C-Kolsuz Eşzamanlı OLIF51 ve Perkütan Pedikül Vida Fiksasyonu Tek Yanal Pozisyonda

Özet

L5-S1 seviyesinde (OLIF51) C-kolsuz eğik lomber interbody füzyonu ve eşzamanlı pedikül vidası fiksasyonu, navigasyon rehberliğinde lateral pozisyonda gerçekleştirilir. Bu teknik, cerrahı veya ameliyat personelini radyasyon tehlikelerine maruz bırakmaz.

Özet

Oblik lomber interbody füzyonu (OLIF), lomber kanal darlığının indirekt dekompresyonu için yerleşmiş bir tekniktir. Bununla birlikte, L5-S1 seviyesindeki OLIF (OLIF51) anatomik yapılar nedeniyle teknik olarak zordur. Bu yazıda OLIF51'in floroskopi yapılmadan perkütan pedikül vida fiksasyonu ile yeni bir eşzamanlı tekniği sunulmuştur. Hasta sağ lateral dekübit pozisyonuna yerleştirilir. Sağ sakroiliak eklem içine perkütan bir referans pimi yerleştirilir. Bir O-kol taraması yapılır ve 3D yeniden yapılandırılmış görüntüler spinal navigasyon sistemine iletilir. Pelvis boyunca navigasyon rehberliğinde 4 cm'lik eğik cilt kesisi yapılır. İç/dış ve enine karın kasları kas lifleri boyunca bölünerek iliohipogastrik ve ilioinguinal sinirleri korur. Retroperitoneal yaklaşım kullanılarak sol ortak iliak damarlar tanımlanır. L5-S1 intervertebral diski açığa çıkarmak için aydınlatmalı özel kas retraktörleri kullanılır. Navigasyonlu aletlerle disk hazırlandıktan sonra, disk alanı navigasyonlu denemelerle dikkati dağılır. Otojen kemik ve demineralize kemik materyali daha sonra kafes deliğine yerleştirilir. OLIF51 kafesi, bir tokmak yardımıyla disk alanına yerleştirilir. Aynı zamanda, perkütan pedikül vidaları, hastanın lateral dekübitus pozisyonunu değiştirmeden başka bir cerrah tarafından yerleştirilir.

Sonuç olarak, C-kolsuz OLIF51 ve eş zamanlı perkütan pedikül vidası fiksasyonu, navigasyon rehberliğinde lateral pozisyonda gerçekleştirilir. Bu yeni teknik, cerrahi süreyi ve radyasyon tehlikelerini azaltır.

Giriş

Spondiloz stres kırığı¹ olarak kabul edilir ve genç yetişkin nüfusun yaklaşık% 5'inde görülür². En yaygın oluşum seviyesi, L5-S1 bölgesinde uygulanan benzersiz kesme kuvveti nedeniyle L5 seviyesindedir. Spondiloz ve spondilolistezin başlıca belirtileri bel ağrısı, bacak ağrısı ve uyuşukluktur. Konservatif tedavinin etkisiz olduğu kanıtlanırsa, cerrahi tedavi önerilir³. Transforaminal lomber interbody füzyonu (TLIF) etkili ve yerleşik bir teknik^4'tür, ancak bu prosedürün birleşmeme oranı L5-S1 seviye^5'te nispeten daha yüksektir. Ayrıca, TLIF ile, eğik lomber interbody füzyonu (OLIF) veya anterior lomber interbody füzyonu (ALIF)⁶ ile karşılaştırıldığında yeterli lordoz oluşturmak zordur.

ALIF veya OLIF gibi dolaylı dekompresyonlar günümüzde lomber stenoz⁷ tedavisinde yaygın yöntemlerdir. Bununla birlikte, geleneksel ALIF tekniği büyük miktarda kas hasarına neden olur. L5-S1 düzeyinde (OLIF51) eğik lateral interbody füzyonu ilk olarak 2017 yılında bildirilmiştir⁸. Solid füzyonu sağlamak için genellikle posterior enstrüman büyütme gereklidir, ancak geleneksel OLIF tekniği bir C-kolu kullanır ve hasta pozisyonu yanaldan eğilimliye değiştirilir. Bu sorunların üstesinden gelmek için, burada C-kolsuz eşzamanlı OLIF51 ve perkütan pedikül vidalarının (PPS'ler) tek bir lateral pozisyonda yeni bir tekniğini sunuyoruz.

Bu yazıda semptomatik L5 spondilolistezis (grade 2) olan 75 yaşında bir kadın olgu sunulmuştur.

Protokol

Bu çalışma Okayama Rosai Hastanesi etik kurulu tarafından onaylanmıştır (No. 201-3).

1. Hasta muayenesi

1. Tarih alma
   1. Fıtıklaşmış disk veya darlık şüphesi olan bir hastayı öyküsünü alarak değerlendirin. Genellikle hasta prodromal bel ağrısı öyküsü ile başvurur. Hasta semptomlarını bir travma atağı ile ilişkilendirebilir.
   2. Hastadan yayılan bacak ağrısını, yerini ve ağırlaştırıcı ve hafifletici aktiviteleri tanımlamasını isteyin.
2. Fizik muayene
   1. Etkilenen sinirin seviyesini belirlemek için, bacakta motor zayıflık veya his kaybı belirtileri arayın. Bel hareket aralığını, düz bacak kaldırma (SLR) testini, derin tendon reflekslerini ve kas güçsüzlüğünü kontrol edin.
   2. Fıtıklaşmış disklerin yerini kontrol etmek için Kemp testini gerçekleştirin. Kemp testi olumlu bir sonuç verirse, lokal ağrı bir faset patolojisini düşündürürken, bacağın içine ağrı yaymak, sıklıkla foraminal disk herniasyonuna veya darlığına eşlik eden sinir kökü tahrişini daha fazla düşündürür.
      NOT: Genellikle SLR testi lomber kanal darlığı olan hastalarda negatif, lomber disk herniasyonu olan hastalarda pozitiftir.

2. Görüntülerin değerlendirilmesi

1. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
   1. MRG yapın. Bu, bel fıtığı bölgesini ve etkilenen sinir köklerini gösteren, bel fıtığı bölgesini gösteren en doğru tanı yöntemidir. L5 sinir kökü, L5'in pars interartikülaritesinde fibrokıkırdak ile sıkıştırılabilir.
2. Bilgisayarlı tomografi (BT)
   1. Fıtıklaşmış diskin kalsifiye olup olmadığını kontrol etmek ve herhangi bir osteofit tarafından sinir sıkışmasını dışlamak için BT kullanın.
3. BT-MRG füzyon görüntüleme
   1. OLIF51 gerçekleştirmenin fizibilitesini değerlendirmek için füzyon görüntüsünü kullanın. L5-S1 disk seviyesindeki ortak iliak damarlar tarafından yapılan vasküler pencere açıkça görselleştirilir. 20 mm'den küçük bir vasküler pencere OPIF'i teknik olarak zorlaştırır (Şekil 1).

Şekil 1: Preoperatif görüntü. (A) Midsagittal rekonstrüksiyon BT, (B) T2 ağırlıklı midsagital görüntü, (C) BT MRG füzyon görüntüsü. BT ve MRG'de grade 2 isthmik spondilolistezis görülmektedir. Vasküler pencere 37 mm'dir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

3. Hasta konumlandırma ve nöromonitörizasyon

1. Hasta konumlandırma
   1. Hastayı bir karbon masa üzerinde sağ lateral dekübit pozisyonuna yerleştirin. Hastanın lomber omurgasının 3D görüntülerini elde etmek için bir O-kolu kullanın (Şekil 2).
   2. Nörovasküler yapıları korumak için, hastanın sağ aksillasının altına aksiller bir rulo yerleştirin.
   3. Psoas kasını ve bel sinirini gevşetmek için kalçayı ve dizleri 20° 'ye kadar esnetin. Hastayı masaya bantla sabitleyin.
   4. Sol sakroiliak eklem içine perkütan bir referans pimi yerleştirin.
   5. O-kolunun 3D görüntülerini elde edin ve bunları navigasyon sistemine iletin.
2. Nöromonitörizasyon
   1. Mümkün olduğunda, nörolojik komplikasyonları önlemek için hastayı nöromonitör (Şekil 3).

Şekil 2: Hasta konumlandırma. Sağ lateral dekübitus pozisyonu bantla sabitlenir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Nöromonitörizasyon. Bu teknik için nöromonitörizasyon tercih edilir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

4. İntraoperatif BT ve spinal navigasyon

1. İntraoperatif BT
   1. Kontralateral sakroiliak eklem veya L5 dikenli prosese perkütan olarak bir navigasyon referans çerçevesi (RF) yerleştirin ve intraoperatif BT görüntüleri elde edin (Şekil 4).
2. Gezinti
   1. Navigasyon sistemi bu teknik için gereklidir. CT 3D yeniden yapılandırılmış görüntüleri navigasyon sistemine aktarın (Şekil 5).

Resim 4: O-kol. Bir O-kol taraması sadece 23 sn'dir. Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Navigasyon sistemi. Her enstrüman bu sistemle gezilir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

5. Navigasyonlu enstrüman kaydı

1. Yönlendirilen her cihazı kaydedin ve bir doğruluk kontrolü yapın.

6. Kesi ve kas diseksiyonu

1. Cilt kesisi
   1. Gezginli bir işaretçi kullanarak cilt insizyonunu işaretleyin. Giriş noktasını merkeze ve L5-S1 disk alanına paralel olarak yönlendirin.
   2. Deride 4 cm uzunluğunda, anterior superior iliak omurgaya 4 cm medial ve pelvise paralel eğik bir kesi yapın (Şekil 6).
2. Kas diseksiyonu
   1. Karın kaslarını bölün ve cilt insizyonu çizgisi boyunca diseke edin. Bir monopolar koter, iliohipogastrik ve ilioinguinal sinirlerin yaralanma riski nedeniyle kontrendikedir.
   2. Retroperitoneal bir yaklaşımla, retroperitoneal boşluğu diseke etmek için her iki işaret parmağını kullanın, iç karın duvarını posteriordan psoas kasına kadar takip edin, bu daha sonra görselleştirilebilir (Şekil 7).
      DİKKAT: İliohipogastrik sinir yaralanırsa, karın fıtığı oluşabilir.

Şekil 6: Cilt kesisi. Kaplama, merkeze yönlendirilmiş ve L5-S1'e paralel olan gezginli bir işaretçi kullanılarak işaretlenmiştir Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 7: Gezginli işaretçi. Beyaz ok, gezilen bir işaretçiyi gösterir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

7. Disk hazırlama ve deneme

1. Disk hazırlama
   1. Promontoriumu açığa çıkardıktan sonra, sol ortak iliak damarları tanımlayın ve aydınlatma altında özel bir kendinden tutucu retraktör kullanarak yanal olarak (yukarı doğru) geri çekin. Sol üreterin korunmasına büyük özen gösterin. L5/S1 intervertebral disk açığa çıkar (Şekil 8).
   2. Hem ortak iliak damarları hem de çatallanmayı üç adet kendinden tutucu retraktör ile geri çekin. L5/S1 diskindeki adventitial tabakaların künt diseksiyonu, sempatik zincire zarar vermemek için gereklidir. Erkek hastalarda sempatik zincirin yaralanması durumunda retrograd boşalma meydana gelebilir.
   3. Diskin merkezi gezginli bir işaretçi ile işaretlendikten sonra, anulusu bir bıçakla kesin ve Kerrison rongeurları, hipofiz forsepsleri, navigasyonlu bir Cobb asansörü, navigasyonlu bir tıraş makinesi (Şekil 10), bir navigasyonlu kombo alet (periost asansörü) ve bir navigasyonlu kavisli küret (Şekil 11) kullanarak bir diskektomi gerçekleştirin.
   4. Diskin arka kısmını çıkarmak için gezdirilmiş kavisli küreyi kullanın.
      NOT: Tüm aletler yönlendirildiğinden, intraoperatif bir C kolunun kullanılması gerekli değildir.
2. Deneme
   1. Disk hazırlandıktan sonra, gezginli denemeleri kullanarak disk alanının dikkatini sırayla dağıtın. Preoperatif lateral radyogramda kafesin boyutunu belirleyin. Asyalı hastalar için 10-14 mm disk yüksekliği ve 12°-18° açılanma önerilir.
   2. Bu adımda, implant pozisyonunu ve kafesin boyutunu kontrol etmek için intraoperatif radyografi yapın. Kafes disk boşluğunun dışına çıkıntı yapıyorsa, yeterli büyüklükte başka bir kafes seçin (Şekil 12).
      DİKKAT: Cerrah, navigasyon aletlerini kullanmadan önce navigasyon sisteminin doğruluğunu kontrol etmelidir, çünkü referans çerçevesi bazen yanlışlıkla değiştirilebilir. C-kolundan farklı olarak, navigasyon görüntüsündeki disk alanı, yeterli yüksekliğe sahip bir deneme sürümünün yerleştirilmesiyle açılmaz.

Şekil 8: Promontoryuma yaklaşım . (A) Navigasyonlu pedikül probu, (B) navigasyon monitörü. L5-S1 disk seviyesini kontrol etmek için gezginli bir pedikül probu (beyaz ok) kullanılır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 9: Kendini tutan retraktörler. Bu üç retraktör hem ortak iliak damarları hem de çatallanmayı geri çeker. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 10: Navigasyonlu tıraş. (A) Navigasyonlu tıraş makinesi, (B) navigasyon monitörü. Navigasyonlu tıraş makineleri 6 mm ila 12 mm arasındadır. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 11: Navigasyonlu kavisli küret. (A) Gezginli kavisli küret, (B) navigasyon monitörü. Gezginli kavisli bir küret, diskin arka kısmını tamamen çıkarmak için çok kullanışlıdır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 12: Deneme. Disk hazırlandıktan sonra, disk alanı sıralı olarak navigasyonlu denemelerle (beyaz ok) dağılır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

8. Kafes yerleştirme ve vidalama

1. Kafes yerleştirme
   1. Kafes deliğine otojen kemik ve demineralize kemik malzemesinin bir karışımını yerleştirin. OLIF51 kafesini doğru bir şekilde yerleştirmek için bir gezinti işaretçisiyle kafesin ekleme açısını onaylayın.
   2. OLIF51 kafesini nazikçe yerleştirmek için bir tokmak kullanın. İmplant yerleştirildikten sonra, kafesin konumunu doğrulamak için anteroposterior ve lateral radyografiler çekin (Şekil 13A).
2. Vidalama
   1. Kafes yerleştirildikten sonra, kafesin geri çıkmasını önlemek için bir veya iki ek vida takın (Şekil 13B).

Resim 13: Kafes yerleştirme ve vidalama . (A) L5-S1 diskte OLIF51 kafesi, (B) vidalı kafes. Otojen kemik ve demineralize kemik materyalinin bir karışımı kafes deliğine yerleştirilir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

9. Eşzamanlı perkütan pedikül vidası (PPS) fiksasyonu

1. Başka bir cerrahın PPS'leri navigasyon rehberliğinde hastanın aynı lateral dekübit pozisyonuna sokmasını sağlayın.
2. Vida deliğini gezginli yüksek hızlı çapak, gezdirilmiş pedikül probu ve navigasyonlu musluk ile yapın. Vidaların uzunluğunu ve çapını navigasyon yoluyla ölçün.
3. Vida çekme mukavemetini artırmak için S1 PPS'yi transdiskal bir şekilde takın.
4. Vidaların yerleştirilmesinden sonra radyogram alın (Şekil 14).

Şekil 14: Eşzamanlı PPS fiksasyonu. PPS'ler navigasyon rehberliğinde başka bir cerrah tarafından aynı tek lateral pozisyonda yerleştirilir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

10. Postoperatif prosedür

1. Ameliyattan 1 gün sonra hastayı ambule edin. 3 ay boyunca yumuşak bir diş teli kullanılması önerilir. Katı kemik füzyonunu değerlendirmek için ameliyattan 3 ay, 6 ay ve 12 ay sonra takip.

Sonuçlar

On dört olgu (ortalama yaş: 71.5 yıl) bu yeni teknik kullanılarak tedavi edildi. L5-S1 TLIF'li 40 olgu (ortalama yaş: 74.0 yıl) ile karşılaştırıldı. Her iki grupta da L5-S1 lordoz açısı ve disk yüksekliği ölçüldü. OLIF51 grubu, TLIF 51 grubundan daha iyi bir L5-S1 lordozu elde etti (Şekil 15).

Tartışmalar

Son zamanlarda, interbody füzyonu için lateral lomber yaklaşım, minimal invazivliği nedeniyle popülerlik kazanmaktadır⁹. Bu yaklaşımlar arasında, direkt lateral psoas bölme yaklaşımının lomber sinir pleksusus hasarı ve psoas kas güçsüzlüğü¹⁰ gibi çeşitli dezavantajları vardır. Bu komplikasyonları azaltmak için, 2014 yılında Davis ve ark. tarafından prepsoas veya OLIF tanıtıldı¹¹. Bununla birlikte, L5-S1 diskinde anat...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adjustable hinged operating carbon table	Mizuho OSI	6988A-PV-ACP	OSI Axis Jackson table
CD Horizon Solera Voyager	Medtronic	6.4317E+11	Percutaneous pedicle screw system
Navigated Cobb elevator	Medtronic	NAV2066
Navigated combo tool	Medtronic	NAV2068
Navigated curette	Medtronic	NAV2069
Navigated high speed bur	Medtronic	EM200N	Stelth
Navigated passive pointer	Medtronic	960-559
Navigated pedicle probe	Medtronic	9734680
Navigated shaver	Medtronic	NAV2071
NIM Eclipse system	Medtronic	ECLC	Neuromonitouring
O-arm	Medtronic	224ABBZX00042000	Intraoperative CT
Radiolucent open spine cramp	Medtronic	9731780
Self-retaining retractor	Medtronic	29B2X10008MDT151
Sovereign Spinal System	Medtronic	6.4317E+11	OLIF51 cage
Spine small passive frame	Medtronic	9730605
Stealth station navigation system Spine 7R	Medtronic	9733990	Navigation
U-NavLock Gray	Medtronic	9734590
U-NavLock Green	Medtronic	9734734
U-NavLock Orange	Medtronic	9734683
U-NavLock Violet	Medtronic	9734682