El Régimen Goeckerman para el tratamiento de psoriasis moderada a grave

Resumen

La psoriasis es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica de naturaleza inmune. El Goeckerman régimen, formulado para el tratamiento de la psoriasis, consiste en la exposición a (UVB) y la aplicación de alquitrán de hulla crudo (CCT) ultravioleta B. El siguiente protocolo es para la administración de la terapia Goeckerman para el tratamiento de la psoriasis moderada a severa.

Resumen

La psoriasis es una enfermedad crónica, inmune mediada inflamatoria de la piel que afecta a aproximadamente el 2-3% de la población. El régimen Goeckerman consiste en la exposición a (UVB) y la aplicación de alquitrán de hulla crudo (CCT) ultravioleta B. Terapia Goeckerman es extremadamente eficaz y relativamente seguro para el tratamiento de la psoriasis y para mejorar la calidad de vida de un paciente. En el siguiente artículo, presentamos nuestro protocolo para la terapia Goeckerman que se utiliza específicamente en la Universidad de California, San Francisco. Detalles del presente Protocolo, la preparación de los suministros, la administración de la fototerapia y la aplicación tópica de alquitrán. Este protocolo también se describe la forma de evaluar al paciente todos los días, para vigilar los efectos adversos (incluyendo prurito y ardor), y ajustar el tratamiento según la respuesta del paciente. A pesar de que es una de las más antiguas terapias disponibles para la psoriasis, hay una ausencia de cualquier vídeos publicados que demuestran el proceso en detail. El video es beneficioso para los profesionales médicos que quieren administrar el tratamiento, para los alumnos que quieren aprender más sobre el proceso, y de los posibles pacientes que quieren someterse a un tratamiento para su enfermedad cutánea.

Introducción

La psoriasis es una enfermedad crónica, inmune mediada inflamatoria de la piel que afecta a aproximadamente el 2-3% de la población. ¹ Un tercio de los pacientes experimentan la psoriasis generalizada que causa efectos físicos y psicológicos debilitantes. El Goeckerman régimen, publicado por primera vez en 1925 para el tratamiento de psoriasis generalizada, consiste en la exposición a (UVB) y la aplicación de alquitrán de hulla crudo (CCT) ultravioleta B. ² Aunque los agentes internos más recientes, como la biología han mejorado el tratamiento de la psoriasis, terapia Goeckerman permanece como una opción muy eficaz, al tiempo que proporciona una larga duración de la remisión. ^3,4 En un estudio publicado realizado en la UCSF, el 100% de los pacientes en tratamiento con Goeckerman logró PASI 75 (75% de mejora de la evaluación del Índice de Severidad de Psoriasis [PASI] desde el inicio) a los 3 meses. ⁵ En comparación (aunque no cara a cara), los pacientes en los tratamientos biológicos más poderosos lograron sólo 67 a 68% PASI 75 en 3 lun. mls ⁶ El régimen de Goeckerman tiene un inicio rápido y se ha utilizado con éxito en pacientes con psoriasis resistente al tratamiento refractarios a fototerapia o interno medicamentos. ⁷ El régimen de Goeckerman también tiene un perfil de toxicidad extremadamente seguro esencialmente sin efectos secundarios internos, que son los riesgos más graves asociados con otros tratamientos de la psoriasis. Por otra parte, la terapia se ha demostrado que tienen un efecto significativo y positivo en la calidad de vida de los pacientes con psoriasis generalizada. ⁸

Goeckerman régimen se administra antes de 24 horas de un día en un centro hospitalario hasta que el paciente se borró de su psoriasis. Sin embargo, debido a los cambios en los reembolsos y de atención médica administrada, los pacientes son tratados en instalaciones de la guardería por un mínimo de 4-8 horas / día y 5 días / semanas hasta que su enfermedad se cura. Terapia Goeckerman se formuló inicialmente para el tratamiento de la psoriasis, pero una versión modificadase ha utilizado recientemente para el tratamiento de otras condiciones de la piel tales como eczema con éxito. El siguiente protocolo se utiliza en la UCSF específicamente para la psoriasis, pero pequeños cambios en los procedimientos se puede adaptar para el eczema, prurito generalizado, prurigo nodular, pitiriasis liquenoide crónica, eritrodermia, y otros trastornos de la piel relacionados. ⁹

A pesar de que es una de las más antiguas terapias disponibles para la psoriasis, hay una ausencia de cualquier vídeos publicados que demuestran el proceso. Un vídeo puede tener un gran atractivo, ya que puede ser utilizado como un recurso para los profesionales de la salud se refiere (médicos de atención primaria y dermatólogos) para entender el proceso y se sienten cómodos recomendando la terapia. Un video que demuestra el proceso Goeckerman también será fundamental para educar a los residentes y estudiantes de medicina que no están expuestos a la pauta ya que sólo hay unas pocas instituciones dejan que siga prestando este tipo de iLa terapia intensiva de. Un video también será beneficioso para los pacientes potenciales que están interesados ​​en recibir la terapia Goeckerman.

Protocolo

1. Evaluación y Preparación

1. Realizar una historia clínica completa y físico antes de iniciar el tratamiento. En la historia y, documento de información física importante como los medicamentos actuales / pasadas, la respuesta a anteriores terapias psoriasis, cualquier antecedente de reacciones adversas a la luz ambiente o la fototerapia, la gravedad del prurito y la calidad del sueño.
2. Crear una sala clínica con todo el material necesario para la aplicación dérmica de los medicamentos y la oclusión [véase la sección de Materiales y Figura 1]. Colocar además otros materiales en la sala, como guantes, envolturas de plástico, calcetines y peelings / vestidos de pijama.
3. Evaluar al paciente para eritema difuso e intenso antes de comenzar la terapia.
4. Si el paciente presenta eritema generalizado o intensa, realizar un procedimiento de "enfriamiento" (ver más abajo) hasta que el eritema se reduce significativamente. Si no se observa eritema generalizado o intensa, continúe con el paso "fototerapia + tar".

2. Enfríe (si es necesario)

1. Aplicar los corticosteroides tópicos a las zonas afectadas. Aplicar triamcinolona 0,1% pomada para el tronco y las extremidades, desonida 0,05% de crema / ungüento en la cara / axilas / la ingle, y 0,01% de aceite de fluocinolona o triamcinolona 0,1% loción para el cuero cabelludo. Reserva de clobetasol 0,05% pomada para las áreas con la más intensa inflamación.
2. Ocluir los medicamentos tópicos con una envoltura de plástico para el tronco y las extremidades, guantes impermeables para las tapas de mano y ducha dentro de los calcetines para los pies, y una gorra de baño para el cuero cabelludo.
3. Enfriar el paciente hasta que se reduzca significativamente el eritema (rango de 3-14 días).

3. Fototerapia + Tar

1. Después de que el paciente termina el período de enfriamiento, administrar fototerapia día por la mañana antes de la aplicación de alquitrán de hulla crudo [Figura 2]. Opciones fototerapia UVB de banda estrecha son (más comúnmente utilizado en psoriasis) o UVB de banda ancha (más comúnmente usado en el eccema). Determinar la dosis inicial de fototerapia por Fitzpatrick tipo de piel [ver Tabla 1 y Tabla 2].
2. Lentamente titule las dosis de fototerapia al alza que se toleran. Régimen de dosificación y el horario deben individualizarse según la respuesta del paciente a la fototerapia.
3. Después de la fototerapia, aplicar el 2% de alquitrán de hulla crudo (CCT) en Aquaphor tópicamente a las zonas afectadas del cuerpo [Figura 3]. Si el paciente tiene participación cuero cabelludo, aplicar 20% de líquido carbonis detergens (LCD) en Nutraderm en el cuero cabelludo.
4. Inicialmente, el 2% del AAC (resistencia baja). En posteriores días de tratamiento, aumentar la fuerza de la brea según la tolerancia del paciente a partir de 2% a 5% y luego al 10% para lograr mejores resultados.
5. Para las áreas engrosadas de la psoriasis, usar tar compuesto con ácido salicílico (2% / 5% / ácido salicílico 10%) para ayudar a reducir la escala y la induración de las placas. Inicialmente utilizar preparaciones de2% de ácido salicílico con 10% CCT, y valorar el porcentaje de ácido salicílico como tolerado por el paciente en los días posteriores. El ácido salicílico puede estar contraindicado en pacientes con diabetes o úlceras gástricas.
6. Ocluir alquitrán tópico de la misma manera como se describe en el paso 2.2 para el procedimiento de enfriamiento hacia abajo.
7. Mantenga los medicamentos tópicos en la piel durante al menos 4 horas. Después de un mínimo de 4 horas, retire los materiales de oclusión y lavar el alquitrán en la ducha con aceite mineral y jabón [Figura 4].
8. Dale la pantalla LCD 20% paciente en Aquaphor y 20% de LCD en Nutraderm para aplicar sobre el cuerpo y el cuero cabelludo, respectivamente, en el hogar.
9. Los pacientes con eccema tienden a tener la piel sensible. Utilice 2% CCT inicialmente para pacientes con eccema. Tenga cuidado al fijar la dosis hasta un 5% CCT, ya que los pacientes con eccema tienden a tener la piel sensible. No use 10% CCT (o cualquier porcentaje de CCT superior al 5%) y no utilizar cualquier preparación con ácido salicílico.

4.Evaluación diaria

1. Cada día, lleve a cabo una evaluación y evaluar la piel y la respuesta al tratamiento del paciente. Evaluar específicamente para las sensaciones de ardor, que pueden indicar la incapacidad del paciente para tolerar la terapia de luz o picazón, que puede indicar la irritación de la brea y / o una envoltura de plástico.
2. Si un paciente presenta síntomas de ardor (quemazón, eritema significativo aumento, o rara vez mayor picor como un presagio de la inminente quemadura si dosimetría es aún mayor), la dosis de fototerapia disminución o no dan fototerapia ese día, ya que puede haber sido causado por una reacción fototóxica a la dosis de luz UV anterior.
3. No es infrecuente que los pacientes tienen diferentes respuestas anatómicas regionales y la tolerabilidad a la fototerapia. Para el tratamiento óptimo, ajustar la cantidad de la dosis de fototerapia expuestos a diferentes regiones del cuerpo de acuerdo a la respuesta del paciente. Por ejemplo, si un paciente experimenta bu leveRT ENCIA del tronco, luego la primera a tratar todo el cuerpo con la dosis de fototerapia baja, que cubre el tronco, y dar más luz a las extremidades.

5. Planificación del alta y mantenimiento

1. Continuar la terapia Goeckerman hasta que se borre la enfermedad y el paciente está listo para ser dado de alta.
2. Coloque los pacientes en un programa de mantenimiento, que pueden incluir la fototerapia ambulatoria y medicamentos tópicos
3. Administrar fototerapia ambulatorio tres veces a la semana (por lo menos durante el primer mes). Con el tiempo la frecuencia se reduce gradualmente hacia abajo a dos veces por semana y luego una vez a la semana)
4. Medicamentos tópicos para pacientes externos incluyen: crema de triamcinolona / ungüento en el cuerpo dos veces al día, clobetasol a lesiones recalcitrantes (si es necesario) dos veces al día, 20% de LCD en Aquaphor para el cuerpo y el 20% en Nutraderm LCD para el cuero cabelludo.
5. Un mes después de la descarga, programar una visita de seguimiento médico con el paciente para supervisar estado de enfermedad.

Resultados

En un estudio realizado en nuestro centro en la Universidad de California en San Francisco, se logró la respuesta PASI 75 (una mejora del 75% en el Índice de Severidad de Psoriasis) en el 100% de los pacientes que recibieron Goeckerman (n = 25) durante un período de tiempo de 3 meses . ⁵ 24/25 pacientes necesitan sólo 2 meses para lograr PASI 75, mientras que el paciente restante obtuvo una respuesta PASI 75 a los 3 meses. En otro estudio, Menter et al. Administró el régimen de Goeckerman para ...

Discusión

El régimen de Goeckerman protocolo descrito anteriormente se utiliza en la UCSF y se puede variar de múltiples maneras según la respuesta del paciente a la terapia. Dado que el paciente es visto y examinado todos los días, el protocolo puede ser individualizada para cada paciente para asegurar la máxima eficacia. El tratamiento tradicional Goeckerman únicamente consistía en el uso de CCT y fototerapia UVB. ² Sin embargo, el régimen se ha modificado para incluir el uso de corticosteroides tópicos (y, ...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
2% Crude Coal Tar in White Petrolatum or Cetaphil	Compounded at Pharmacy
5% Crude Coal Tar in White Petrolatum or Cetaphil	Compounded at Pharmacy
10% Crude Coal Tar in White Petrolatum +/- 2/5/10% Salicyclic Acid	Compounded at Pharmacy
10% Crude Coal Tar in Cetaphil	Compounded at Pharmacy
20% Liquid Carbonis Detergenis in Nutraderm	Compounded at Pharmacy
20% Liquid Carbonis Detergenis in Aquaphor or Cetaphil	Compounded at Pharmacy
Triamcinolone 0.1% ointment/cream/lotion	Prescription Medication - Generic
Desonide 0.05% cream/ointment	Prescription Medication - Generic
Fluocinolone 0.01% oil	Prescription Medication - Generic
Clobetasol 0.05% ointment/cream	Prescription Medication - Generic
Hydrophillic Ointment	Over the Counter - Generic
Mineral Oil	Over the Counter - Generic
Narrow-Band Phototherapy Unit	National Biologic Corporation
Broad-Band Phototherapy Unit	National Biologic Corporation