앞장 재수술을 위한 기술적 고려 사항 및 접근 방식

요약

재수술 앞장 수술은 환자의 이환율 증가와 관련이 있으며 외과의에게 기술적인 도전을 제시합니다. 우리는 다른 외과의에게 지침을 제공하고 환자 결과를 개선하기 위해 열공 탈장 재건술을 다시 수행할 때 우리의 접근 방식과 고려 사항을 설명합니다.

초록

앞장 수술 기법은 수년에 걸쳐 크게 발전했으며 점점 더 인기를 얻고 있습니다. 그러나 합병증이나 수술 실패로 인한 재수술을 다룰 때 새로운 문제와 기술적 고려 사항이 발생했습니다. 이 연구는 재수술적 앞장 수술, 특히 열공 탈장 재건술을 다룰 때 기술적 고려 사항과 접근 방식에 중점을 둡니다. 수술 전 정밀 검사부터 수술 절차 단계까지 접근 방식을 설명합니다. 본 연구는 이전에 Nissen 안저 삽입술로 복강경 열공 탈장 복원술을 받았지만 역류 및 삼킴곤란 증상의 재발을 나타내지 않은 환자의 로봇 재수술 열공 탈장 수리를 위한 주요 단계를 설명합니다. 환자는 팔을 뻗고 누운 자세로 가파른 트렌델렌부르크(Trendelenburg)를 위한 발판을 딛습니다. 우리는 시각화 및 수축을 용이하게 하기 위해 보조 포트와 간 견인 포트를 포함한 6개의 투관침을 배치합니다. 로봇을 도킹한 후 전기 소작과 날카로운 절개를 조합하여 탈장 주머니를 제거하고 열공 탈장을 줄입니다. 그런 다음 이전의 안저 절제술을 조심스럽게 내리고 둔탁하고 날카로운 절개를 조합한 경히골 접근법을 통해 식도를 동원하여 복강 내 식도 길이가 최소 3cm에 도달할 때까지 한 후 누출 검사를 수행합니다. 그런 다음 두 개의 후방 봉합과 한 개의 전방 봉합으로 틈새를 재근사화하기 위해 외선 수리를 수행합니다. 마지막으로, 부기 위에 리두 Nissen 안저 삽입술을 시행하고 내시경을 사용하여 느슨한 동전 더미 모양을 확인합니다. 수술 전 평가를 포함하여 열공 탈장 재건의 중요한 단계를 강조함으로써 우리의 목표는 앞장 외과 의사가 환자 결과를 극대화할 수 있는 접근 방식을 제공하는 것입니다.

서문

지난 세기 동안 앞장 질환에 대한 이해와 진단의 개선은 더 나은 절차와 수술 접근법의 진화로 이어졌습니다. 이 혁신은 앞장 외과 의사에게 합병증 및 재수술과 관련된 새로운 도전을 제시합니다. 외과적 재중재는 조밀한 유착, 흉터, 조직면의 소멸, 해부학적 구조 변경 등 여러 요인으로 인해 기술적 관점에서 특히 까다롭습니다 1,2,3,4,5. 이러한 재수술 앞장 수술은 식도 천공, 지연된 위 배출 및 미주신경 손상의 발생률이 높은 환자에서 이환율을 증가시켰다 1,6,7,8. 틈새에서의 메쉬 수리는 재개입을 더욱 복잡하게 만들며, 복잡한 재건을 필요로 하는 주요 절제술의 비율이 더 높다 ^9,10. 첨단 내시경 치료법의 출현으로 앞장 외과 의사는 관련 합병증 또는 실패를 처리할 때 끊임없이 진화하는 도전에 직면하고 있습니다 11,12,13. 또한, 재수술 앞창자 수술은 1차 중재에 비해 연속적인 재수술에 대한 성공률 및 환자 만족도 악화와 관련이 있다 14,15,16,17. 이는 최적의 결과를 위해 재수술 전에 환자 선택과 정확한 진단의 중요성을 강조합니다.

전통적으로 개방적인 접근법을 사용했지만, 앞장 재수술을 위한 복강경 접근법은 안전하고 효과적이다^14,18. 그러나 변경된 해부학적 구조 및 유착과 관련된 더 큰 어려움으로 인해 개복 수술로의 전환은 여전히 가능성이 있습니다. 비뇨기과 및 부인과 수술에서 로봇 보조 수술이 등장함에 따라^19,20 복강경에 비해 우수한 시각화 및 민첩성은 재수술 앞장 수술에서도 일부 이점이 있을 것으로 보입니다. 실제로, 새로운 연구에서는 복강경 재수술 접근법에 비해 개복 수술로의 전환이 적고 입원 기간이 감소하는 등 안전성과 개선된 결과를 보여주었다 21,22,23.

가장 안전한 시술을 결정하는 것은 궁극적으로 앞장 외과 의사의 몫이지만, 이 기사는 이 문제에 직면했을 때 "프레임워크"를 제공하기 위해 재수술 앞장 수술에 대한 접근 방식과 기술적 고려 사항을 보여주는 것을 목표로 합니다. 로봇 보조 접근법에 대해 설명하지만, 설명된 원리는 복강경 검사에도 유사하게 적용될 수 있습니다.

프로토콜

여기에 설명된 프로토콜과 방법은 미네소타 대학의 IRB(Institutional Review Board)의 윤리 지침을 승인하고 따랐습니다. 여기에 설명된 것은 73세 여성의 이전 Nissen 안저 삽입술의 재수술적 열공 탈장 수리 및 제거입니다. 환자는 복강경 열공 탈장 복원술의 병력이 있고 5년 전에 외부 병원에서 식후 상복부 통증과 포만감으로 인해 안저 삽입술을 받은 적이 있습니다. 그녀는 또한 단단한 음식 섭취로 인한 심각한 역류와 삼킴곤란을 호소했습니다. 첫 번째 수술 후 증상은 일시적으로 사라졌지만 지금은 재발한 상태였다. 주목할 점은 상담 당시 그녀의 체질량지수(BMI)가 40이었다는 점이다. 상담 전에 수술 전 정밀 검사를 받을 수 없었습니다. 환자는 앞장 수술을 다시 하기 전에 서면 동의서를 제공했습니다.

1. 환자 준비 및 수술 준비

1. 수술 전 정밀 검사 및 검사
   1. 재수술 가능성에 대해 논의하고 언급 한대로 철저한 정밀 검사를 진행하십시오.
      1. 식도 조영술을 수행합니다. 이 환자의 식도 조영술은 중등도에서 중증의 식도 운동 장애를 보여주었습니다(그림 1).
      2. 내시경 검사를 실시합니다. 이 환자의 경우 상부 내시경 검사에서 협착이나 협착은 보이지 않았지만 후굴 관찰에서 위의 일부가 횡격막을 통해 위쪽으로 탈출하는 것이 확인되어 열공 탈장이 확인되었습니다.
      3. 복부의 컴퓨터 단층 촬영을 수행합니다. 이 검사에서는 랩 탈출증도 확인되었습니다(그림 2).
      4. 무선 식도 pH 검사를 수행합니다. 그 결과, DeMeester 점수는 38.4점 만점에 ^24,25점으로 위산 역류의 경계선 증상 연관 확률이 나타났습니다.
      5. 고해상도 압력 측정을 수행합니다. 이 환자에서는 비특이적 운동 장애가 나타났다.
2. 수술 전 계획
   1. 초기 권장 사항에 체중 감량이 포함되도록 하고 필요한 경우 비만 외과 의사에게 의뢰하십시오.
      참고: 환자는 체중 감량 프로그램을 잘 수행했으며 체중을 BMI 32로 낮출 수 있었습니다. 이 시점에서도 그녀는 계속 증상을 보였고, 그녀의 사례는 수술 계획을 위한 다학제 식도 학회에서 논의되었습니다. 압력측정 소견은 역류와 탈장으로 인한 것일 가능성이 높으며 느슨한 안저삽입술을 이용한 재수술적 탈장 복원이 적절하다는 것이 일치된 의견이었습니다.
3. 마취
   1. 기관 지침에 따라 마취를 수행합니다. 역류 및 열공 탈장으로 인한 흡인의 위험 때문에 빠른 시퀀스 삽관으로 단일 내강 기관내관으로 환자를 삽관합니다. 그녀는 혈류역학적 모니터링을 위한 동맥 라인을 가지고 있었습니다.
4. 위치
   1. 환자를 팔을 뻗고 발판을 펴서 가파른 역방향 Trendelenburg 포지셔닝을 용이하게 하기 위해 누운 자세를 취합니다²⁶. 흉부와 복부는 필요한 경우 복부와 흉부에 적절하게 접근할 수 있도록 앞장 수술을 위해 항상 현장에 준비됩니다.
5. 포트 배치 및 도킹
   1. 개방 Hasson 기법²⁷ 을 사용하여 좌측 상부 배꼽 공간의 복막강으로 들어갑니다. 여기에 카메라 포트를 삽입합니다.
   2. 왼쪽 상단 사분면에 2개의 8mm 포트를 더 삽입하고 오른쪽 상단 사분면에 1개의 8mm 포트를 삽입합니다. 배꼽에서 약 10cm 위에 포트를 놓고 포트 사이에 손 너비의 공간을 확보하십시오.
   3. 보조 포트를 오른쪽 하단 사분면에 배치합니다. 오른쪽 상부 사분면의 맨 외측 부분에 배치된 5mm 포트를 통해 간 견인기( 재료 표 참조)를 삽입합니다.
      참고: 저자는 수술 중에 왼쪽 흉관을 배치하는 것을 선호하는데, 이는 탈장 주머니가 특히 재수술 수술에서 흉막에 묶여 있는 경향이 있기 때문입니다.
   4. 절개 중에 급성으로 발생하는 기흉으로 인한 심각한 혈역학적 변화가 있는 경우 수술 중에 도킹을 해제하고 위치를 변경해야 할 가능성을 최소화하기 위해 절개를 시작하기 전에 이 작업을 수행하십시오.
   5. 로봇을 도킹합니다( 재료 표 참조).

2. 수술 절차

1. 열공 탈장 감소
   1. 복벽에 대한 장의 유착을 제거하고 로봇 양극성 수술 에너지 장치를 사용하여 위간 인대를 엽니다.
   2. 유착부와 추가적인 짧은 위 동맥 가지를 제거하여 소낭을 엽니다.
   3. 로봇과 함께 둔기 및 전기 소작 절부를 조합하여 틈새에서 탈장낭을 원주종으로 절개합니다.
   4. 간과 위 사이의 조밀한 유착 부위를 복강경 가위로 조심스럽게 절개합니다( 자료표 참조).
2. 이전 안저에 대한 삭제.
   참고: 이전 랩의 봉합사가 전부는 아니지만 일부 봉합사가 보였습니다.
   1. 복강경 가위로 날카로운 절개를 하고 랩을 풀어 위를 완전히 풀어줍니다.
   2. 위나 식도가 손상되지 않도록 얇은 흉터 조직에 조심스럽게 머무르십시오.
3. 식도 동원
   1. 종격동에서 식도를 경열기로 동원합니다. 무딘 절개와 날카로운 절개를 조합하여 이 작업을 수행하고 식도에 가까운 에너지 사용을 최소화하십시오.
   2. 다음으로 복강 내 식도 길이가 3cm 이상인지 확인합니다. 내시경 검사를 사용하여 위식도 접합부(GEJ)의 위치를 찾고 틈새에서 GEJ까지의 식도를 측정하여 적절한 길이를 확인합니다.
4. 누출 테스트
   1. 내시경 검사를 실시하고 점막을 명확하게 시각화하여 부상이 없는지 확인합니다. 상복부에 따뜻한 물을 채우고 식도와 위를 막아 공기가 새지 않도록 합니다.
5. 열공 수리
   1. 2 개의 후방 가랑이 봉합과 1 개의 전방 가랑이 봉합이있는 0-silk 봉합사를 사용하여 가랑이를 수행합니다.
   2. 56 Fr bougie( 재료 표 참조)를 식도에 통과시키고 bougie를 제자리에 놓고 집게기를 틈새에 편안하게 통과시킵니다. 이것은 가랑이 수리가 너무 빡빡하지 않도록 하기 위한 것입니다.
6. Nissen 안저
   1. 안저를 오른쪽을 가로질러 식도 뒤쪽, 미주 신경 아래로 가져옵니다.
   2. 58 Fr bougie( 재료 표 참조)를 식도에 통과시킵니다.
   3. 3개의 2-0 실크 봉합사로 부기 위에 느슨한 안저 삽입을 수행합니다.
      참고: 내시경 검사 결과 동전 같은 느슨한 더미가 확인되었습니다.
7. 위고정술과 G관
   1. 경피적 내시경 위루관을 위에 삽입하여 위절제술과 환기관 역할을 합니다.

3. 사후 관리 절차

1. 수술 후에는 구토방지제를 투여하여 수술 후 메스꺼움과 구토의 위험을 최소화하는데, 구역질은 탈장 치료를 방해하거나 조기 재발을 유발할 수 있기 때문입니다.
2. 처음에는 위관이 열려 있어 위 팽창을 방지하기 위한 통풍구 역할을 합니다. 결국, 수술 후 2일째 또는 3일째에 환자가 액체를 견딜 수 있게 되면 클램프를 고정하십시오.
3. 수술 당일 밤에 환자에게 얼음 조각을 제공하십시오. 수술 후 1일째에는 환자에게 위관을 열린 상태에서 투명한 액체를 한 모금 마시도록 요청하십시오. 수술 후 2일째에는 맑은 유동식을 시작하고 환자가 잘 견디면 위관을 고정합니다.
   알림: cl인 동안 투명한 액체를 견디는 경우amped, 완전한 액체 다이어트가 시작됩니다.
4. 마지막으로, 환자에게 1주일 후 부드러운 식단으로 전환하도록 지시하고, 식도 조영술을 이용한 4주 후 임상적 추적 관찰 계획과 상당한 환기가 필요하지 않은 경우 위관 제거 계획을 지시합니다.

결과

환자는 수술 후 별다른 일 없이 경과를 보였다. 그녀는 3일 동안 서서히 완전 유동식으로 발전했고 1주일 후에 부드러운 식이요법으로 진행하라는 지시와 함께 유동식으로 퇴원했습니다.

Quaternary 위탁 센터이자 주요 대학 병원이기 때문에 우리는 재수술적 앞장 수술이 필요한 환자를 자주 관리합니다. 지난 5년 동안 재수술적 열공 탈장 복원술을 받은 43명의 환자를 대상으로 ?...

토론

수술적 앞장 수술은 기술적으로 까다롭지만 잘 계획되고 사려 깊은 수술 접근법을 통해 안전하게 시행할 수 있습니다. 수술 전 철저한 평가는 증상의 원인을 파악하고 진단 보조 요법을 안내하는 데 필수적입니다. 적절한 수술과 접근법을 결정하기 위해서는 재수술 전에 정확한 진단을 내리는 것이 가장 중요합니다. 예를 들어, Nissan 안저 삽입술 후 재수술 항역류 수술(ARS)을 받는 환자의 경우 환?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bravo calibration-free reflux testing system	Medtronic	FGS-0635	Wireless esophageal pH testing system
Cadiere forceps	IS	470049	Used as a grasper
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control surgical robot
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	Houses advanced vision and energy technologies to provide communication across the platform components
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera for the da Vinci robot
Lapro-Flex Articulating Retractors	Mediflex	91682	Used as liver retractor
Large needle driver	IS	470006	Used as a needle driver
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 56 Fr	Pilling	507956	Esophageal bougie for hiatal repair
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 58 Fr	Pilling	507958	Esophageal bougie for wrap creation
Mega SutureCut needle driver	IS	470309	Used as a needle driver
Monolithic FlexArm Plus	Mediflex	99045-QC	Used to hold liver retractor to OR bed
Round tip scissors	IS	470007	Used for cutting
Shiley Hi-Lo oral/nasal endotracheal tube cuffed, 8.0 mm	Covidien	86113	Endotracheal tube for intubation
SynchroSeal	IS	480440	Used for dissecting, vessel sealing, and dividing
Tip-Up fenestrated grasper	IS	470347	Used as a grasper