Monitoreo simultáneo del pH esofágico laringofaríngeo y convencional

Resumen

La monitorización del pH laringofaríngeo ha sido diseñada específicamente para medir la exposición al ácido por encima del esfínter esofágico superior y complementa la evaluación diagnóstica en pacientes que presentan síntomas de reflujo principalmente extraesofágico. Los pacientes con sospecha de reflujo laringofaríngeo (LPR) se evaluaron mediante pruebas distales de pH esofágico y laringofaríngeo simultáneamente.

Resumen

Además de los síntomas típicos de reflujo, muchos pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) presentan síntomas extraesofágicos como tos, ronquera o asma, que pueden ser causados por reflujo laringofaríngeo (LPR). Debido a su origen multifactorial, esos síntomas pueden suponer un gran reto diagnóstico y terapéutico. El monitoreo del pH esofágico se usa comúnmente para determinar la exposición anormal al ácido esofágico y confirmar el diagnóstico de ERGE. Sin embargo, para una mejor evaluación de la exposición al ácido por encima del esfínter esofágico superior, ahora se dispone de un nuevo sistema de medición del pH laringofaríngeo que puede dar lugar a resultados más fiables en pacientes con síntomas predominantemente extraesofágicos. Este artículo tiene como objetivo presentar un protocolo estandarizado para la medición simultánea del pH utilizando sondas de pH esofágicas y laringofaríngeas con el fin de obtener puntuaciones de exposición al ácido de ambas mediciones.

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una de las enfermedades benignas más comunes que afectan hasta al 20% de las personas en los países occidentales¹. Además de los síntomas típicos como acidez estomacal o regurgitación, algunos pacientes pueden sufrir síntomas atípicos como tos, ronquera o asma ^2,3. A pesar del acuerdo de que la tos crónica, la laringitis crónica y el asma pueden tener un origen relacionado con el reflujo y se asocian significativamente con el reflujo laringofaríngeo (LPR), el mecanismo patológico exacto aún no está claro. Como estos síntomas suelen formar parte de un proceso multifactorial, representan un gran reto diagnóstico y terapéutico⁴.

La monitorización del pH esofágico distal 5 cm por encima del esfínter esofágico inferior se utiliza comúnmente para determinar la exposición anormal al ácido esofágico en pacientes con sospecha de ERGE². En un intento de utilizar la misma técnica, el monitoreo del pH convencional proximal se introdujo a fines de la década de 1990 como un dispositivo de diagnóstico para medir la exposición anormal al ácido en el esfínter esofágico superior (UES) a medida que la sonda se coloca en o ligeramente por encima del UES. Sin embargo, este método no siempre proporciona resultados válidos y precisos, ya que la sonda no está diseñada para un entorno orofaríngeo que conduzca a la medición de artefactos no válidos, como eventos de pseudorreflujo causados por el secado de la sonda ^5,6.

Últimamente, el monitoreo del pH laringofaríngeo se introdujo como un nuevo dispositivo de diagnóstico diseñado específicamente para medir la exposición al ácido en la orofaringe, ya que la sonda se coloca por encima del UES ligeramente lateral a la úvula (Figura 1). Dado que investigaciones anteriores han demostrado que tiene un valor predictivo positivo del 80% para un resultado exitoso después de la cirugía antirreflujo en pacientes con síntomas principalmente atípicos, esta nueva herramienta ha sido una valiosa adición a la vía de diagnóstico en pacientes seleccionados. Su sensor de gota lagrimal está equipado con una tecnología de antimonio que detecta líquidos y ácidos aerosolizados y no necesita contacto directo con la mucosa para medir resultados válidos. Además, el sensor puede, a diferencia del monitoreo del pH proximal, resistir el secado, lo que puede conducir a resultados más confiables ^7,8.

La literatura actual sobre la correlación de la medición concomitante del pH esofágico y laringofaríngeo convencional es escasa. Estudios previos incluyeron sólo un pequeño número de pacientes o no realizaron ambas mediciones simultáneamente ^9,10,11. Recientemente publicamos datos sobre la correlación entre ambas mediciones de pH en una gran cohorte de 101 pacientes con sospecha de ERGE. Concluimos que la medición del pH laringofaríngeo y esofágico no necesariamente debe corresponder debido a la existencia de una variedad de diferentes escenarios de reflujo¹². Además, desarrollamos un modelo de reflujo humano con pacientes tras esofagectomía y reconstrucción con una interposición gástrica que muestra una correlación del 100% entre ambos métodos de monitorización del pH en reluxadores de volumen¹³.

Aquí, nuestro objetivo es proporcionar instrucciones para la medición simultánea del pH utilizando el monitoreo distal del pH esofágico y laringofaríngeo. Además, se proporciona orientación sobre el análisis de las puntuaciones de exposición a ácidos compuestos y la correlación entre los resultados obtenidos por ambos métodos. Además, presentamos los datos más recientes de una gran cohorte de pacientes evaluada mediante monitorización simultánea del pH esofágico y laringofaríngeo.

Protocolo

El siguiente protocolo de estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colonia.

NOTA: Asegúrese de que el paciente llegue a NPO para las siguientes pruebas de función gastrointestinal. Realizar una manometría de alta resolución para determinar la ubicación exacta del esfínter esofágico inferior (EEI) y descartar trastornos de la dismotilidad esofágica como la acalasia. El paciente debe dejar de tomar medicamentos antisecretores durante al menos 7 días antes para garantizar una medición válida del pH.

1. Configuración del sistema de monitoreo del pH esofágico

1. Inserte las baterías en el sistema de monitoreo esofágico.
2. Conecte el catéter de pH esofágico al dispositivo.
3. Inicie el dispositivo. Asegúrese de que la fecha y la hora sean precisas. Selecciona Iniciar estudio.
4. Calibre el catéter en soluciones con pH 4 y 7 y enjuague la sonda en agua. Deje la sonda a un lado para la inserción.

2. Configuración del sistema de monitoreo del pH laringofaríngeo formateando primero la tarjeta SD con los datos del paciente.

1. Inserte la tarjeta SD en la computadora y abra el software para el monitoreo del pH laringofaríngeo (por ejemplo, DataView 4). Agregue un nuevo paciente haciendo clic en Nuevo y escribiendo todos los detalles sobre el paciente. Haga clic en Guardar para guardar los datos en la tarjeta SD. Expulse la tarjeta SD e insértela en la grabadora.
2. Inserte las baterías en el transmisor utilizando el destornillador suministrado para quitar la cubierta de la caja del transmisor e instale una nueva batería de monedas de litio CR1632.
3. Inserte dos pilas AA en la grabadora.
4. Encienda la grabadora. Utilice las teclas arriba/abajo para seleccionar Configuración. Presione cualquier tecla redonda para seleccionar el modo de configuración . Modifique la hora y la fecha si es necesario utilizando las teclas arriba / abajo para cambiar los dígitos y cualquier tecla redonda para seleccionar el valor respectivo. Si la hora y la fecha son correctas , seleccione Sí y continuar.
5. Seleccione No cuando la grabadora pregunte "¿Tst PSG Adapter?".
6. Seleccione Estudiar en el menú principal.
7. El transmisor ahora se detecta automáticamente. Confirme que se ha detectado el transmisor correcto y pulse cualquier tecla redonda para confirmarlo. El transmisor muestra el número de serie que está emparejado con la grabadora.
8. Conecte la sonda al transmisor.
   NOTA: Cuando se conecta al transmisor, el diodo emisor de luz roja (LED) en la punta de la sonda parpadeará una vez por segundo. El LED deja de parpadear después de cuatro horas para conservar la duración de la batería.
9. Seleccione Hidrato para el proceso de calibración. Hidrate la sonda con la solución de agua clara proporcionada colocando la punta de la sonda en la solución de agua clara y agitando brevemente. Presione cualquier tecla redonda para iniciar el proceso de hidratación.
   NOTA: La grabadora mostrará "Hidratación" y contará hacia abajo de "300 segundos" a cero o pasará a una cuenta regresiva de 15 segundos cuando la grabadora detecte que la sonda está hidratada. Deje la sonda a un lado para la inserción.

3. Colocación primero del catéter de pH esofágico

1. Asegúrese de que el paciente esté sentado erguido, se vea derecho y trague periódicamente. Proporcione un vaso pequeño de agua con una pajita para ayudar a tragar.
2. Pregúntele al paciente qué lado de su nariz es más claro y más fácil de respirar.
3. Aplique un gel tópico que contenga un anestésico local en el eje de la sonda para facilitar la inserción.
4. Inserte la sonda a través de la nariz del paciente, directamente hacia adentro y no hacia arriba. Una escala de medición en el eje de la sonda ayuda a determinar la posición correcta.
   NOTA: La posición correcta es de 5 cm por encima del LES según lo determinado previamente por la manometría de alta resolución.

4. Asegurar el catéter de pH esofágico

1. Asegure la sonda lo más cerca posible de las narinas para asegurarse de que no se mueva durante el estudio con cinta quirúrgica.
2. Conecte la sonda a la mejilla, cerca de la nariz.
3. Coloque la sonda sobre la oreja y use cinta adhesiva para fijar la sonda en el cuello, detrás y debajo de la oreja.

5. Colocación del catéter de pH laringofaríngeo

1. Asegúrese de que el paciente esté sentado erguido, se vea derecho y trague periódicamente.
2. Aplique un gel tópico que contenga un anestésico local en el extremo distal del eje de la sonda para facilitar la inserción.
   Cautela: NO aplique gel tópico en la punta de la sonda donde se encuentra el sensor.
3. Inserte la sonda a través de la fosa nasal opuesta del paciente del catéter esofágico, directamente hacia atrás y no hacia arriba.
   NOTA: La punta redonda de la sonda le ayudará a curvarse alrededor y a través del puerto velofaríngeo hacia la orofaringe. La distancia desde las narinas del paciente hasta la orofaringe a menudo se puede estimar utilizando la distancia desde las narinas hasta el lóbulo de la oreja.
4. Confirme que la luz roja es claramente visible, lateral o ligeramente por debajo de la úvula. Use un depresor de lengua para una visibilidad clara si es necesario.
   NOTA: Si se activa el reflejo nauseoso del paciente, retraiga la sonda a una posición más alta en la orofaringe.

6. Sujeción de la sonda y el transmisor

1. Asegure la sonda lo más cerca posible de las narinas para asegurarse de que no se mueva durante el estudio con cinta quirúrgica.
2. Conecte la sonda a la mejilla, cerca de la nariz.
3. Coloque la sonda sobre la oreja y use cinta adhesiva para fijar la sonda en el cuello, detrás y debajo de la oreja.
4. Conecte el transmisor a la ropa del paciente con el estuche de transporte del transmisor con clip.

7. Asegurar que se realicen mediciones simultáneas de pH

1. Asegúrese de que los relojes internos de ambos dispositivos de medición de pH estén sincronizados. Ajuste manualmente los tiempos si es necesario.
2. Iniciar simultáneamente estudios de pH esofágico y laringofaríngeo. Seleccione un estudio de 24 horas para el dispositivo de medición del pH laringofaríngeo.

8. Diario e instrucciones del paciente

1. Pídale al paciente que complete un diario detallado que incluya las horas de las comidas, la hora exacta de los períodos supinos y los síntomas que experimentan durante el tiempo del estudio.
2. Proporcione al paciente las siguientes instrucciones para el período de medición de 24 horas para garantizar un registro de datos exitoso:
   Tres horas de comida en el día 1 del estudio, una hora de comida en el día 2 del estudio.
   No hay períodos supinos antes de las 9 pm.
   Coma, beba y comporte como de costumbre (se pueden realizar actividades diarias).
   Cautela: Los dispositivos NO son impermeables.

9. Extracción de la sonda esofágica y laringofaríngea después de que se complete el período de estudio de 24 horas

1. Finalice simultáneamente el estudio en ambos dispositivos.
   1. Termine el estudio de pH esofágico presionando los dos botones ubicados en el medio simultáneamente hasta que aparezca "cargar más tarde" en la pantalla.
   2. Finalice el estudio del pH laringofaríngeo presionando simultáneamente el botón de tos, ESC y acidez estomacal hasta que aparezca "completo" en la pantalla.
2. Retire la cinta adhesiva y extraiga suavemente ambos catéteres.

10. Interpretación de los resultados obtenidos por el estudio de pH esofágico

1. Conecte el dispositivo a un ordenador. Abra el software utilizado para analizar los resultados obtenidos del dispositivo de medición del pH esofágico y cargue el estudio del paciente.
2. Escriba manualmente los datos del paciente y la información obtenida por el diario del paciente, como las comidas, los períodos verticales y supinos y los síntomas experimentados durante el período de estudio. Elimine cualquier pulsación de botón que pueda haber sido realizada accidentalmente por el paciente durante el período de estudio.
3. Excluya las comidas del análisis de datos.
4. En el informe, observe los parámetros y umbrales importantes proporcionados para determinar una exposición anormal al ácido esofágico, como la puntuación compuesta, el pH porcentual total por debajo del valor basal (vertical y supino) y el número total de eventos.
5. Calcule una puntuación compuesta (puntuación de DeMeester) para el período de estudio utilizando el % de tiempo de pH < 4 total, vertical y supino, el número total de eventos, el número de eventos que duran más de 5 minutos y la duración del evento más largo¹⁴. Asegúrese de que el informe muestre la puntuación compuesta.
   NOTA: Una puntuación de DeMeester > 14.72 muestra una exposición anormal al ácido esofágico.

11. Interpretación de los resultados obtenidos por la monitorización del pH laringofaríngeo

1. Inserte la tarjeta SD en la computadora y abra el software utilizado para el análisis de los resultados obtenidos por el sistema de medición de pH laringofaríngeo. Para cargar el estudio, haga clic en Recuperar.
2. Agregue manualmente la información obtenida por el diario del paciente, como las horas de las comidas, los períodos verticales y supinos y los síntomas experimentados durante el período de estudio. Haga clic izquierdo en el gráfico y arrastre y resalte el área en la que desea agregar el evento y elija el evento respectivo. Elimine cualquier pulsación de botón que pueda haber sido realizada accidentalmente por el paciente durante el período de estudio.
3. Excluya las comidas del análisis de datos.
4. Haga clic en Informe para ver un gráfico que muestra la exposición al ácido en la orofaringe durante el período de estudio, incluido el período supino, los síntomas y las comidas, así como un resumen del estudio.
5. En el informe, observe los parámetros y umbrales importantes para determinar una exposición anormal al ácido orofaríngeo, como la puntuación compuesta, el % total de pH por debajo del valor basal (pH < 5,5 en posición vertical y pH < 5 en decúbito supino) y el número total de eventos.
6. Calcule una puntuación compuesta (RYAN Score) tanto para el período vertical como para el período supino utilizando el % de tiempo pH por debajo de 5,5 en posición vertical y 5 en decúbito supino, el número total de eventos y la duración del evento más largo⁸. Asegúrese de que en el informe se muestre una puntuación compuesta para el período vertical y supino.
   NOTA: Una puntuación RYAN de > 9.4 en posición vertical y > 6.8 en decúbito supino muestra una exposición severamente anormal al ácido orofaríngeo.

Resultados

Un total de 181 pacientes fueron evaluados utilizando el protocolo estandarizado previamente descrito. Los resultados de los primeros 101 pacientes se han publicado previamente¹². Los siguientes datos muestran una extensión de la cohorte publicada anteriormente, sin embargo, evaluada utilizando el nuevo software para el análisis de los resultados obtenidos por la prueba de pH laringofaríngeo¹⁵. Los datos demográficos se muestran en la Tabla 1. Todos los...

Discusión

La monitorización del pH esofágico se utiliza comúnmente para confirmar el diagnóstico de ERGE en pacientes con síntomas típicos de reflujo. Sin embargo, muchos pacientes presentan, además de los síntomas típicos de reflujo, síntomas de reflujo atípicos como tos o ronquera más probablemente relacionados con lpR. Las guías actuales sugieren un ensayo empírico con IBP para probar un origen relacionado con el reflujo de esos síntomas y falta una medición objetiva estandarizada². La pr...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
AA Battery	-	-	-
Calibration Solutions pH 4 and 7	Medtronic		part of the Digitrapper Reflux Testing system
CR 1632 Lithium coin cell battery	-	-	-
Digitrapper pH & Impedance catheter	Medtronic
Digitrapper Recorder	Medtronic
Gelicain	PUREN		topical gel
Hydration vials with clear water	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Leukoplast	BSN medical GmbH		surgical tape
Restech Dx pH probe	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Restech Recorder	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Restech Transmitter	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Screwdriver	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
SD Card plus Adapter	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
tongue depressor	NOBAMED		wooden