Abordaje endoscópico y transoral combinado para la maxilectomía total

Resumen

La técnica de la maxilectomía ha sido revisada desde que se describió por primera vez en la década de 1820. Durante la última década, el abordaje endoscópico se ha practicado ampliamente para la resección de maxilares. En comparación con los abordajes tradicionales, el abordaje combinado endoscópico y transoral tiene muchas ventajas, como evitar incisiones faciales y cicatrices postoperatorias y una mejor visualización del margen quirúrgico. Sin embargo, esta técnica es complicada de dominar y posee varios desafíos. Aquí, demostramos este enfoque paso a paso para mostrar cómo realizar una maxilectomía total. También se reportaron nueve casos con tumores malignos originados en el maxilar, y en todos ellos se realizó maxilectomía total con abordaje endoscópico y transoral combinados. Nuestros datos mostraron que la combinación de la vía endoscópica y transoral podría utilizarse para resecar con éxito el maxilar total, aunque el tumor extendido a la fosa infratemporal y pterigopalatina, debe tratarse con mucho cuidado para evitar su diseminación en el área local. Además, además de la dentadura postiza, se deben intentar otros métodos de reconstrucción para mejorar la calidad de vida postoperatoria después de la maxilectomía total.

Introducción

El carcinoma de células escamosas del seno maxilar reporta la mayor incidencia entre los desarrollos tumorales dentro del compartimento nasal¹. Además del carcinoma de células escamosas, los patrones patológicos de los tumores maxilares también incluyen varios tipos histológicos, como adenocarcinomas, melanomas, estesioneuroblastomas, ^etc.2. Dado que los síntomas en las primeras fases son latentes e inespecíficos, la mayoría de los pacientes diagnosticados con tumor maligno originado en el maxilar superior se encuentran en una etapa avanzada durante el momento del diagnóstico. Esto hace que los tumores malignos maxilares sean uno de los peores en comparación con otros tumores de cabeza y cuello.

Las opciones terapéuticas para los pacientes con tumores malignos incluyen cirugías maxilares combinadas con radioterapias y, en algunos casos, quimioterapias ^3,4,5. Se han desarrollado muchos enfoques de maxilectomía para resecar el maxilar desde que se demostró por primera vez en 1826⁶. Recientemente, la maxilectomía se puede dividir en un abordaje con y sin incisión en la piel. Entre estos abordajes, la rinoctomía lateral y el deglovement de la parte media facial todavía se practican en la maxilectomía total. Sin embargo, los inconvenientes de estos procedimientos incluyen dejar una cicatriz facial y dificultades en el tratamiento de la lesión localizada en o más allá del margen posterior del maxilar debido al campo de visualización restringido, el espacio de trabajo limitado y el sangrado significativo de estas áreas⁷. En comparación con estos enfoques tradicionales. Se ha presentado un abordaje combinado endoscópico y transoral para la maxilectomía total sin incisión facial ^8,9. Este abordaje, aprovechando la mejor visualización de la endoscopia, podría conducir a una mejor magnificación del campo operatorio, especialmente para los márgenes quirúrgicos, resultando en escalas de resección potencialmente similares pero con menor morbilidad⁸. Además, no quedan cicatrices faciales con este abordaje, lo que podría acelerar su aplicación para la maxilectomía total en el futuro. Sin embargo, la técnica es complicada de dominar y presenta varios desafíos. Por lo tanto, presentamos un protocolo visual paso a paso de un abordaje endoscópico y transoral combinado, que puede ayudar a acortar la curva de aprendizaje de este abordaje.

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Protocolo

Este procedimiento fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Oftalmológico y Otorrinolaringólogo de la Universidad de Fudan, China. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes inscritos.

1. Preparación para la cirugía

1. Antes de la cirugía, examine a los pacientes con rinoscopia anterior, endoscopia de 4 mm, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RMN) para confirmar que el hueso maxilar fue invadido por el tumor y que se requiere una maxilectomía total. Elabore el plan quirúrgico basándose en la ubicación del tumor.
2. El día de la operación, coloque al paciente en la mesa de operaciones y luego administre anestesia general. Colocar la intubación anestésica en la boca en el lado opuesto del tumor para facilitar la realización del siguiente abordaje transoral.
3. Incline la mesa de operaciones en un ángulo de 30° (a la posición dorsal elevada) y coloque la cabeza del paciente en una posición neutra (ni flexionada ni extendida).
4. Remoje la pieza de gasa con yodo, luego esterilice el surco gingivobucal con la pieza de gasa.

2. Procedimiento quirúrgico

1. Remoja 8 gasas (6 cm x 60 cm) en una mezcla de 20 mL de tetracaína al 1% y 4 mL de adrenalina al 0,1%. Para reducir el tamaño de la mucosa nasal, coloque varios trozos de gasa empapada en cada cavidad nasal durante 5 minutos.
2. Corte el cornete medio y luego realice una etmoidectomía y esfenoidectomía de rutina. Ensanchar el óstico de los senos frontales y maxilares en el lado de la lesión mediante las láminas de seno cuádruples y curvadas accionadas por el sistema de planificación dinámica.
   NOTA: Para reducir el sangrado, los procedimientos mencionados anteriormente también podrían realizarse con plasma.
3. Cortar el cornete inferior y eliminar la capa mucosa de la pared lateral de la cavidad nasal con las tijeras de mayonesa y el plasma.
4. Taladre la apófisis frontal y el hueso lagrimal con la fresa transnasal de la base del cráneo y exponga el conducto naso-lagrimal y el saco lagrimal. A continuación, corte el conducto naso-lagrimal y realice la incisión del saco lagrimal con la cuchilla y asegúrese de que los colgajos mucosos estén dispuestos en la pared nasal lateral.
5. Limpie la pared medial del maxilar con la fresa transnasal de la base del cráneo desde el nivel de la apófisis maxilar palatina inferior, hasta el nivel de la pared inferior de la órbita superior, hasta la abertura piriforme hacia adelante y hasta el hueso del paladar posterior.
6. Retire la placa perpendicular del hueso palatino desde el lado medial hasta el lado lateral con la fresa transnasal de la base del cráneo. Exponer el canal palatino y cauterizar las arterias palatinas mayor y menor con la electrocoagulación monopolar.
   NOTA: En este paso, la cresta conchal se puede utilizar como punto de referencia para diferenciar la placa perpendicular del hueso palatino y la placa pterigoidea medial.
7. Localiza el agujero esfenopalatino, que es posterior a la cresta etmoidal. Introducir el punzón de Kerrison en el foramen y extraer la pared posterior del seno maxilar anterior a la fosa pterigopalatina.
8. Utilice una aguja conectada a una jeringa de 5 mL para sumergir el surco bucal gingival en varios mililitros de una solución mixta de 20 mL de NaCl al 0,9% y 0,05 mL de adrenalina al 0,1% en los planos subperiósticos del lado del tumor desde el nivel del incisivo central hasta el nivel del tercer molar ipsilateral.
9. Realizar la incisión en el surco gingivobucal con la cuchilla o la electrocoagulación monopolar; desde el incisivo central hasta el tercer molar ipsilateral (Figura 1A).
10. Disección de los tejidos blandos subperiósticamente con el elevador de aspiración, electrocoagulación y plasma a lo largo de la pared anterior del seno maxilar hasta exponer el reborde infraorbitario (Figura 1B).
    NOTA: El nervio infraorbitario debe conservarse si no estuvo afectado por la neoplasia maligna. El nervio infraorbitario estaba comprometido en el tumor se identificó a partir de la resonancia magnética y la tomografía computarizada antes de la cirugía, y se confirmó durante la cirugía.
11. Separe el tejido blando del hueso inferior al nivel de la abertura piriforme medialmente, al nivel de la fisura cigomático-maxilar lateralmente y a los tubérculos mandibulares posteriormente.
12. Retrae y protege el tejido blando facial de forma superior con el retractor mastoideo. Limpie la pared anterior del maxilar con la fresa transnasal de la base del cráneo. Retira el hueso residual de la abertura piriforme.
    1. Trate de mantener intactas la periosta y la mucosa del seno maxilar al limpiar la pared ósea anterior del maxilar, lo que podría reducir el sangrado. Para lograr este objetivo, cambie la fresa transnasal de la base del cráneo por el taladro de carborundo en este paso.
       NOTA: Después de limpiar la pared ósea anterior del maxilar, se verá la periosta y la mucosa debajo de ella. La periosta y la mucosa deben ser muy evidentes, si no está afectada por el tumor.
13. A continuación, se extirpa la pared lateral posterior del seno maxilar mediante la fresa transnasal de la base del cráneo y la fresa de carborundo. Si la fosa infratemporal no estuvo afectada por el tumor, la periosta que la recubre debe mantenerse intacta en este paso.
14. Medialmente, separe la conexión de la apófisis vertical y horizontal del hueso del paladar desgastando la apófisis piramidal con la fresa de carborundo. Lateralmente, separar la tuberosidad maxilar de la placa pterigoidea lateral con la fresa de carborundo.
15. Utilice la fresa de carborundo para eliminar la lateral y la apófisis malar para eliminar las paredes orbitarias superior e inferior, respectivamente.
16. Extraiga el incisivo central ipsilateral. Haga un agujero entre el paladar blando y el paladar duro con la electricoagulación en la línea media del paladar duro. Tire de la sierra de calar a través del orificio y haga una incisión sagital a lo largo del paladar duro de posterior a anterior (Figura 1C, D).
    NOTA: En este paso, el labio superior debe retraerse hacia arriba y protegerse cuidadosamente.
17. Separa el paladar duro del paladar blando con las tijeras Metzenbaum. A continuación, saca el maxilar de la boca.
18. Coloque la gasa tibia (40 °C) en la región operatoria inmediatamente durante varios minutos para detener el sangrado. A continuación, controlar la hemorragia mediante electrogoagulación.
19. Enjuague la cavidad quirúrgica con agua tibia a 40 °C.
20. Arreglar la dentadura postiza para reconstruir el defecto duro-palatino. Vuelva a colocar el tejido blando facial en su posición normal.
21. Cubra la superficie del margen quirúrgico con una esponja de gelatina. Luego, empaque la cavidad nasal con gasa de yodoformo y esponja de inflado.

3. Procedimiento y valoración después de la cirugía

1. Retire la gasa y la esponja 4 días después de la cirugía. Luego, examínelo a través de una tomografía computarizada o resonancia magnética mejorada de inmediato.
   NOTA: Deshágase de la dentadura postiza antes del examen de resonancia magnética.
2. Revisar al paciente 2 semanas después de la cirugía para revisar y limpiar el campo quirúrgico. Luego, revise al paciente de acuerdo con las pautas de la NCCN¹⁰.

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Resultados

En este estudio presentamos los detalles del protocolo quirúrgico para la resección de la maxilectomía total con un abordaje combinado endoscópico y transoral. También se incluyeron nueve casos que fueron diagnosticados de tumores malignos que se originaron en el seno maxilar y fueron tratados en el hospital oftalmológico y otorrinolaringólogo de la Universidad de Fudan. Se realizó el abordaje combinado endoscópico y transoral en todos los pacientes y se lograron márgenes quir?...

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Discusión

En este trabajo, demostramos un abordaje endoscópico para resecar el maxilar total. Nuestros resultados mostraron que este abordaje fue efectivo y seguro para lograr su objetivo, lo cual es consistente con estudios cadavéricos previos⁸ y clínicos⁹. Nueve pacientes con tumor maligno originado en el seno maxilar fueron tratados con este abordaje endoscópico. Se registró toda su información y la duración de su seguimiento osciló entre ...

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Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Carborundum drill	Medtronic, Inc.	REF15BA60D
Curved sinus blade	Medtronic, Inc.	REF1884006	11 cm x 4 mm
Dynamic planing system	Medtronic, Inc.	REF1898001
Electrocoagulation	Shanghai Hutong Electronics. Co.,Ltd	GD350-B5
Epinephrine	Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd	10170405
Fret Saw Wire Instruments	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	N30030
Gauze	Ningbo Shenyuan Medical Material Co., Ltd		6 cm x 60 cm
Mastoid Retractor	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	NH6F090	Lengh: 16 cm
Mayo scissors	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	J22040	Lengh: 16 cm
Metzenbaum scissors	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	JC2514	Lengh: 25 cm
Nasal Endoscopy	Karl Storz-Endoskope	7230 AA
Plasma (EVAC 70 Xtra HP With integrated Cable)	Smith & Nephew	EIC5874-01
Quadcut blade	Medtronic, Inc.	REF1884380HR	4.3 mm
Suction Elevator	Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd	B2117.1	Width: 4 mm
Tetracaine	Eye & ENT Hospital of Fudan University	180130
Trans-Nasal Skull Base Bur	Medtronic, Inc.	REFTN45RCD	13 cm x 4.5 mm