתאמה.
  16. משוך החוצה את החותך המרכזי המקביל. צור חור בין החך הרך לחיך הקשה בעזרת החשמל בקו האמצע של החיך הקשה. משוך את המסור דרך החור ובצע חתך סגיטלי לאורך החך הקשה מאחור לקדמית (איור 1C,D).
    הערה: בשלב זה, יש להחזיר את השפה העליונה כלפי מעלה ולהגן עליה בזהירות.
  17. מפרידים את החך הקשה מהחיך הרך בעזרת המספריים של מצנבאום. לאחר מכן מוציאים את הלסת העליונה מהפה.
  18. הכניסו את הגזה החמה (40 מעלות צלזיוס) לאזור הניתוח מיד למשך מספר דקות כדי לעצור את הדימום. לאחר מכן שלוט בדימום על ידי אלקטרו-גוגולציה.
  19. יש לשטוף את חלל הניתוח במים חמימים בטמפרטורה של 40 מעלות צלזיוס.
  20. תקן את התותבת כדי לשחזר את הפגם הקשה-חיך. החזר את הרקמה הרכה של הפנים למצב הרגיל.
  21. מכסים את פני שולי הניתוח בספוג ג'לטין. לאחר מכן, ארזו את חלל האף בגזה יודופורמית וספוג ניפוח.

3. הליך והערכה לאחר הניתוח

  1. הוצא את הגזה והספוג 4 ימים לאחר הניתוח. לאחר מכן, בדוק באמצעות CT או MRI משופר באופן מיידי.
    הערה: היפטר מהתותבת לפני בדיקת ה-MRI.
  2. סקור את המטופל שבועיים לאחר הניתוח כדי לבדוק ולנקות את שדה הניתוח. לאחר מכן, סקור את המטופל בהתאם להנחיות NCCN10.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

תוצאות

במחקר זה הצגנו את פרטי הפרוטוקול הכירורגי לכריתת הלסת הכוללת בגישה אנדוסקופית וטרנסאורלית. כללנו גם תשעה מקרים שאובחנו עם גידולים ממאירים שמקורם בסינוס מקסילרי וטופלו בבית החולים לעיניים ואף אוזן גרון באוניברסיטת פודן. הגישה האנדוסקופית והטרנסאורלית המשולבת בוצעה על...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

בעבודה זו, הדגמנו גישה אנדוסקופית לכריתת הלסת העליונה. התוצאות שלנו הראו שגישה זו יעילה ובטוחה להשגת מטרתה, מה שעולה בקנה אחד עם מחקרים קודמים של גופות8 ו-9. תשעה חולים עם גידול ממאיר שמקורו בסינוס מקסילרי טופלו בגישה אנדוסקופית זו. כל המידע שלהם ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

למחברים אין מה לחשוף.

Acknowledgements

עבודה זו מומנה על ידי הוועדה העירונית של שנחאי לבריאות ותכנון משפחה (201740187), קרן ועדת המדע והטכנולוגיה של שנחאי (19411950600 ו-19441900300), יחידות מחקר של טכנולוגיות חדשות של כירורגיה אנדוסקופית בגידול בסיס הגולגולת (2018RU003, האקדמיה הסינית למדעי הרפואה), טכנולוגיות חדשות של ניתוחים אנדוסקופיים בגידול בסיס הגולגולת: קרן החדשנות CAMS למדעי הרפואה (CIFMS) (2019-I2M-5-003), הקרן הלאומית למדעי הטבע של סין לחוקרים צעירים (81300810), הקרן למדעי הטבע של שנחאי (20ZR1410000), הקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (81970856).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
Carborundum drillMedtronic, Inc.REF15BA60D
Curved sinus bladeMedtronic, Inc.REF188400611 cm x 4 mm
Dynamic planing systemMedtronic, Inc.REF1898001
ElectrocoagulationShanghai Hutong Electronics. Co.,LtdGD350-B5
EpinephrineShanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd10170405
Fret Saw Wire InstrumentsShanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments FactoryN30030
GauzeNingbo Shenyuan Medical Material Co., Ltd6 cm x 60 cm
Mastoid RetractorShanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments FactoryNH6F090Lengh: 16 cm
Mayo scissorsShanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments FactoryJ22040Lengh: 16 cm
Metzenbaum scissorsShanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments FactoryJC2514Lengh: 25 cm
Nasal EndoscopyKarl Storz-Endoskope7230 AA
Plasma (EVAC 70 Xtra HP With integrated Cable)Smith & NephewEIC5874-01
Quadcut bladeMedtronic, Inc.REF1884380HR4.3 mm
Suction ElevatorZhejiang Tian Song Medical Products Co., LtdB2117.1Width: 4 mm
TetracaineEye & ENT Hospital of Fudan University180130
Trans-Nasal Skull Base BurMedtronic, Inc.REFTN45RCD13 cm x 4.5 mm

References

  1. Santos, M. R., et al. Squamous cell carcinoma at maxillary sinus: clinicopathologic data in a single Brazilian institution with review of literature. International Journal of Clinical and Experimental Pathology. 7 (12), 8823-8832 (2014).
  2. Turner, J. H., Reh, D. D. Incidence and survival in patients with sinonasal cancer: a historical analysis of population-based data. Head & Neck. 34 (6), 877-885 (2012).
  3. Choi, E. C., et al. Surgical outcome of radical maxillectomy in advanced maxillary sinus cancers. Yonsei Medical Journal. 45 (4), 621-628 (2004).
  4. Hanna, E. Y., et al. Induction chemotherapy for advanced squamous cell carcinoma of the paranasal sinuses. Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 137 (1), 78-81 (2011).
  5. Kovacs, A. F., Eberlein, K., Hulsmann, T. Organ preservation treatment using TPF-a pilot study in patients with advanced primary and recurrent cancer of the oral cavity and the maxillary sinus. Oral and Maxillofacial Surgery. 13 (2), 87-93 (2009).
  6. Sisson, G. A., Toriumi, D. M., Atiyah, R. A. Paranasal sinus malignancy: a comprehensive update. The Laryngoscope. 99 (2), 143-150 (1989).
  7. Kreeft, A. M., et al. Preoperative imaging and surgical margins in maxillectomy patients. Head & Neck. 34 (11), 1652-1656 (2012).
  8. Rivera-Serrano, C. M., Terre-Falcon, R., Duvvuri, U. Combined approach for extensive maxillectomy: technique and cadaveric dissection. American Journal of Otolaryngology. 32 (5), 417-421 (2011).
  9. Liu, Z., et al. Combined transoral and endoscopic approach for total maxillectomy: a pioneering report. Journal of Neurological Surgery. Part B, Skull Base. 74 (3), 160-165 (2013).
  10. Pfister, D. G., et al. Head and neck cancers, Version 2.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 18 (7), 873-898 (2020).
  11. TNM classification of malignant tumours. 8th Edition. Brierley, J. D., et al. , Wiley-Blackwell. (2017).
  12. Akinmoladun, V. I., Akinyamoju, C. A., Olaniran, F. O., Olaopa, O. I. Maxillectomy and quality of life: experience from a nigerian tertiary institution. Nigerian Journal of Surgery. 24 (2), 125-130 (2018).
  13. Rogers, S. N., et al. The addition of mood and anxiety domains to the University of Washington quality of life scale. Head & Neck. 24 (6), 521-529 (2002).
  14. Deganello, A., et al. Endoscopic-assisted maxillectomy: Operative technique and control of surgical margins. Oral Oncology. 93, 29-38 (2019).
  15. Weinberger, M., Oddone, E. Z., Samsa, G. P., Landsman, P. B. Are health-related quality-of-life measures affected by the mode of administration. Journal of Clinical Epidemiology. 49 (2), 135-140 (1996).
  16. Baliarsing, A. S., Kumar, V. V., Malik, N. A., B, D. K. Reconstruction of maxillectomy defects using deep circumflex iliac artery-based composite free flap. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics. 109 (3), 8-13 (2010).
  17. Moya-Plana, A., et al. Reconstruction of maxillectomy and midfacial defects using latissimus dorsi-scapular free flaps in a comprehensive cancer center. Oral Oncology. 99, 104468(2019).
  18. Jang, W. H., et al. Mirror image based three-dimensional virtual surgical planning and three-dimensional printing guide system for the reconstruction of wide maxilla defect using the deep circumflex iliac artery free flap. The Journal of Craniofacial Surgery. 30 (6), 1829-1832 (2019).
  19. Kim, S. E., Shim, K. M., Jang, K., Shim, J. H., Kang, S. S. Three-dimensional printing-based reconstruction of a maxillary bone defect in a dog following tumor temoval. In Vivo. 32 (1), 63-70 (2018).
  20. Largo, R. D., Garvey, P. B. Updates in head and neck reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery. 141 (2), 271-285 (2018).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved