OliF51 simultaneo senza braccio a C e fissaggio della vite del peduncolo percutaneo in un'unica posizione laterale

Riepilogo

La fusione intercorporea lombare obliqua priva di braccio a C a livello L5-S1 (OLIF51) e la fissazione simultanea della vite del peduncolo vengono eseguite in posizione laterale sotto la guida della navigazione. Questa tecnica non espone il chirurgo o il personale operativo a rischi di radiazioni.

Abstract

La fusione intercorporea lombare obliqua (OLIF) è una tecnica consolidata per la decompressione indiretta della stenosi del canale lombare. Tuttavia, OLIF al livello L5-S1 (OLIF51) è tecnicamente difficile a causa delle strutture anatomiche. Presentiamo una nuova tecnica simultanea di OLIF51 con fissaggio a vite peduncolare percutaneo senza fluoroscopia. Il paziente viene posto in una posizione di decubito laterale destro. Un perno di riferimento percutaneo viene inserito nell'articolazione sacroiliaca destra. Viene eseguita una scansione del braccio O e le immagini ricostruite in 3D vengono trasmesse al sistema di navigazione spinale. Un'incisione cutanea obliqua di 4 cm viene praticata sotto la guida della navigazione lungo il bacino. I muscoli addominali interni/esterni e trasversali sono divisi lungo le fibre muscolari, proteggendo i nervi ilioipogastrico e ilioinguinale. Utilizzando un approccio retroperitoneale, vengono identificati i vasi iliaci comuni di sinistra. Speciali riavvolgitori muscolari con illuminazione vengono utilizzati per esporre il disco intervertebrale L5-S1. Dopo la preparazione del disco con gli strumenti navigati, lo spazio del disco viene distratto dalle prove navigate. L'osso autogeno e il materiale osseo demineralizzato vengono quindi inseriti nel foro della gabbia. La gabbia OLIF51 viene inserita nello spazio del disco con l'aiuto di un martello. Allo stesso tempo, le viti peduncolari percutanee vengono inserite da un altro chirurgo senza modificare la posizione del decubito laterale del paziente.

In conclusione, OLIF51 senza braccio a C e la fissazione simultanea della vite del peduncolo percutaneo vengono eseguite in posizione laterale sotto la guida della navigazione. Questa nuova tecnica riduce il tempo chirurgico e i rischi di radiazioni.

Introduzione

La spondilosi è considerata una frattura da stress¹ e si verifica in circa il 5% della popolazione giovane adulta². Il livello più comune di occorrenza è al livello L5 a causa della forza di taglio unica applicata nell'area L5-S1. I principali sintomi della spondilosi e della spondilolistesi sono lombalgia, dolore alle gambe e intorpidimento. Se il trattamento conservativo si rivela inefficace, si raccomanda un trattamento chirurgico³. La fusione intercorporea lombare transforaminale (TLIF) è una tecnica efficace e consolidata⁴, ma il tasso di non unione di questa procedura è relativamente più alto al livello L5-S1⁵. Inoltre, con TLIF, è difficile creare una lordosi adeguata rispetto alla fusione intercorporea lombare obliqua (OLIF) o alla fusione intercorporea lombare anteriore (ALIF)⁶.

Le decompressioni indirette come ALIF o OLIF sono attualmente metodi comuni per il trattamento della stenosi lombare⁷. Tuttavia, la tecnica CONVENZIONALE ALIF provoca una grande quantità di danni muscolari. La fusione intercorporea laterale obliqua a livello L5-S1 (OLIF51) è stata segnalata per la prima volta nel 2017⁸. L'aumento dello strumento posteriore è solitamente necessario per garantire la fusione solida, ma la tecnica OLIF convenzionale utilizza un braccio a C e la posizione del paziente viene modificata da laterale a prona. Per superare questi problemi, riportiamo qui una nuova tecnica di OLIF51 simultaneo senza braccio a C e viti peduncolari percutanee (PPS) in un'unica posizione laterale.

Introduciamo il caso di una donna di 75 anni con spondilolistesi L5 sintomatica (grado 2).

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Protocollo

Questo studio è stato approvato dal comitato etico dell'ospedale Okayama Rosai (n. 201-3).

1. Esame del paziente

1. Storia che prende
   1. Valutare un paziente con una sospetta ernia del disco o stenosi prendendo la loro storia. Di solito, il paziente presenta una storia di lombalgia prodromica. Il paziente può correlare i propri sintomi con un episodio di trauma.
   2. Chiedi al paziente di descrivere il dolore alle gambe radiante, la sua posizione e le attività aggravanti e di sollievo.
2. Esame fisico
   1. Per determinare il livello del nervo interessato, cercare segni di debolezza motoria o perdita di sensibilità nella gamba. Controllare la gamma lombare di movimento, il test di sollevamento della gamba dritta (SLR), i riflessi tendinei profondi e la debolezza muscolare.
   2. Eseguire il test di Kemp per verificare la posizione dell'ernia del disco. Se il test di Kemp produce un risultato positivo, il dolore locale suggerisce una patologia delle faccette, mentre irradiare dolore nella gamba è più suggestivo di irritazione della radice nervosa, che spesso accompagna l'ernia del disco foraminale o la stenosi.
      NOTA: Di solito, il test SLR è negativo per i pazienti con stenosi del canale lombare e positivo per i pazienti con ernia del disco lombare.

2. Valutazione delle immagini

1. Risonanza magnetica (MRI)
   1. Eseguire una risonanza magnetica. Questa è la modalità diagnostica più accurata per valutare l'ernia del disco lombare, mostrando il sito di ernia e le radici nervose colpite. La radice nervosa L5 può essere compressa dalla fibrocartilagine alla pars interarticularis di L5.
2. Tomografia computerizzata (TC)
   1. Utilizzare la TC per verificare se l'ernia del disco è calcificata e per escludere la compressione del nervo da parte di qualsiasi osteofita.
3. Imaging di fusione CT-MRI
   1. Utilizzare l'immagine di fusione per valutare la fattibilità dell'esecuzione di OLIF51. La finestra vascolare, costituita dai comuni vasi iliaci a livello del disco L5-S1, è chiaramente visualizzata. Una finestra vascolare inferiore a 20 mm rende tecnicamente difficile l'OLIF (Figura 1).

Figura 1: Immagine preoperatoria. (A) Ricostruzione midsagittale CT, (B) Immagine midsagittale pesata T2, (C) Immagine di fusione MRI CT. La TC e la risonanza magnetica mostrano spondilolistesi istmica di grado 2. La finestra vascolare è di 37 mm. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

3. Posizionamento del paziente e neuromonitoraggio

1. Posizionamento del paziente
   1. Posizionare il paziente in una posizione di decubito laterale destro su un tavolo di carbonio. Utilizzare un braccio a O per ottenere immagini 3D della colonna lombare del paziente (Figura 2).
   2. Per proteggere le strutture neurovascolari, posizionare un rotolo ascellare sotto l'ascella destra del paziente.
   3. Flettere l'anca e il ginocchio a 20° per rilassare il muscolo psoas e il nervo lombare. Fissare il paziente al tavolo con del nastro adesivo.
   4. Inserire un perno di riferimento percutaneo nell'articolazione sacroiliaca sinistra.
   5. Ottenere immagini 3D del braccio operativo e trasmetterle al sistema di navigazione.
2. Neuromonitoraggio
   1. Quando possibile, neuromonitorare il paziente per prevenire complicazioni neurologiche (Figura 3).

Figura 2: Posizionamento del paziente. Posizione del decubito laterale destro fissata con nastro adesivo. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Neuromonitoraggio. Il neuromonitoraggio è preferibile per questa tecnica. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

4. TC intraoperatoria e navigazione spinale

1. TC intraoperatoria
   1. Posizionare un sistema di riferimento di navigazione (RF) per via percutanea nell'articolazione sacroiliaca controlaterale o nel processo spinoso L5 e ottenere immagini TC intraoperatorie (Figura 4).
2. Navigazione
   1. Il sistema di navigazione è necessario per questa tecnica. Trasmettere le immagini ricostruite CT 3D al sistema di navigazione (Figura 5).

Figura 4: O-arm. Una scansione del braccio O è di soli 23 s. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Sistema di navigazione. Ogni strumento è navigato con questo sistema. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

5. Registrazione dello strumento navigato

1. Registrare ogni strumento navigato ed eseguire un controllo di precisione.

6. Incisione e dissezione muscolare

1. Incisione cutanea
   1. Contrassegnare l'incisione cutanea utilizzando un puntatore navigato. Dirigere il punto di ingresso verso il centro e parallelamente allo spazio su disco L5-S1.
   2. Fare un'incisione obliqua lunga 4 cm sulla pelle, mediale di 4 cm alla colonna iliaca superiore anteriore e parallela al bacino (Figura 6).
2. Dissezione muscolare
   1. Dividere i muscoli addominali e sezionare lungo la linea dell'incisione cutanea. Una cauteria monopolare è controindicata a causa del rischio di lesioni ai nervi ilioipogastrico e ilioinguinale.
   2. Con un approccio retroperitoneale, utilizzare entrambi gli indici per sezionare lo spazio retroperitoneale, seguendo la parete addominale interna posteriormente fino al muscolo psoas, che può quindi essere visualizzato (Figura 7).
      ATTENZIONE: Se il nervo ilioipogastrico è ferito, può verificarsi un'ernia addominale.

Figura 6: Incisione cutanea. La pelle è contrassegnata utilizzando un puntatore navigato, che è diretto al centro e parallelo al L5-S1 Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 7: Puntatore navigato. La freccia bianca indica un puntatore navigato. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

7. Preparazione e prova del disco

1. Preparazione del disco
   1. Dopo aver esposto il promontorio, identificare i vasi iliaci comuni di sinistra e ritrarsi lateralmente (verso l'alto) utilizzando uno speciale riavvolgitore autocontenente sotto illuminazione. Fare molta attenzione a preservare l'uretere sinistro. Il disco intervertebrale L5/S1 è esposto (Figura 8).
   2. Ritrarre sia i comuni vasi iliaci che la biforcazione con tre riavvolgitori auto-trattenitori. Una dissezione smussata degli strati avventiziali sul disco L5 / S1 è necessaria per non ferire la catena simpatica. L'eiaculazione retrograda può verificarsi nei pazienti di sesso maschile se la catena simpatica è ferita.
   3. Dopo che il centro del disco è stato contrassegnato con un puntatore navigato, incidere l'anulus con un coltello ed eseguire una discectomia usando rongeurs Kerrison, pinze pituitarie, un ascensore Cobb navigato, un rasoio navigato (Figura 10), uno strumento combo navigato (ascensore periostio) e una curette curva navigata (Figura 11).
   4. Utilizzare la curette curva navigata per rimuovere la parte posteriore del disco.
      NOTA: Poiché tutti gli strumenti sono navigati, non è richiesto l'uso di un braccio a C intraoperatorio.
2. Prova
   1. Dopo la preparazione del disco, distrarre in sequenza lo spazio su disco utilizzando le prove navigate. Determinare la dimensione della gabbia su un radiogramma laterale preoperatorio. Per i pazienti asiatici, è consigliabile un'altezza del disco di 10-14 mm e un'angolazione di 12°-18°.
   2. In questa fase, eseguire la radiografia intraoperatoria per verificare la posizione dell'impianto e le dimensioni della gabbia. Se la gabbia sporge oltre lo spazio del disco, scegliere un'altra gabbia di dimensioni adeguate (Figura 12).
      ATTENZIONE: Il chirurgo deve verificare l'accuratezza del sistema di navigazione prima di utilizzare gli strumenti di navigazione, poiché il sistema di riferimento può talvolta essere accidentalmente alterato. A differenza del braccio a C, lo spazio su disco nell'immagine di navigazione non si apre all'inserimento di una prova con un'altezza adeguata.

Figura 8: Avvicinamento al promontorio. (A) Sonda peduncolare navigata, (B) monitor di navigazione. Una sonda peduncolare navigata (freccia bianca) viene utilizzata per controllare il livello del disco L5-S1. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 9: Riavvolgitori autoadesivi. Questi tre riavvolgitori ritraggono sia i vasi iliaci comuni che la biforcazione. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 10: Rasatura navigata. (A) Rasoio navigato, (B) monitor di navigazione. I rasoi navigati vanno da 6 mm a 12 mm. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 11: Curette curve navigated. (A) Curette curved navigated, (B) monitor di navigazione. Una curette curva navigata è molto utile per rimuovere completamente la parte posteriore del disco. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 12: Prova. Dopo la preparazione del disco, lo spazio su disco viene distratto in sequenza con prove navigate (freccia bianca). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

8. Posizionamento e avvitamento della gabbia

1. Posizionamento della gabbia
   1. Inserire una miscela di osso autogeno e materiale osseo demineralizzato nel foro della gabbia. Confermare l'angolo di inserimento per la gabbia con un puntatore di navigazione per inserire accuratamente la gabbia OLIF51.
   2. Utilizzare un martello per inserire delicatamente la gabbia OLIF51. Dopo aver posizionato l'impianto, effettuare radiografie anteroposteriore e laterali per confermare la posizione della gabbia (Figura 13A).
2. Avvitatura
   1. Dopo l'inserimento della gabbia, inserire una o due viti supplementari per evitare il back-out della gabbia (Figura 13B).

Figura 13: Posizionamento e avvitamento della gabbia. (A) Gabbia OLIF51 sul disco L5-S1, (B) gabbia con vite. Una miscela di osso autogeno e materiale osseo demineralizzato viene inserita nel foro della gabbia. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

9. Fissaggio simultaneo della vite peduncolare percutanea (PPS)

1. Chiedi a un altro chirurgo di inserire i PPS nella stessa posizione di decubito laterale del paziente sotto la guida della navigazione.
2. Fai il foro della vite con una bava ad alta velocità navigata, una sonda peduncolare navigata e un rubinetto navigato. Misurare la lunghezza e il diametro delle viti mediante navigazione.
3. Inserire il PPS S1 in modo transdiscuale per migliorare la resistenza all'estrazione della vite.
4. Prendere i radiogrammi dopo l'inserimento delle viti (Figura 14).

Figura 14: Fissazione simultanea di PPS. I PPS vengono inseriti nella stessa singola posizione laterale da un altro chirurgo sotto guida di navigazione. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

10. Procedura postoperatoria

1. Deambulare il paziente 1 giorno dopo l'intervento chirurgico. L'uso di un tutore morbido è raccomandato per 3 mesi. Follow-up a 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi dopo l'intervento chirurgico per valutare la fusione ossea solida.

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Risultati

Quattordici casi (età media: 71,5 anni) sono stati trattati con questa nuova tecnica. Sono stati confrontati con 40 casi (età media: 74,0 anni) di L5-S1 TLIF. L'angolo di lordosi L5-S1 e l'altezza del disco sono stati misurati in entrambi i gruppi. Il gruppo OLIF51 ha ottenuto una lordosi L5-S1 migliore rispetto al gruppo TLIF 51 (Figura 15).

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Discussione

Recentemente, l'approccio lombare laterale per la fusione intercorporea sta guadagnando popolarità grazie alla sua minima invasività⁹. Tra questi approcci, l'approccio diretto alla scissione laterale dello psoas presenta diversi svantaggi, come la lesione del plesso nervoso lombare e la debolezza muscolare dello psoas¹⁰. Per ridurre queste complicanze, prepsoas o OLIF è stato introdotto da Davis et al. nel 2014¹¹. Tuttavia, è difficile operare su...

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Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adjustable hinged operating carbon table	Mizuho OSI	6988A-PV-ACP	OSI Axis Jackson table
CD Horizon Solera Voyager	Medtronic	6.4317E+11	Percutaneous pedicle screw system
Navigated Cobb elevator	Medtronic	NAV2066
Navigated combo tool	Medtronic	NAV2068
Navigated curette	Medtronic	NAV2069
Navigated high speed bur	Medtronic	EM200N	Stelth
Navigated passive pointer	Medtronic	960-559
Navigated pedicle probe	Medtronic	9734680
Navigated shaver	Medtronic	NAV2071
NIM Eclipse system	Medtronic	ECLC	Neuromonitouring
O-arm	Medtronic	224ABBZX00042000	Intraoperative CT
Radiolucent open spine cramp	Medtronic	9731780
Self-retaining retractor	Medtronic	29B2X10008MDT151
Sovereign Spinal System	Medtronic	6.4317E+11	OLIF51 cage
Spine small passive frame	Medtronic	9730605
Stealth station navigation system Spine 7R	Medtronic	9733990	Navigation
U-NavLock Gray	Medtronic	9734590
U-NavLock Green	Medtronic	9734734
U-NavLock Orange	Medtronic	9734683
U-NavLock Violet	Medtronic	9734682