Одновременный ларингофарингеальный и обычный мониторинг рН пищевода

Резюме

Мониторинг рН ларингофарингета был специально разработан для измерения воздействия кислоты выше верхнего пищеводного сфинктера и дополняет диагностическую оценку у пациентов, у которых присутствуют в основном симптомы экстраэзофагеального рефлюкса. Пациентов с подозрением на ларингофарингеальный рефлюкс (ЛПР) оценивали с использованием дистального тестирования рН пищевода и ларингофарингеальной рН одновременно.

Аннотация

В дополнение к типичным симптомам рефлюкса, у многих пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) присутствуют экстраэзофагеальные симптомы, такие как кашель, охриплость голоса или астма, которые могут быть вызваны ларингофарингеальным рефлюксом (LPR). Из-за их многофакторного происхождения эти симптомы могут быть большой диагностической и терапевтической проблемой. Мониторинг рН пищевода обычно используется для определения аномального воздействия кислоты пищевода и подтверждения диагноза ГЭРБ. Однако для лучшей оценки воздействия кислоты выше верхнего пищеводного сфинктера в настоящее время доступна новая система измерения рН ларингофарингеи, которая может привести к более надежным результатам у пациентов с преимущественно экстраэзофагеальными симптомами. Целью данной статьи является представление стандартизированного протокола для одновременного измерения рН с использованием зондов рН пищевода и ларингофарингеальной глоток для получения показателей воздействия кислоты из обоих измерений.

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных доброкачественных заболеваний, поражающих до 20% людей в западных странах¹. В дополнение к типичным симптомам, таким как изжога или срыгивание, некоторые пациенты могут страдать от атипичных симптомов, таких как кашель, охриплость голоса или астма ^2,3. Несмотря на согласие с тем, что хронический кашель, хронический ларингит и астма могут иметь происхождение, связанное с рефлюксом, и в значительной степени связаны с ларингофарингеальным рефлюксом (ЛПР), точный патомеханизм все еще остается неясным. Поскольку эти симптомы обычно являются частью многофакторного процесса, они изображают большую диагностическую и терапевтическую проблему⁴.

Дистальный мониторинг рН пищевода на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера обычно используется для определения аномального воздействия пищеводной кислоты у пациентов с подозрением на ГЭРБ². В попытке использовать ту же технику, проксимальный обычный мониторинг рН был введен в конце 1990-х годов в качестве диагностического устройства для измерения аномального воздействия кислоты в верхнем пищеводном сфинктере (UES), когда зонд помещается в или немного выше UES. Однако этот метод не всегда обеспечивает достоверные и точные результаты, поскольку зонд не предназначен для орофарингеальной среды, что приводит к измерению недопустимых артефактов, таких как события псевдорефлюкса, вызванные высыханием зонда ^5,6.

В последнее время мониторинг рН ларингофарингеальной глотки был введен в качестве нового диагностического устройства, специально предназначенного для измерения воздействия кислоты в ротоглотке, поскольку зонд размещен над UES немного поперек язычка (рисунок 1). Поскольку предыдущие исследования показали, что он имеет положительную прогностическую ценность 80% для успешного результата после антирефлюксной хирургии у пациентов с преимущественно атипичными симптомами, этот новый инструмент стал ценным дополнением к диагностическому пути у отдельных пациентов. Его датчик капли разрыва оснащен сурьмяной технологией, которая обнаруживает жидкость и аэрозольную кислоту и не нуждается в прямом контакте со слизистой оболочкой для измерения действительных результатов. Кроме того, датчик может, в отличие от проксимального мониторинга pH, противостоять высыханию, что может привести к более надежным результатам ^7,8.

Современная литература по корреляции сопутствующих обычных измерений рН пищевода и ларингофарингеальной железы является скудной. Предыдущие исследования либо включали только небольшое количество пациентов, либо не выполняли оба измерения одновременно ^9,10,11. Недавно мы опубликовали данные о корреляции между обоими измерениями рН в большой когорте из 101 пациента с подозрением на ГЭРБ. Мы пришли к выводу, что измерение рН ларингофарингеи и пищевода не обязательно должно соответствовать из-за существования множества различных сценариев рефлюкса¹². Кроме того, мы разработали модель рефлюкса человека с пациентами после эзофагэктомии и реконструкции с желудочной интерпозицией, показывающую 100% корреляцию между обоими методами мониторинга рН в объемных рефлюксерах¹³.

Здесь мы стремимся предоставить инструкции для одновременного измерения рН с использованием дистального мониторинга рН пищевода и ларингофарингеи. Кроме того, даны рекомендации по анализу показателей воздействия композитной кислоты и корреляции между результатами, полученными обоими методами. Кроме того, мы представляем новейшие данные большой когорты пациентов, оцененных с использованием одновременного мониторинга рН пищевода и ларингофарингеи.

протокол

Следующий протокол исследования был рассмотрен и одобрен Комитетом по этике медицинского факультета Кельнского университета.

ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что пациент прибывает нКО для последующего тестирования функции желудочно-кишечного тракта. Выполните манометрию с высоким разрешением, чтобы определить точное местоположение нижнего пищеводного сфинктера (LES) и исключить нарушения дисмоторики пищевода, такие как ахалазия. Пациент должен отказаться от антисекреторных препаратов в течение не менее 7 дней до того, как обеспечить достоверное измерение рН.

1. Настройка системы мониторинга рН пищевода

1. Вставьте батарейки в систему мониторинга пищевода.
2. Подключите к устройству пищеводный рН-катетер.
3. Запустите устройство. Убедитесь, что дата и время точны. Выберите Начать исследование.
4. Откалибруйте катетер в растворах с рН 4 и 7 и промойте зонд в воде. Отложите зонд в сторону для вставки.

2. Настройка системы мониторинга pH ларингофарингеи путем предварительного форматирования SD-карты с данными пациента.

1. Вставьте SD-карту в компьютер и откройте программное обеспечение для мониторинга pH ларингофарингеи (например, DataView 4). Добавьте нового пациента, нажав на New и набрав все подробности о пациенте. Нажмите кнопку Сохранить , чтобы сохранить данные на SD-карту. Извлеките SD-карту и вставьте ее в устройство записи.
2. Вставьте батареи в передатчик с помощью прилагаемой отвертки, чтобы снять крышку корпуса передатчика и установить новую литиевую батарею CR1632.
3. Вставьте две батарейки типа АА в диктофон.
4. Включите диктофон. Используйте клавиши вверх/вниз, чтобы выбрать Настройка. Нажмите любую круглую клавишу, чтобы выбрать режим установки . При необходимости измените время и дату, используя клавиши вверх/вниз для изменения цифр и любую круглую клавишу для выбора соответствующего значения. Если время и дата указаны правильно, выберите Да и продолжить.
5. Выберите Нет , когда регистратор спросит «Tst PSG Adapter?».
6. Выберите Учеба в главном меню.
7. Передатчик теперь обнаруживается автоматически. Убедитесь, что обнаружен правильный передатчик, и нажмите любую круглую клавишу для подтверждения. Передатчик отображает серийный номер, который сопряжен с рекордером.
8. Прикрепите зонд к передатчику.
   ПРИМЕЧАНИЕ: При подключении к передатчику красный светодиод (LED) на наконечнике зонда будет мигать один раз в секунду. Светодиод перестает мигать через четыре часа, чтобы сэкономить время автономной работы.
9. Выберите Гидрат для процесса калибровки. Увлажните зонд предоставленным раствором прозрачной воды, поместив наконечник зонда в раствор прозрачной воды и кратковременно перемешав. Нажмите любую круглую клавишу, чтобы начать процесс гидратации.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Регистратор отобразит «Гидратацию» и отсчитывает от «300 секунд» до нуля или перейдет на 15 секунд обратного отсчета, когда регистратор обнаружит, что зонд гидратирован. Отложите зонд в сторону для вставки.

3. Установка сначала пищеводного рН-катетера

1. Следите за тем, чтобы пациент сидел вертикально, выглядел прямо и периодически глотал. Добавьте небольшой стакан воды с соломинкой, чтобы помочь глотать.
2. Спросите пациента, какая сторона его носа более ясна и через которую легче дышать.
3. Нанесите местный гель, который содержит местный анестетик, на стержень зонда для удобства введения.
4. Вставьте зонд через нос пациента, прямо внутрь, а не вверх. Измерительная шкала на шахте зонда помогает определить правильное положение.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Правильное положение находится на 5 см выше LES, как ранее определялось манометрией высокого разрешения.

4. Закрепление пищеводного рН-катетера

1. Закрепите зонд как можно ближе к нарам, чтобы он не двигался во время исследования, используя хирургическую ленту.
2. Прикрепите зонд к щеке, возле носа.
3. Наденьте зонд на ухо и используйте ленту, чтобы прикрепить зонд к шее, позади и ниже уха.

5. Установка ларингофарингеального рН-катетера

1. Следите за тем, чтобы пациент сидел вертикально, выглядел прямо и периодически глотал.
2. Нанесите местный гель, который содержит местный анестетик, на дистальный конец зондового вала для удобства введения.
   Осторожность: НЕ наносите местный гель на наконечник зонда, где расположен датчик.
3. Вставьте зонд через противоположную ноздрю пациента от пищеводного катетера, прямую сзади, а не вверх.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Круглый наконечник зонда поможет ему изогнуться вокруг и через велофарингеальный порт в ротоглотку. Расстояние от нар пациента до ротоглотки часто можно оценить, используя расстояние от наре до мочки уха.
4. Убедитесь, что красный свет хорошо виден, сбоку или немного ниже язычка. При необходимости используйте депрессор языка для четкой видимости.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если у пациента срабатывает рвотный рефлекс, втягивайте зонд в более высокое положение в ротоглотке.

6. Крепление зонда и передатчика

1. Закрепите зонд как можно ближе к нарам, чтобы он не двигался во время исследования, используя хирургическую ленту.
2. Прикрепите зонд к щеке, возле носа.
3. Наденьте зонд на ухо и используйте ленту, чтобы прикрепить зонд к шее, позади и ниже уха.
4. Прикрепите передатчик к одежде пациента с помощью зажимного чехла для переноски передатчика.

7. Обеспечение одновременных измерений pH

1. Убедитесь, что внутренние часы обоих устройств измерения pH синхронизированы. При необходимости отрегулируйте время вручную.
2. Начинают исследования рН пищевода и ларингофарингеи одновременно. Выберите 24-часовое исследование для устройства измерения рН ларингофарингеи.

8. Дневник пациента и инструкции

1. Попросите пациента заполнить подробный дневник, который включает время приема пищи, точное время лежачих месячных и симптомы, которые они испытывают во время исследования.
2. Предоставьте пациенту следующие инструкции в течение 24-часового периода измерения, чтобы обеспечить успешную запись данных:
   Трехразовое питание в 1-й день исследования, одно время приема пищи во 2-й день исследования.
   Без лежачих месячных до 9 вечера.
   Ешьте, пейте и ведите себя как обычно (можно выполнять повседневную деятельность).
   Осторожность: Устройства НЕ являются водонепроницаемыми.

9. Удаление пищеводного и ларингофарингеального зонда после завершения 24-часового периода исследования

1. Одновременно заканчивают исследование на обоих устройствах.
   1. Завершите исследование рН пищевода, одновременно нажав две кнопки, расположенные посередине, пока на дисплее не появится «загрузить позже».
   2. Завершите исследование рН ларингофарингеи, одновременно нажав кнопку кашля, ESC и изжоги, пока на дисплее не появится «полный».
2. Снимите ленту и аккуратно вытащите оба катетера.

10. Интерпретация результатов, полученных при исследовании рН пищевода

1. Подключите устройство к компьютеру. Откройте программное обеспечение, используемое для анализа результатов, полученных с помощью устройства измерения рН пищевода, и загрузите исследование пациента.
2. Вручную введите данные пациента и информацию, полученную из дневника пациента, такую как время приема пищи, вертикальный и лежачий периоды и симптомы, испытываемые в течение периода исследования. Удалите все нажатия кнопок, которые могли быть случайно выполнены пациентом в течение периода исследования.
3. Исключите время приема пищи из анализа данных.
4. В отчете рассмотрим важные параметры и пороговые значения, предоставленные для определения аномального воздействия кислоты пищевода, такие как композитный показатель, общий % рН ниже исходного уровня (в вертикальном и лежачем положении) и общее количество событий.
5. Рассчитайте сводный балл (балл DeMeester) за период исследования, используя % времени pH < 4 всего, в вертикальном и лежачем положении, общее количество событий, количество событий продолжительностью более 5 минут и продолжительность самого длинного события¹⁴. Убедитесь, что в отчете отображается сводная оценка.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Оценка DeMeester > 14,72 показывает аномальное воздействие кислоты пищевода.

11. Интерпретация результатов, полученных при мониторинге рН ларингофрагмы

1. Вставьте SD-карту в компьютер и откройте программное обеспечение, используемое для анализа результатов, полученных ларингофарингеальной системой измерения рН. Чтобы загрузить исследование, нажмите « Извлечь».
2. Вручную добавьте информацию, полученную из дневника пациента, такую как время приема пищи, вертикальный и лежачий периоды и симптомы, испытываемые в течение периода исследования. Щелкните левой кнопкой мыши на графике и перетащите и выделите область, в которую вы хотите добавить событие, и выберите соответствующее событие. Удалите все нажатия кнопок, которые могли быть случайно выполнены пациентом в течение периода исследования.
3. Исключите время приема пищи из анализа данных.
4. Нажмите на Отчет , чтобы увидеть график, отображающий воздействие кислоты в ротоглотке в течение периода исследования, включая период лежа на спине, симптомы и время приема пищи, а также резюме исследования.
5. В отчете рассмотрим важные параметры и пороговые значения для определения аномального воздействия орофарингеальной кислоты, такие как композитный показатель, общий % pH ниже исходного уровня (pH < 5,5 в вертикальном положении и pH < 5 лежачих) и общее количество событий.
6. Рассчитайте сводный балл (RYAN Score) как для вертикального, так и для лежачего периода, используя % времени pH ниже 5,5 вертикального и 5 лежачего, общее количество событий и продолжительность самого длинного события⁸. Убедитесь, что в отчете показан сводный балл за вертикальный и лежачий период.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Оценка Райана > 9,4 в вертикальном положении и > 6,8 в лежачем положении показывает сильно аномальное воздействие ротоглоточной кислоты.

Результаты

В общей сложности 181 пациент был обследован с использованием ранее описанного стандартизированного протокола. Результаты первых 101 пациента были ранее опубликованы¹². Следующие данные отображают расширение ранее опубликованной когорты, однако, оцененной с использованием...

Обсуждение

Мониторинг рН пищевода обычно используется для подтверждения диагноза ГЭРБ у пациентов с типичными симптомами рефлюкса. Тем не менее, у многих пациентов, в дополнение к типичным симптомам рефлюкса, присутствуют симптомы атипичного рефлюкса, такие как кашель или охриплость голоса, ско?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
AA Battery	-	-	-
Calibration Solutions pH 4 and 7	Medtronic		part of the Digitrapper Reflux Testing system
CR 1632 Lithium coin cell battery	-	-	-
Digitrapper pH & Impedance catheter	Medtronic
Digitrapper Recorder	Medtronic
Gelicain	PUREN		topical gel
Hydration vials with clear water	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Leukoplast	BSN medical GmbH		surgical tape
Restech Dx pH probe	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Restech Recorder	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Restech Transmitter	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Screwdriver	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
SD Card plus Adapter	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
tongue depressor	NOBAMED		wooden