无 C 型臂同时 OLIF51 和经皮椎弓根螺钉固定在单个侧位

摘要

在导航引导下，在横向位置进行 L5-S1 水平 （OLIF51） 的无 C 臂倾斜腰椎间融合术和同时的椎弓根螺钉固定。这种技术不会使外科医生或手术人员暴露于辐射危害。

摘要

斜腰椎体间融合术 （OLIF） 是一种用于间接减压腰椎管狭窄的成熟技术。然而，由于解剖学结构的原因，L5-S1级别的OLIF（OLIF51）在技术上是困难的。我们提出了一种新颖的OLIF51同步技术，经皮椎弓根螺钉固定，无需透视。将患者置于右侧卧位。将经皮参考销插入右骶髂关节。执行O型臂扫描，并将3D重建图像传输到脊柱导航系统。在沿着骨盆的导航引导下做一个4厘米的斜皮肤切口。腹内/外和横腹肌沿着肌纤维分开，保护髂下腹神经和髂腹股沟神经。使用腹膜后入路，可识别左髂总血管。带有照明的特殊肌肉牵开器用于暴露L5-S1椎间盘。使用导航仪器准备光盘后，光盘空间会因导航试验而分散注意力。然后将自生骨和脱矿质骨材料插入笼孔中。OLIF51笼子在木槌的帮助下插入光盘空间。同时，经皮椎弓根螺钉由另一位外科医生插入，而不改变患者的侧卧位。

总之，在导航引导下，在横向位置进行无C臂OLIF51和同时经皮椎弓根螺钉固定。这种新技术减少了手术时间和辐射危害。

引言

脊柱病被认为是应力性骨折¹ ，发生在约5%的年轻成年人群中²。最常见的发生水平是在L5水平，因为在L5-S1区域施加了独特的剪切力。脊柱病和脊柱滑脱的主要症状是腰痛、腿部疼痛和麻木。如果保守治疗无效，建议手术治疗³.经椎间孔腰椎间融合术 （TLIF） 是一种有效且成熟的技术⁴，但该手术的非骨折发生率在 L5-S1^{级别 5} 时相对较高。此外，与斜腰椎椎体间融合术 （OLIF） 或前腰椎体间融合术 （ALIF） 相比，TLIF 很难产生足够的脊柱前凸⁶。

间接减压（如ALIF或OLIF）是目前治疗腰椎管狭窄的常用方法⁷。然而，传统的ALIF技术会导致大量的肌肉损伤。L5-S1水平（OLIF51）的斜侧向体间融合于2017年首次报道⁸。通常需要后部器械增强以确保固体融合，但传统的OLIF技术使用C型臂，并且患者位置从侧向改为俯卧。为了克服这些问题，我们在这里报告了一种在单个横向位置上无C臂同时OLIF51和经皮椎弓根螺钉（PPS）的新技术。

我们介绍一名75岁妇女患有有症状的L5脊柱滑脱（2级）的病例。

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研究方案

本研究获得冈山玫瑰医院伦理委员会（No. 201-3）的批准。

1. 患者检查

1. 历史采集
   1. 通过采集病史来评估疑似椎间盘突出或狭窄的患者。通常，患者有前驱腰痛病史。患者可能将其症状与创伤发作相关联。
   2. 要求患者描述放射性腿部疼痛、其位置以及加重和缓解活动。
2. 体检
   1. 为了确定受累神经的水平，寻找腿部运动无力或感觉丧失的迹象。检查腰椎运动范围、直腿抬高 （SLR） 测试、深腱反射和肌肉无力。
   2. 执行Kemp测试以检查椎间盘突出的位置。如果 Kemp 试验结果呈阳性，则局部疼痛提示小关节病变，而向腿部放射痛更提示神经根刺激，神经根刺激通常伴有椎间孔椎间盘突出或狭窄。
      注意:通常，腰椎管狭窄患者的单反试验为阴性，腰椎间盘突出症患者为阳性。

2. 图像评估

1. 磁共振成像
   1. 进行核磁共振成像。这是评估腰椎间盘突出症的最准确的诊断方法，显示脑疝部位和受影响的神经根。L5神经根可以通过L5的关节间隙处的纤维软骨压迫。
2. 计算机断层扫描
   1. 使用 CT 检查椎间盘突出是否钙化，并排除任何骨赘压迫神经。
3. 计算机辅助磁共振成像
   1. 使用融合图像评估执行 OLIF51 的可行性。由L5-S1椎间盘水平的常见髂血管制成的血管窗口清晰可见。小于20 mm的血管窗口使OLIF在技术上变得困难（图1）。

图1:术前影像 （A） 矢状重建 CT、（B） T2 加权矢状面影像，（C） CT MRI 融合影像。CT 和 MRI 显示 2 级峡部性脊柱滑脱。血管窗口为37毫米， 请点击此处查看此图的放大图。

3. 患者体位和神经监测

1. 患者定位
   1. 将患者置于碳台上的右侧卧位。使用O型臂获得患者腰椎的3D图像（图2）。
   2. 为了保护神经血管结构，在患者的右腋窝下方放置一个腋窝卷。
   3. 将臀部和膝盖弯曲至20°，以放松腰大肌和腰神经。用胶带将患者固定在手术台上。
   4. 将经皮参考针插入左骶髂关节。
   5. 获取O型臂的3D图像并将其传输到导航系统。
2. 神经监测
   1. 只要有可能，神经监测患者以防止神经系统并发症（图3）。

图 2:患者体位。 右侧卧位用胶带固定。 请点击此处查看此图的大图。

图3:神经监测。 神经监测是这种技术的首选。 请点击此处查看此图的大图。

4. 术中CT和脊柱导航

1. 术中 CT
   1. 将导航参考系（RF）经皮放入对侧骶髂关节或L5棘突，并获得术中CT图像（图4）。
2. 导航
   1. 导航系统对于这种技术是必要的。将CT 3D重建图像传输到导航系统（图5）。

图 4:O 型臂。 一次O型臂扫描只需23秒 ，请点击此处查看此图的大图。

图 5:导航系统。 每个仪器都通过该系统进行导航。 请点击此处查看此图的大图。

5. 导航仪器注册

1. 注册每个导航仪器并执行精度检查。

6. 切口和肌肉解剖

1. 皮肤切口
   1. 使用导航指针标记皮肤切口。将入口点定向到中心并平行于 L5-S1 磁盘空间。
   2. 在皮肤上做一个4厘米长的斜切口，4厘米长，内侧4厘米，与骨盆平行（图6）。
2. 肌肉解剖
   1. 分开腹部肌肉并沿着皮肤切口线进行解剖。由于髂下腹神经和髂腹股沟神经有损伤的风险，因此禁用单极烧灼。
   2. 使用腹膜后方法，使用两个食指解剖腹膜后间隙，沿着腹内壁向后向下到腰大肌，然后可以可视化（图7）。
      注意:如果髂下腹神经受伤，可能会发生腹腔突出。

图6:皮肤切口。 皮肤使用导航指针进行标记，该指针指向中心并平行于L5-S1 请点击此处查看此图的大图。

图 7:导航指针。 白色箭头表示导航指针。 请点击此处查看此图的大图。

7. 光盘准备和试验

1. 椎间盘制备
   1. 暴露海岬后，识别左侧髂总血管，并在照明下使用特殊的自保留牵开器横向（向上）缩回。要非常小心地保存左输尿管。L5 / S1椎间盘暴露（图8）。
   2. 用三个自截留器缩回常见的髂血管和分叉。必须对 L5/S1 椎间盘上的外阴层进行钝性解剖，以免损伤交感神经链。如果交感神经链受伤，男性患者可能会发生逆行射精。
   3. 在椎间盘中心用导航指针标记后，用刀切入环，并使用Kerrison龙头，垂体镊子，导航的Cobb升降机，导航剃须刀（图10），导航组合工具（骨膜升降机）和导航弯曲的刮刀（图11）进行椎间盘切除术。
   4. 使用导航的弯曲刮刀去除椎间盘的后部。
      注意:由于所有仪器都是导航的，因此不需要使用术中C型臂。
2. 试用
   1. 光盘准备后，使用导航试用版依次分散光盘空间。确定术前侧放射图上笼子的大小。对于亚洲患者，建议椎间盘高度为10-14 mm，角度为12°-18°。
   2. 在此步骤中，进行术中放射成像以检查植入物位置和笼子的大小。如果保持架突出到光盘空间之外，请选择另一个足够大小的固定架（图12）。
      注意:外科医生在使用导航仪器之前应检查导航系统的准确性，因为参考系有时可能会意外更改。与C型臂不同，导航图像中的磁盘空间在插入具有足够高度的试验时不会打开。

图 8:接近海岬 （A） 导航椎弓根探头，（B） 导航监视器。导航椎弓根探头（白色箭头）用于检查L5-S1圆盘水平。请点击此处查看此图的大图。

图 9:自固定式牵开器。 这三个牵开器既能缩回常见的髂血管，又能缩回分叉。 请点击此处查看此图的大图。

图 10:导航剃须刀 （A） 导航剃须刀，（B） 导航显示器。导航剃须刀的尺寸从 6 mm 到 12 mm 不等，请点击此处查看此图的大图。

图 11:导航弯曲的刮刀 （A） 导航的弯曲刮刀，（B） 导航监视器。导航弯曲的刮刀对于完全移除光盘的后部非常有用 ，请单击此处查看此图的放大版本。

图 12:试用。 光盘准备后，光盘空间依次被导航试验（白色箭头）分散注意力。 请点击此处查看此图的大图。

8. 保持架放置和拧紧

1. 保持架放置
   1. 将自生骨和脱矿质骨材料的混合物插入笼孔中。使用导航指针确认保持架的插入角度，以准确插入 OLIF51 保持架。
   2. 使用木槌轻轻插入 OLIF51 保持架。植入物定位后，进行前后和侧位X光片以确认笼子的位置（图13A）。
2. 拧
   1. 插入笼子后，插入一个或两个辅助螺钉以防止保持架回退（图13B）。

图 13:保持架放置和拧紧 （A） L5-S1 圆盘上的 OLIF51 保持架，（B） 带螺钉的保持架。将自生骨和脱矿质骨材料的混合物插入笼孔中。 请点击此处查看此图的大图。

9. 同时经皮椎弓根螺钉 （PPS） 固定

1. 让另一位外科医生在导航引导下将PPS插入患者相同的侧卧位。
2. 使用导航高速毛刺，导航的椎弓根探头和导航的水龙头制作螺钉孔。通过导航测量螺钉的长度和直径。
3. 以跨张方式插入 S1 PPS，以增强螺钉拉拔强度。
4. 插入螺钉后拍摄射线照图（图14）。

图 14:同时固定 PPS。 PPS由另一位外科医生在导航引导下插入相同的单侧位置。 请点击此处查看此图的大图。

10. 术后程序

1. 手术后1天对患者进行门诊治疗。建议使用软牙套3个月。在手术后 3 个月、6 个月和 12 个月进行随访，以评估实体骨融合。

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结果

14例（平均年龄:71.5岁）使用这种新技术进行治疗。他们将他们与L5-S1 TLIF的40例（平均年龄:74.0岁）进行比较。两组均测定L5-S1前凸角和椎间盘高度。OLIF51组获得比TLIF 51组更好的L5-S1前凸（图15）。

图 15:放射学测?...

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讨论

最近，用于椎间融合的侧腰椎方法因其微创性而越来越受欢迎⁹。在这些方法中，直接侧向腰大肌分裂方法有几个缺点，如腰神经丛损伤和腰大肌无力¹⁰。为了减少这些并发症，戴维斯等人在2014年引入了预置骨灰质或OLIF¹¹。然而，由于其解剖学特征，很难在L5-S1椎间盘上操作。2017年，设计了一种新技术，以横向位置（OLIF51）接近L5-S1椎间盘，使?...

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材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adjustable hinged operating carbon table	Mizuho OSI	6988A-PV-ACP	OSI Axis Jackson table
CD Horizon Solera Voyager	Medtronic	6.4317E+11	Percutaneous pedicle screw system
Navigated Cobb elevator	Medtronic	NAV2066
Navigated combo tool	Medtronic	NAV2068
Navigated curette	Medtronic	NAV2069
Navigated high speed bur	Medtronic	EM200N	Stelth
Navigated passive pointer	Medtronic	960-559
Navigated pedicle probe	Medtronic	9734680
Navigated shaver	Medtronic	NAV2071
NIM Eclipse system	Medtronic	ECLC	Neuromonitouring
O-arm	Medtronic	224ABBZX00042000	Intraoperative CT
Radiolucent open spine cramp	Medtronic	9731780
Self-retaining retractor	Medtronic	29B2X10008MDT151
Sovereign Spinal System	Medtronic	6.4317E+11	OLIF51 cage
Spine small passive frame	Medtronic	9730605
Stealth station navigation system Spine 7R	Medtronic	9733990	Navigation
U-NavLock Gray	Medtronic	9734590
U-NavLock Green	Medtronic	9734734
U-NavLock Orange	Medtronic	9734683
U-NavLock Violet	Medtronic	9734682