重做前肠手术的技术考虑因素和方法

摘要

重做前肠手术与患者发病率增加有关，对外科医生提出了技术挑战。我们描述了在进行重做食管裂孔疝修补术时我们的方法和注意事项，为其他外科医生提供指导并改善患者的治疗效果。

摘要

多年来，前肠手术技术取得了长足的进步，并且越来越受欢迎。然而，在处理因并发症或手术失败而再次手术时，出现了新的挑战和技术考虑。本研究的重点是处理再次手术前肠手术，特别是重做食管裂孔疝修补术时的技术考虑因素和方法。我们描述了我们的方法，从术前检查到手术的程序步骤。本研究描述了一名既往接受过腹腔镜食管裂孔疝修补术并未出现反流和吞咽困难症状复发的患者进行机器人再手术食管裂孔疝修补术的主要步骤。患者仰卧位，双臂伸出，脚踏板用于陡峭的特伦德伦堡。我们放置了六个套管针，包括一个辅助端口和一个肝脏牵开器端口，以方便可视化和回缩。在对接机器人后，我们使用电烙术和锐器解剖相结合的方式，释放疝囊并减少食管裂孔疝。然后小心地取下先前的胃底折叠术，并通过经裂孔入路结合钝性清扫和锐性清扫来动员食管，直到达到至少 3 cm 的腹内食管长度，然后进行渗漏试验。然后，我们进行小腿修复，通过两根后缝线和一针前缝线重新近似裂孔。最后，在 bougie 上进行重做 Nissen 胃底折叠术，并使用内窥镜检查来确认松散的硬币堆外观。通过强调重做食管裂孔疝修补术的关键步骤，包括术前评估，我们的目标是为前肠外科医生提供一种方法，以最大限度地提高患者的治疗效果。

引言

在过去的一个世纪里，对前肠疾病的理解和诊断的改进导致了更好的手术和手术方法的发展。这项创新为前肠外科医生带来了与并发症和再次手术相关的新挑战。从技术角度来看，由于多种因素，包括致密粘连、瘢痕形成、组织平面闭塞和解剖结构改变，手术再干预尤其具有挑战性 1,2,3,4,5。这些重做前肠手术增加了食管穿孔、胃排空延迟和迷走神经损伤发生率较高的患者的发病率 1,6,7,8。裂孔处的网片修复使再次干预进一步复杂化，需要复杂重建的大切除率更高 ^9,10。先进的内窥镜疗法的出现给前肠外科医生在处理其相关并发症或失败时带来了不断变化的挑战 11,12,13。此外，与主要干预相比，重做前肠手术与连续再手术的成功率和患者满意度恶化有关14,15,16,17。这凸显了在重做手术之前选择患者和准确诊断以获得最佳结果的重要性。

虽然传统上使用开放式方法进行，但腹腔镜方法重做前肠手术是安全有效的^14,18。然而，由于与解剖结构和粘连改变相关的更大困难，转为开放手术仍然是一种可能性。随着机器人辅助手术在泌尿科和妇科手术中的出现^19,20，与腹腔镜检查相比，其卓越的可视化和灵活性似乎也可能在重做前肠手术中产生一些好处。事实上，新兴研究表明安全性和改善的结果，包括与腹腔镜下方法相比，重新进行前肠手术的转化率更低，住院时间减少21,22,23。

尽管最终由前肠外科医生确定最安全的手术，但本文旨在展示重做前肠手术的方法和技术考虑因素，以便在面对这一挑战时提供一个“框架”。虽然描述了机器人辅助方法，但所描述的原理也可以类似地应用于腹腔镜检查。

研究方案

此处描述的协议和方法已获得批准，并遵循明尼苏达大学机构审查委员会 （IRB） 的道德准则。这里描述的是一名 73 岁女性的再次手术裂管裂孔疝修补术和先前的 Nissen 胃底折叠术的拆除术。患者因腹腔镜食管裂孔疝修补术和 5 年前在室外医院接受过胃底折叠术到诊所就诊，因餐后上腹痛和饱胀感。她还主诉摄入固体食物时出现严重反流和吞咽困难。她的症状在第一次手术后暂时消退，但现在又复发了。值得注意的是，咨询时她的体重指数 （BMI） 为 40。在会诊前无法获得先前的术前检查。患者在重做前肠手术前提供了书面知情同意书。

1. 患者准备和手术设置

1. 术前检查和检查
   1. 讨论再次手术的可能性，并进行彻底的检查，如上所述：
      1. 进行食管造影。该患者的食管造影显示中度至重度食管运动障碍（图1）。
      2. 进行内窥镜检查。对于这名患者，上消化道内镜检查未显示狭窄或狭窄，但在后反射镜上显示胃的一部分通过横膈膜向上突出，证实了食管裂孔疝。
      3. 进行腹部计算机断层扫描。该测试还证实了疝出的包裹物（图2）。
      4. 进行无线食管 pH 值测试。结果显示，DeMeester 评分为^24,25 分，得分为 38.4，胃酸反流的临界症状关联概率。
      5. 执行高分辨率测压。在该患者中，它表现出非特异性运动障碍。
2. 术前规划
   1. 确保最初的建议包括减轻体重，因此如果需要，应转诊给减肥外科医生。
      注意：患者在减肥计划中做得很好，可以将她的体重降低到 32 的 BMI。此时，她仍然出现症状，她的病例在多学科食管手术计划会议上进行了讨论。共识是，测压结果可能是由于反流和疝气引起的，并且使用松散的胃底折叠术再次手术疝修补术是合适的。
3. 麻醉
   1. 按照机构指南进行麻醉。使用单腔气管插管对患者进行插管，并快速顺序插管，因为存在反流误吸和食管裂孔疝的风险。她有一条用于血流动力学监测的动脉管路。
4. 定位
   1. 将患者仰卧位，双臂伸出，脚踏板，以利于陡峭的反向特伦德伦堡定位²⁶.胸部和腹部始终为前肠手术做好准备，以便在需要时有足够的时间进入腹部和胸部。
5. 端口放置和对接
   1. 使用开放的 Hasson 技术²⁷ 进入左脐上腔的腹膜腔。在此处插入相机端口。
   2. 在左上象限再插入两个 8 mm 端口，在右上象限插入一个 8 mm 端口。将端口放置在脐部上方约 10 厘米处，并确保端口之间留有手宽空间。
   3. 将辅助端口放在右下象限。将肝牵开器（参见 材料表）插入放置在右上象限最外侧部分的 5 毫米端口。
      注：作者倾向于在手术过程中放置左侧胸管，因为疝囊往往与胸膜相连，尤其是在再次手术中。
   4. 在开始解剖之前执行此操作，以最大程度地减少在手术过程中必须断开和重新定位的机会，如果在解剖过程中急性发展的气胸出现显着的血流动力学变化。
   5. 对接机器人（参见 材料表）。

2. 手术程序

1. 减少食管裂孔疝
   1. 去除肠与腹壁的粘连，并使用机器人双极手术能量装置打开胃肝韧带。
   2. 通过去除粘连和额外的短胃动脉分支来打开小囊。
   3. 在裂孔处使用钝性解剖和电烙术的组合与机器人一起沿圆周解剖疝囊。
   4. 用腹腔镜剪刀仔细解剖肝脏和胃之间的密集粘连（见 材料表）。
2. 删除以前的胃底折叠术。
   注意：上一次包裹的部分但不是全部缝合线是可见的。
   1. 用腹腔镜剪刀进行锐利的解剖，并解开包裹物以完全释放胃。
   2. 小心地留在薄的疤痕组织中，以避免对胃或食道造成损害。
3. 食管动员
   1. 在纵隔中经裂孔动员食管。通过钝性和尖锐的解剖相结合来做到这一点，并尽量减少在食道附近使用能量。
   2. 接下来，确认腹内食管长度至少为 3 厘米。使用内窥镜检查定位胃食管交界处 （GEJ），并测量从食管裂孔到 GEJ 的食管，以确认足够的长度。
4. 泄漏测试
   1. 进行内窥镜检查并清楚地观察粘膜，以确保没有受伤。用温水填充上腹部，并吹入食道和胃，以确保没有空气泄漏。
5. 食管裂孔修复
   1. 使用 0-丝缝合线进行小腿修复，其中两条后小腿缝线和一条前小腿缝合线。
   2. 将 56 Fr bougie（参见 材料表）放入食道，将 bougie 就位后，将抓取器舒适地放入食管裂孔中。这是为了确保大腿修复不会太紧。
6. 尼森胃底折叠术
   1. 将胃底穿过右侧、食管后方和迷走神经下方。
   2. 将 58 Fr bougie（见 材料表）放入食管。
   3. 用三根 2-0 的蚕丝缝合线在 bougie 上进行松散的胃底折叠术。
      注意：内窥镜检查证实了一堆松散的硬币状外观。
7. 胃固定术和 G 管
   1. 将经皮内窥镜胃造瘘管插入胃中，用作胃固定术和通气管。

3. 后续处理

1. 术后，使用止吐药以最大限度地降低术后恶心和呕吐的风险，因为干呕会破坏疝修补术或导致早期复发。
2. 最初，胃管保持打开状态，作为通风口以防止胃胀。最后，一旦患者能够耐受液体，在术后第 2 天或第 3 天夹紧它。
3. 在手术当晚为患者提供冰片。在术后第 1 天，要求患者在胃管保持打开的情况下开始啜饮透明液体。术后第 2 天，开始清流质饮食，如果患者耐受性良好，则夹住胃管。
   注意：如果在夹紧时耐受透明液体，则开始全流质饮食。
4. 最后，指导患者在 1 周后逐渐转向软饮食，并计划在 4 周内进行食管造影的门诊随访，如果不需要大量通气，则计划切除胃管。

结果

患者术后病程平安无事。她在 3 天内慢慢进展为全流质饮食，然后在 1 周后指示以流质饮食出院，并指示她转为软饮食。

作为四级转诊中心和大型大学医院，我们经常管理需要再次进行前肠手术的患者。我们过去 5 年的数据显示，43 名接受食管裂孔疝修复术的患者再次接受手术，平均住院时间为 7 天，30 天并发症率为 23%。表1总结了研究结果。大多数已发表的关?...

讨论

再次手术前肠手术在技术上具有挑战性，但可以通过精心策划和深思熟虑的手术方法安全地进行。彻底的术前评估对于确定症状的病因和指导诊断辅助治疗至关重要。在再次干预之前确定正确的诊断，以确定正确的手术和方法至关重要。例如，在 Nissan 胃底折叠术后接受重做抗反流手术 （ARS） 的患者中，应该了解患者正在经历的主要症状。在那些以胀气症状、疼痛和吞咽困难为主要问题的人中，...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bravo calibration-free reflux testing system	Medtronic	FGS-0635	Wireless esophageal pH testing system
Cadiere forceps	IS	470049	Used as a grasper
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control surgical robot
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	Houses advanced vision and energy technologies to provide communication across the platform components
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera for the da Vinci robot
Lapro-Flex Articulating Retractors	Mediflex	91682	Used as liver retractor
Large needle driver	IS	470006	Used as a needle driver
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 56 Fr	Pilling	507956	Esophageal bougie for hiatal repair
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 58 Fr	Pilling	507958	Esophageal bougie for wrap creation
Mega SutureCut needle driver	IS	470309	Used as a needle driver
Monolithic FlexArm Plus	Mediflex	99045-QC	Used to hold liver retractor to OR bed
Round tip scissors	IS	470007	Used for cutting
Shiley Hi-Lo oral/nasal endotracheal tube cuffed, 8.0 mm	Covidien	86113	Endotracheal tube for intubation
SynchroSeal	IS	480440	Used for dissecting, vessel sealing, and dividing
Tip-Up fenestrated grasper	IS	470347	Used as a grasper