Considérations techniques et approche pour refaire la chirurgie de l’intestin antérieur

Résumé

La chirurgie de l’intestin antérieur est associée à une morbidité accrue des patients et présente un défi technique pour le chirurgien. Nous décrivons notre approche et nos considérations lors de la réalisation d’une réparation de hernie hiatale afin de fournir un guide aux autres chirurgiens et d’améliorer les résultats pour les patients.

Résumé

Les techniques chirurgicales de l’intestin antérieur ont considérablement progressé au fil des ans et sont devenues de plus en plus populaires. Cependant, de nouveaux défis et de nouvelles considérations techniques sont apparus lorsqu’il s’agit de réopérer pour des complications ou un échec chirurgical. Cette étude se concentre sur les considérations techniques et l’approche lors de la chirurgie réopératoire de l’intestin antérieur, en particulier la réparation de la hernie hiatale. Nous décrivons notre approche depuis le bilan préopératoire jusqu’aux étapes procédurales de la chirurgie. La présente étude décrit les principales étapes de la réparation robotisée d’une hernie hiatale réopopératoire chez un patient qui avait déjà subi une réparation laparoscopique d’une hernie hiatale avec fundoplicature de Nissen, mais qui ne présentait pas de récidive de symptômes de reflux et de dysphagie. Le patient est positionné en décubitus dorsal, les bras tendus et un marchepied pour le Trendelenburg escarpé. Nous plaçons six trocarts, dont un port assistant et un port d’écarteur hépatique, pour faciliter la visualisation et la rétraction. Après avoir amarré le robot, nous utilisons une combinaison d’électrocautérisation et de dissection pointue pour libérer le sac herniaire et réduire la hernie hiatale. La fundoplicature précédente est ensuite retirée avec précaution et l’œsophage est mobilisé par une approche transhiatale avec une combinaison de dissection contondante et tranchante jusqu’à ce qu’au moins 3 cm de longueur intra-abdominale de l’œsophage soit atteinte, après quoi un test d’étanchéité est effectué. Nous effectuons ensuite une réparation crurale pour rapprocher le hiatus avec deux points de suture postérieurs et un point de suture antérieur. Enfin, une fundoplicature de Nissen est réalisée sur une bougie, et une endoscopie est utilisée pour confirmer l’apparence d’une pile de pièces détachée. En mettant l’accent sur les étapes cruciales de la réparation de la hernie hiatale refaite, y compris l’évaluation préopératoire, notre objectif est de fournir une approche au chirurgien de l’intestin antérieur pour maximiser les résultats pour le patient.

Introduction

Au cours du siècle dernier, l’amélioration de la compréhension et du diagnostic des troubles de l’intestin antérieur a conduit à l’évolution de meilleures procédures et approches chirurgicales. Cette innovation apporte de nouveaux défis liés aux complications et à la réopération pour le chirurgien de l’intestin antérieur. Les réinterventions chirurgicales sont particulièrement difficiles d’un point de vue technique en raison de multiples facteurs, notamment les adhérences denses, les cicatrices, l’oblitération des plans tissulaires et l’anatomie altérée 1,2,3,4,5. Ces chirurgies de l’intestin antérieur ont augmenté la morbidité chez les patients présentant une incidence plus élevée de perforation de l’œsophage, de vidange gastrique retardée et de lésions du nerf vague 1,6,7,8. Les réparations de treillis au hiatus compliquent davantage la réintervention, avec des taux plus élevés de résection majeure nécessitant une reconstruction complexe ^9,10. L’avènement des thérapies endoscopiques avancées crée des défis en constante évolution pour les chirurgiens de l’intestin antérieur lorsqu’il s’agit de faire face aux complications ou aux échecs associés 11,12,13. De plus, les opérations de refaire l’intestin antérieur sont associées à une aggravation des taux de réussite et de la satisfaction des patients avec les réopérations successives par rapport à l’intervention primaire 14,15,16,17. Cela souligne l’importance de la sélection des patients et d’un diagnostic précis avant la reprise de la chirurgie pour des résultats optimaux.

Bien qu’elles soient traditionnellement pratiquées à l’aide d’une approche ouverte, les approches laparoscopique pour refaire la chirurgie de l’intestin antérieur sont sûres et efficaces^14,18. Cependant, en raison de la plus grande difficulté associée à l’anatomie modifiée et aux adhérences, la conversion en chirurgie ouverte est toujours une possibilité. Avec l’émergence de la chirurgie assistée par robot en urologie et en chirurgie gynécologique^19,20, la visualisation et la dextérité supérieures par rapport à la laparoscopie sembleraient probablement avoir un certain avantage dans la chirurgie de l’intestin antérieur refaite. En effet, des recherches émergentes ont montré l’innocuité et l’amélioration des résultats, y compris moins de conversions en chirurgie ouverte et une diminution des séjours à l’hôpital par rapport à l’approche laparoscopique pour la chirurgie de l’intestin antérieur 21,22,23.

Bien qu’il appartienne en fin de compte au chirurgien de l’intestin antérieur de déterminer la procédure la plus sûre, cet article vise à démontrer l’approche et les considérations techniques pour refaire la chirurgie de l’intestin antérieur afin de fournir un « cadre » lorsqu’il est confronté à ce défi. Bien qu’une approche assistée par robot soit décrite, les principes décrits pourraient être appliqués de la même manière à la laparoscopie.

Protocole

Le protocole et les méthodes décrits ici ont été approuvés et ont suivi les directives éthiques de l’Institutional Review Board (IRB) de l’Université du Minnesota. Il s’agit d’une réparation réopérative d’une hernie hiatale et du démantèlement d’une fundoplicature de Nissen antérieure chez une femme de 73 ans. Le patient s’est présenté à la clinique avec des antécédents de réparation laparoscopique de la hernie hiatale et une fundoplicature il y a 5 ans dans un hôpital extérieur pour une douleur épigastrique et une plénitude après les repas. Elle s’est également plainte d’un reflux important et d’une dysphagie avec l’apport alimentaire solide. Ses symptômes avaient temporairement disparu après la première opération, mais ils étaient maintenant récurrents. Il convient de noter que son indice de masse corporelle (IMC) au moment de la consultation était de 40. Aucun bilan préopératoire antérieur n’a pu être obtenu avant la consultation. Le patient a fourni un consentement éclairé écrit avant de refaire la chirurgie de l’intestin antérieur.

1. Préparation du patient et mise en place opératoire

1. Bilan et tests préopératoires
   1. Discutez de la possibilité d’une réopération et procédez à un bilan approfondi comme mentionné :
      1. Effectuez un œsophagramme. L’œsophagramme de ce patient a montré une dysmotilité œsophagienne modérée à sévère (Figure 1).
      2. Effectuer une endoscopie. Chez ce patient, l’endoscopie supérieure n’a montré aucune sténose ou sténose, mais a montré une hernie ascendante de l’estomac à travers le diaphragme sur une vue rétrofléchie, ce qui a confirmé une hernie hiatale.
      3. Effectuer une tomodensitométrie de l’abdomen. Ce test a également confirmé une hernie enveloppante (Figure 2).
      4. Effectuez des tests de pH œsophagien sans fil. Cela a montré un score de DeMeester^{de 24,25} de 38,4 avec une probabilité d’association de symptômes limites pour le reflux acide.
      5. Effectuez des manométries à haute résolution. Chez ce patient, il a montré un trouble de motilité non spécifique.
2. Planification préopératoire
   1. Assurez-vous que les recommandations initiales incluent la perte de poids et donc l’orientation vers un chirurgien bariatrique si nécessaire.
      REMARQUE : La patiente a bien réussi avec le programme de perte de poids et a pu réduire son poids à un IMC de 32. À ce moment-là, elle a continué à avoir des symptômes et son cas a été discuté lors de la conférence multidisciplinaire sur l’œsophage pour la planification opératoire. Le consensus était que les résultats manométriques étaient probablement dus à un reflux et à une hernie et qu’une réparation réopérative de la hernie avec une fundoplicature lâche serait appropriée.
3. Anesthésie
   1. Effectuer l’anesthésie en suivant les directives de l’établissement. Intuber le patient avec une sonde endotrachéale à lumière unique avec intubation en séquence rapide en raison du risque d’aspiration par reflux et d’une hernie hiatale. Elle avait un cathéter artériel pour la surveillance hémodynamique.
4. Positionnement
   1. Positionnez la patiente en position couchée sur le dos, les bras tendus et un marchepied pour faciliter le positionnement de Trendelenburg^{inversé 26}. La poitrine et l’abdomen sont toujours préparés sur le terrain pour les chirurgies de l’intestin antérieur afin d’avoir un accès adéquat à l’abdomen et à la poitrine si nécessaire.
5. Placement et amarrage des ports
   1. Utilisez la technique ouverte de Hasson²⁷ pour pénétrer dans la cavité péritonéale dans l’espace supra-ombilical gauche. Insérez le port de l’appareil photo ici.
   2. Insérez deux autres ports de 8 mm dans le quadrant supérieur gauche et un port de 8 mm dans le quadrant supérieur droit. Placez les orifices à environ 10 cm au-dessus de l’ombilic et assurez-vous qu’il y a un espace de la largeur de la main entre les orifices.
   3. Placez le port de l’assistant dans le quadrant inférieur droit. Insérez l’écarteur hépatique (voir le tableau des matériaux) à travers un orifice de 5 mm placé dans la partie latérale extrême du quadrant supérieur droit.
      REMARQUE : Les auteurs préfèrent placer un drain thoracique gauche pendant la chirurgie car le sac herniaire a tendance à être attaché à la plèvre, en particulier lors des chirurgies réopératoires.
   4. Effectuez cette opération avant de commencer la dissection afin de minimiser les risques de devoir vous détacher et de vous repositionner pendant l’opération s’il y a des changements hémodynamiques importants dus à un pneumothorax qui se développe de manière aiguë pendant la dissection.
   5. Ancrez le robot (voir Tableau des matériaux).

2. Procédure chirurgicale

1. Réduire la hernie hiatale
   1. Retirez les adhérences de l’intestin à la paroi abdominale et ouvrez le ligament gastrohépatique à l’aide d’un dispositif d’énergie chirurgicale bipolaire robotisé.
   2. Ouvrez le petit sac en enlevant les adhérences et les branches courtes de l’artère gastrique supplémentaires.
   3. Disséquez le sac herniaire de manière circonférentielle au niveau de la pause en utilisant une combinaison de dissection émoussée et d’électrocautérisation avec le robot.
   4. Disséquez soigneusement les adhérences denses entre le foie et l’estomac à l’aide de ciseaux laparoscopique (voir le tableau des matériaux).
2. Démontage des fundoplications précédentes.
   REMARQUE : Certaines sutures de l’enveloppe précédente, mais pas toutes, étaient visibles.
   1. Effectuez une dissection nette avec des ciseaux laparoscopique et défaites l’enveloppement pour libérer complètement l’estomac.
   2. Restez soigneusement dans le tissu cicatriciel mince pour éviter d’endommager l’estomac ou l’œsophage.
3. Mobilisation œsophagienne
   1. Mobiliser l’œsophage par voie transhiatale dans le médiastin. Effectuez cela avec une combinaison de dissection émoussée et tranchante et minimisez l’utilisation d’énergie près de l’œsophage.
   2. Ensuite, confirmez la longueur d’au moins 3 cm de l’œsophage intra-abdominal. Utilisez l’endoscopie pour localiser la jonction gastro-œsophagienne (JEG) et mesurez l’œsophage de la pause à la JEG pour confirmer la longueur adéquate.
4. Test d’étanchéité
   1. Effectuez une endoscopie et visualisez clairement la muqueuse pour vous assurer qu’il n’y a pas de blessures. Remplissez la partie supérieure de l’abdomen avec de l’eau tiède et insufflez l’œsophage et l’estomac pour éviter toute fuite d’air.
5. Réparation hiatale
   1. Effectuez la réparation crurale à l’aide de sutures en soie 0 avec deux points de suture crugaux postérieurs et un point de point crural antérieur.
   2. Passez une bougie de 56 Fr (voir le tableau des matériaux) dans l’œsophage et, avec la bougie en place, passez confortablement une pince dans le hiatus. Il s’agit de s’assurer que la réparation crurale n’était pas trop serrée.
6. Fundoplicature de Nissen
   1. Amenez le fond d’œil sur le côté droit, en arrière de l’œsophage et sous le nerf vague.
   2. Passez une bougie de 58 Fr (voir Tableau des matières) dans l’œsophage.
   3. Effectuez une fundoplicature lâche sur la bougie avec trois sutures en soie 2-0.
      REMARQUE : L’endoscopie a confirmé une pile lâche ressemblant à une pièce de monnaie.
7. Gastropexie et sonde G
   1. Insérez une sonde de gastrostomie endoscopique percutanée dans l’estomac pour servir de tube de gastropexie et de sonde de ventilation.

3. Procédure de suivi

1. En postopératoire, administrez des antiémétiques pour minimiser le risque de nausées et de vomissements postopératoires, car les haut-le-cœur peuvent perturber la réparation de la hernie ou provoquer une récidive précoce.
2. Initialement, la sonde gastrique est laissée ouverte pour servir d’évent afin d’éviter la distension gastrique. Finalement, clampez-le le jour postopératoire 2 ou 3 une fois que le patient tolère les liquides.
3. Fournissez au patient des glaçons le soir de l’opération. Le 1er jour postopératoire, demandez au patient de commencer par des gorgées de liquides clairs avec le tube gastrique encore ouvert. Le 2e jour postopératoire, instaurez un régime liquide clair et, si le patient tolère bien, clampez la sonde gastrique.
   REMARQUE : Si vous tolérez des liquides clairs pendant le serrage, un régime liquide complet est commencé.
4. Enfin, informez le patient de l’avancement vers un régime alimentaire doux après 1 semaine avec des plans pour un suivi clinique dans 4 semaines avec un œsophagramme et des plans pour l’ablation de la sonde gastrique si elle ne nécessite pas une ventilation importante.

Résultats

L’évolution postopératoire du patient s’est déroulée sans incident. Elle est lentement passée à un régime liquide complet sur une période de 3 jours, puis a été libérée avec un régime liquide avec des instructions pour passer à un régime doux après 1 semaine.

En tant que centre de référence quaternaire et grand hôpital universitaire, nous gérons fréquemment des patients nécessitant une chirurgie réopérée de l’intestin antérieur. Nos données des 5 dernières ann...

Discussion

La chirurgie réopératoire de l’intestin antérieur est techniquement difficile, mais peut être réalisée en toute sécurité avec une approche chirurgicale bien planifiée et réfléchie. Une évaluation préopératoire approfondie est essentielle pour déterminer l’étiologie des symptômes et guider les adjuvants diagnostiques. Il est de la plus haute importance de déterminer le diagnostic correct avant la réintervention afin de déterminer la chirurgie et l’approche appropriées. Par exemple, chez les pati...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bravo calibration-free reflux testing system	Medtronic	FGS-0635	Wireless esophageal pH testing system
Cadiere forceps	IS	470049	Used as a grasper
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control surgical robot
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	Houses advanced vision and energy technologies to provide communication across the platform components
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera for the da Vinci robot
Lapro-Flex Articulating Retractors	Mediflex	91682	Used as liver retractor
Large needle driver	IS	470006	Used as a needle driver
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 56 Fr	Pilling	507956	Esophageal bougie for hiatal repair
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 58 Fr	Pilling	507958	Esophageal bougie for wrap creation
Mega SutureCut needle driver	IS	470309	Used as a needle driver
Monolithic FlexArm Plus	Mediflex	99045-QC	Used to hold liver retractor to OR bed
Round tip scissors	IS	470007	Used for cutting
Shiley Hi-Lo oral/nasal endotracheal tube cuffed, 8.0 mm	Covidien	86113	Endotracheal tube for intubation
SynchroSeal	IS	480440	Used for dissecting, vessel sealing, and dividing
Tip-Up fenestrated grasper	IS	470347	Used as a grasper