重做前肠手术的技术考虑因素和方法

摘要

重做前肠手术与患者发病率增加有关，对外科医生提出了技术挑战。我们描述了在进行重做食管裂孔疝修补术时我们的方法和注意事项，为其他外科医生提供指导并改善患者的治疗效果。

摘要

多年来，前肠手术技术取得了长足的进步，并且越来越受欢迎。然而，在处理因并发症或手术失败而再次手术时，出现了新的挑战和技术考虑。本研究的重点是处理再次手术前肠手术，特别是重做食管裂孔疝修补术时的技术考虑因素和方法。我们描述了我们的方法，从术前检查到手术的程序步骤。本研究描述了一名既往接受过腹腔镜食管裂孔疝修补术并未出现反流和吞咽困难症状复发的患者进行机器人再手术食管裂孔疝修补术的主要步骤。患者仰卧位，双臂伸出，脚踏板用于陡峭的特伦德伦堡。我们放置了六个套管针，包括一个辅助端口和一个肝脏牵开器端口，以方便可视化和回缩。在对接机器人后，我们使用电烙术和锐器解剖相结合的方式，释放疝囊并减少食管裂孔疝。然后小心地取下先前的胃底折叠术，并通过经裂孔入路结合钝性清扫和锐性清扫来动员食管，直到达到至少 3 cm 的腹内食管长度，然后进行渗漏试验。然后，我们进行小腿修复，通过两根后缝线和一针前缝线重新近似裂孔。最后，在 bougie 上进行重做 Nissen 胃底折叠术，并使用内窥镜检查来确认松散的硬币堆外观。通过强调重做食管裂孔疝修补术的关键步骤，包括术前评估，我们的目标是为前肠外科医生提供一种方法，以最大限度地提高患者的治疗效果。

引言

在过去的一个世纪里，对前肠疾病的理解和诊断的改进导致了更好的手术和手术方法的发展。这项创新为前肠外科医生带来了与并发症和再次手术相关的新挑战。从技术角度来看，由于多种因素，包括致密粘连、瘢痕形成、组织平面闭塞和解剖结构改变，手术再干预尤其具有挑战性 1,2,3,4,5。这些重做前肠手术增加了食管穿孔、胃排空延迟和迷走神经损伤发生率较高的患者的发病率 1,6,7,8。裂孔处的网片修复使再次干预进一步复杂化，需要复杂重建的大切除率更高 ^9,10。先进的内窥镜疗法的出现给前肠外科医生在处理其相关并发症或失败时带来了不断变化的挑战 11,12,13。

研究方案

此处描述的协议和方法已获得批准，并遵循明尼苏达大学机构审查委员会 （IRB） 的道德准则。这里描述的是一名 73 岁女性的再次手术裂管裂孔疝修补术和先前的 Nissen 胃底折叠术的拆除术。患者因腹腔镜食管裂孔疝修补术和 5 年前在室外医院接受过胃底折叠术到诊所就诊，因餐后上腹痛和饱胀感。她还主诉摄入固体食物时出现严重反流和吞咽困难。她的症状在第一次手术后暂时消退，但现在又复发了。值得注意的是，咨询时她的体重指数 （BMI） 为 40。在会诊前无法获得先前的术前检查。患者在重做前肠手术前提供了书面知情同意书。

1. 患者准备和手术设置

1. 术前检查和检查
   1. 讨论再次手术的可能性，并进行彻底的检查，如上所述：
      1. 进行食管造影。该患者的食管造影显示中度至重度食管运动障碍（图1）。
      2. 进行内窥镜检查。对于这名患者，上消化道内镜检查未显示狭窄或狭窄，但在后反射镜上显示胃的一部分通过横膈膜向上突出，证实了食管裂孔疝。
      3. 进行腹部计算机断层扫描。该测试还证实了疝出的包裹物（图2）。
      4. 进行无线食管 pH 值测试。结果显示，DeMeester 评分为^24,25

讨论

再次手术前肠手术在技术上具有挑战性，但可以通过精心策划和深思熟虑的手术方法安全地进行。彻底的术前评估对于确定症状的病因和指导诊断辅助治疗至关重要。在再次干预之前确定正确的诊断，以确定正确的手术和方法至关重要。例如，在 Nissan 胃底折叠术后接受重做抗反流手术 （ARS） 的患者中，应该了解患者正在经历的主要症状。在那些以胀气症状、疼痛和吞咽困难为主要问题的人中，.......

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bravo calibration-free reflux testing system	Medtronic	FGS-0635	Wireless esophageal pH testing system
Cadiere forceps	IS	470049	Used as a grasper
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control surgical robot
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	Houses advanced vision and energy technologies to provide communication across the platform components
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera for the da Vinci robot
Lapro-Flex Articulating Retractors	Mediflex	91682	Used as liver retractor
Large needle driver	IS	470006	Used as a needle driver
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 56 Fr	Pilling	507956	Esophageal bougie for hiatal repair
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 58 Fr	Pilling	507958	Esophageal bougie for wrap creation
Mega SutureCut needle driver	IS	470309	Used as a needle driver
Monolithic FlexArm Plus	Mediflex	99045-QC	Used to hold liver retractor to OR bed
Round tip scissors	IS	470007	Used for cutting
Shiley Hi-Lo oral/nasal endotracheal tube cuffed, 8.0 mm	Covidien	86113	Endotracheal tube for intubation
SynchroSeal	IS	480440	Used for dissecting, vessel sealing, and dividing
Tip-Up fenestrated grasper	IS	470347	Used as a grasper