Simultane Laryngopharynx- und konventionelle pH-Überwachung der Speiseröhre

Zusammenfassung

Die Laryngopharynx-pH-Überwachung wurde speziell entwickelt, um die Säureexposition oberhalb des oberen Ösophagussphinkters zu messen, und ergänzt die diagnostische Bewertung bei Patienten, die hauptsächlich extraösophageale Refluxsymptome aufweisen. Patienten mit Verdacht auf Laryngopharynx-Reflux (LPR) wurden gleichzeitig mit distalen Ösophagus- und Laryngopharynx-pH-Tests untersucht.

Zusammenfassung

Zusätzlich zu den typischen Refluxsymptomen weisen viele Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) extraesophageale Symptome wie Husten, Heiserkeit oder Asthma auf, die durch Laryngopharynxreflux (LPR) verursacht werden können. Aufgrund ihres multifaktoriellen Ursprungs können diese Symptome eine große diagnostische und therapeutische Herausforderung darstellen. Die pH-Überwachung der Speiseröhre wird häufig verwendet, um eine abnormale Exposition gegenüber Speiseröhrensäure zu bestimmen und die Diagnose von GERD zu bestätigen. Zur besseren Beurteilung der Säureexposition oberhalb des oberen Ösophagussphinkters steht jedoch jetzt ein neues Laryngopharynx-pH-Messsystem zur Verfügung, das bei Patienten mit überwiegend extraösophagealen Symptomen zu zuverlässigeren Ergebnissen führen kann. Dieser Artikel zielt darauf ab, ein standardisiertes Protokoll für die gleichzeitige pH-Messung unter Verwendung von Speiseröhren- und Laryngopharynx-pH-Sonden vorzustellen, um Säureexpositionswerte aus beiden Messungen zu erhalten.

Einleitung

Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist eine der häufigsten gutartigen Erkrankungen, von denen bis zu 20% der Menschen in westlichen Ländern betroffen^{sind 1}. Zusätzlich zu typischen Symptomen wie Sodbrennen oder Aufstoßen können einige Patienten an atypischen Symptomen wie Husten, Heiserkeit oder Asthma leiden ^2,3. Trotz der Übereinstimmung, dass chronischer Husten, chronische Laryngitis und Asthma einen refluxbedingten Ursprung haben können und signifikant mit laryngopharyngealem Reflux (LPR) assoziiert sind, bleibt der genaue Pathomechanismus noch unklar. Da diese Symptome in der Regel Teil eines multifaktoriellen Prozesses sind, stellen sie eine große diagnostische und therapeutische Herausforderung^{dar 4}.

Die distale pH-Überwachung der Speiseröhre, 5 cm über dem unteren Schließmuskel der Speiseröhre, wird häufig verwendet, um eine abnormale Ösophagussäureexposition bei Patienten mit Verdacht auf GERD² zu bestimmen. In einem Versuch, die gleiche Technik zu verwenden, wurde die proximale konventionelle pH-Überwachung in den späten 1990er Jahren als Diagnosegerät eingeführt, um eine abnormale Säureexposition am oberen Ösophagussphinkter (UES) zu messen, wenn die Sonde am oder leicht über dem UES platziert wird. Diese Methode liefert jedoch nicht immer gültige und genaue Ergebnisse, da die Sonde nicht für eine oropharyngeale Umgebung ausgelegt ist, die zur Messung ungültiger Artefakte wie Pseudorefluxereignisse führt, die durch das Austrocknen der Sonde^{verursacht werden 5,6}.

In letzter Zeit wurde die Laryngopharynx-pH-Überwachung als neues Diagnosegerät eingeführt, das speziell für die Messung der Säureexposition im Oropharynx entwickelt wurde, da die Sonde über dem UES leicht lateral zur Uvula platziert ist (Abbildung 1). Da frühere Forschungen gezeigt haben, dass es einen positiven prädiktiven Wert von 80% für ein erfolgreiches Ergebnis nach einer Antirefluxoperation bei Patienten mit hauptsächlich atypischen Symptomen hat, war dieses neue Instrument eine wertvolle Ergänzung des diagnostischen Weges bei ausgewählten Patienten. Sein Tränentropfensensor ist mit einer Antimontechnologie ausgestattet, die flüssige und aerosolisierte Säure erkennt und keinen direkten Schleimhautkontakt benötigt, um gültige Ergebnisse zu messen. Darüber hinaus kann der Sensor, im Gegensatz zur proximalen pH-Überwachung, dem Austrocknen widerstehen, was zu zuverlässigeren Ergebnissen führen kann ^7,8.

Die aktuelle Literatur zur Korrelation der gleichzeitigen konventionellen ösophagealen und laryngopharyngealen pH-Messung ist spärlich. Frühere Studien umfassten entweder nur eine kleine Anzahl von Patienten oder führten nicht beide Messungen gleichzeitig^durch 9,10,11. Wir haben kürzlich Daten über die Korrelation zwischen beiden pH-Messungen in einer großen Kohorte von 101 Patienten mit Verdacht auf GERD veröffentlicht. Wir kamen zu dem Schluss, dass die Messung des pH-Werts von Laryngopharynx und Speiseröhre aufgrund der Existenz einer Vielzahl verschiedener Refluxszenarien nicht unbedingt übereinstimmen^{muss 12}. Darüber hinaus entwickelten wir ein humanes Refluxmodell mit Patienten nach Ösophagektomie und Rekonstruktion mit einer Mageninterposition, die eine 100%ige Korrelation zwischen beiden pH-Überwachungsmethoden in Volumen-Refluxern^{zeigt 13.}

Hier wollen wir Anweisungen für die gleichzeitige pH-Messung mit distaler Speiseröhren- und Laryngopharynx-pH-Überwachung bereitstellen. Darüber hinaus werden Leitlinien für die Analyse von Expositionswerten für zusammengesetzte Säuren und die Korrelation zwischen den mit beiden Methoden erzielten Ergebnissen gegeben. Darüber hinaus präsentieren wir die neuesten Daten einer großen Patientenkohorte, die mittels simultaner ösophagealer und laryngopharyngealer pH-Überwachung ausgewertet wurde.

Protokoll

Das folgende Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln geprüft und genehmigt.

HINWEIS: Stellen Sie sicher, dass der Patient NPO für die folgenden gastrointestinalen Funktionstests ankommt. Führen Sie eine hochauflösende Manometrie durch, um die genaue Lage des unteren Ösophagussphinkters (LES) zu bestimmen und Ösophagusdysmotilitätsstörungen wie Achalasie auszuschließen. Der Patient sollte mindestens 7 Tage vor der antisekretorischen Medikation verzichten, um eine gültige pH-Messung zu gewährleisten.

1. Einrichtung des pH-Überwachungssystems der Speiseröhre

1. Legen Sie Batterien in das Speiseröhrenüberwachungssystem ein.
2. Schließen Sie den pH-Katheter der Speiseröhre an das Gerät an.
3. Starten Sie das Gerät. Stellen Sie sicher, dass Datum und Uhrzeit korrekt sind. Wählen Sie Studie starten aus.
4. Kalibrieren Sie den Katheter in Lösungen mit pH 4 und 7 und spülen Sie die Sonde in Wasser ab. Legen Sie die Sonde zum Einsetzen beiseite.

2. Einrichtung eines laryngopharyngealen pH-Überwachungssystems, indem zuerst die SD-Karte mit den Patientendaten formatiert wird.

1. Legen Sie die SD-Karte in den Computer ein und öffnen Sie die Software zur Überwachung des pH-Werts von Laryngopharynx (z. B. DataView 4). Fügen Sie einen neuen Patienten hinzu, indem Sie auf Neu klicken und alle Details über den Patienten eingeben. Klicken Sie auf Speichern , um die Daten auf der SD-Karte zu speichern. Werfen Sie die SD-Karte aus und legen Sie sie in den Recorder ein.
2. Legen Sie Batterien mit dem mitgelieferten Schraubendreher in den Sender ein, um die Abdeckung des Sendergehäuses zu entfernen, und installieren Sie eine neue CR1632-Lithium-Knopfzelle.
3. Legen Sie zwei AA-Batterien in den Rekorder ein.
4. Schalten Sie den Rekorder ein. Verwenden Sie die Aufwärts-/Abwärtstasten, um Setup auszuwählen. Drücken Sie eine beliebige runde Taste, um den Setup-Modus auszuwählen. Ändern Sie bei Bedarf die Uhrzeit und das Datum, indem Sie die Aufwärts- / Abwärtstasten verwenden, um die Ziffern zu ändern, und eine beliebige Rundungstaste, um den entsprechenden Wert auszuwählen. Wenn Uhrzeit und Datum korrekt sind, wählen Sie Ja und fahren Sie fort.
5. Wählen Sie Nein aus, wenn der Recorder nach "Tst PSG Adapter?" fragt.
6. Wählen Sie im Hauptmenü die Option Studie aus.
7. Der Sender wird nun automatisch erkannt. Vergewissern Sie sich, dass der richtige Sender erkannt wurde, und drücken Sie zur Bestätigung eine beliebige runde Taste. Der Sender zeigt die Seriennummer an, die mit dem Rekorder gekoppelt ist.
8. Befestigen Sie die Sonde am Sender.
   HINWEIS: Wenn die rote Leuchtdiode (LED) an der Sondenspitze an den Messumformer angeschlossen ist, blinkt sie einmal pro Sekunde. Die LED hört nach vier Stunden auf zu blinken, um die Akkulaufzeit zu verlängern.
9. Wählen Sie Hydrate für den Kalibrierungsprozess aus. Hydratisieren Sie die Sonde mit der mitgelieferten Klarwasserlösung, indem Sie die Sondenspitze in die Klarwasserlösung geben und kurz rühren. Drücken Sie eine beliebige runde Taste, um den Hydratationsprozess zu starten.
   HINWEIS: Der Recorder zeigt "Hydratisierend" an und zählt von "300 Sekunden" auf Null herunter oder geht zu einem 15-Sekunden-Countdown über, wenn der Recorder erkennt, dass die Sonde hydratisiert ist. Legen Sie die Sonde zum Einsetzen beiseite.

3. Platzieren Sie den pH-Katheter der Speiseröhre zuerst

1. Stellen Sie sicher, dass der Patient aufrecht sitzt, gerade schaut und regelmäßig schluckt. Stellen Sie ein kleines Glas Wasser mit einem Strohhalm zur Verfügung, um das Schlucken zu unterstützen.
2. Fragen Sie den Patienten, welche Nasenseite klarer und leichter zu atmen ist.
3. Tragen Sie ein topisches Gel, das ein Lokalanästhetikum enthält, auf den Sondenschaft auf, um das Einführen zu erleichtern.
4. Führen Sie die Sonde durch die Nase des Patienten ein, gerade hinein und nicht nach oben. Eine Messskala auf der Sondenwelle hilft, die richtige Position zu bestimmen.
   HINWEIS: Die korrekte Position liegt 5 cm über dem LES, wie zuvor durch hochauflösende Manometrie bestimmt.

4. Sicherung des pH-Katheters der Speiseröhre

1. Befestigen Sie die Sonde so nah wie möglich an den Naren, um sicherzustellen, dass sie sich während der Studie nicht mit chirurgischem Klebeband bewegt.
2. Befestigen Sie die Sonde an der Wange in der Nähe der Nase.
3. Schleifen Sie die Sonde über das Ohr und befestigen Sie die Sonde mit Klebeband am Hals, hinter und unter dem Ohr.

5. Platzieren des Laryngopharynx-pH-Katheters

1. Stellen Sie sicher, dass der Patient aufrecht sitzt, gerade schaut und regelmäßig schluckt.
2. Tragen Sie ein topisches Gel, das ein Lokalanästhetikum enthält, auf das distale Ende des Sondenschafts auf, um das Einführen zu erleichtern.
   Vorsicht: Tragen Sie KEIN topisches Gel auf die Sondenspitze auf, an der sich der Sensor befindet.
3. Führen Sie die Sonde durch das gegenüberliegende Nasenloch des Patienten des Ösophaguskatheters ein, gerade nach hinten und nicht nach oben.
   HINWEIS: Die runde Sondenspitze hilft ihm, sich um und durch den velopharyngealen Port in den Oropharynx zu krümmen. Die Entfernung von den Nares des Patienten zum Oropharynx kann oft anhand der Entfernung von den Nares zum Ohrläppchen geschätzt werden.
4. Vergewissern Sie sich, dass das rote Licht deutlich sichtbar, seitlich oder leicht unterhalb der Uvula ist. Verwenden Sie bei Bedarf einen Zungendrücker für eine klare Sichtbarkeit.
   HINWEIS: Wenn der Würgereflex des Patienten ausgelöst wird, ziehen Sie die Sonde in eine höhere Position im Oropharynx zurück.

6. Sicherung der Sonde und des Transmitters

1. Befestigen Sie die Sonde so nah wie möglich an den Naren, um sicherzustellen, dass sie sich während der Studie nicht mit chirurgischem Klebeband bewegt.
2. Befestigen Sie die Sonde an der Wange in der Nähe der Nase.
3. Schleifen Sie die Sonde über das Ohr und befestigen Sie die Sonde mit Klebeband am Hals, hinter und unter dem Ohr.
4. Befestigen Sie den Sender mit der aufsteckbaren Sendertragetasche an der Kleidung des Patienten.

7. Sicherstellen, dass gleichzeitige pH-Messungen durchgeführt werden

1. Stellen Sie sicher, dass die internen Uhren beider pH-Messgeräte synchronisiert sind. Passen Sie die Zeiten bei Bedarf manuell an.
2. Starten Sie gleichzeitig ösophageale und laryngopharyngeale pH-Studien. Wählen Sie eine 24-Stunden-Studie für das laryngopharyngeale pH-Messgerät.

8. Patiententagebuch und Anleitung

1. Bitten Sie den Patienten, ein detailliertes Tagebuch auszufüllen, das die Mahlzeiten, die genaue Zeit der Rückenlage und die Symptome, die während der Zeit der Studie auftreten, enthält.
2. Stellen Sie dem Patienten die folgenden Anweisungen für den 24-Stunden-Messzeitraum zur Verfügung, um eine erfolgreiche Datenaufzeichnung sicherzustellen:
   Drei Mahlzeiten am Tag 1 der Studie, eine Mahlzeit am Tag 2 der Studie.
   Keine Rückenlage vor 21 Uhr.
   Essen, trinken und verhalten Sie sich wie gewohnt (tägliche Aktivitäten können durchgeführt werden).
   Vorsicht: Geräte sind NICHT wasserdicht.

9. Entfernen der Speiseröhrensonde und der Laryngopharynxsonde nach Abschluss des 24-stündigen Untersuchungszeitraums

1. Beenden Sie gleichzeitig die Studie auf beiden Geräten.
   1. Beenden Sie die pH-Untersuchung der Speiseröhre, indem Sie die beiden Tasten in der Mitte gleichzeitig drücken, bis "Später hochladen" auf dem Display erscheint.
   2. Beenden Sie die Laryngopharynx-pH-Studie, indem Sie gleichzeitig die Husten-, ESC- und Sodbrennen-Taste drücken, bis "complete" auf dem Display erscheint.
2. Entfernen Sie das Klebeband und ziehen Sie vorsichtig beide Katheter heraus.

10. Interpretation der Ergebnisse der pH-Studie der Speiseröhre

1. Schließen Sie das Gerät an einen Computer an. Öffnen Sie die Software zur Analyse der Ergebnisse des pH-Messgeräts der Speiseröhre und laden Sie die Studie des Patienten hoch.
2. Geben Sie manuell die Daten des Patienten und die Informationen ein, die das Tagebuch des Patienten erhalten hat, z. B. Mahlzeiten, aufrechte und Rückenphasen und Symptome, die während des Studienzeitraums aufgetreten sind. Löschen Sie alle Tastendrücke, die der Patient während des Studienzeitraums versehentlich ausgeführt hat.
3. Schließen Sie die Essenszeiten von der Datenanalyse aus.
4. Sehen Sie sich in dem Bericht wichtige Parameter und Schwellenwerte an, die zur Bestimmung einer abnormalen Ösophagussäureexposition bereitgestellt werden, z. B. den zusammengesetzten Score, den Gesamtprozent-pH-Wert unter dem Ausgangswert (aufrecht und supine) und die Gesamtzahl der Ereignisse.
5. Berechnen Sie einen zusammengesetzten Score (DeMeester-Score) für den Untersuchungszeitraum unter Verwendung des prozentualen pH-Werts < 4 insgesamt, aufrecht und supine, der Gesamtzahl der Ereignisse, der Anzahl der Ereignisse, die länger als 5 Minuten dauern, und der Dauer des längsten^{Ereignisses 14}. Stellen Sie sicher, dass der Bericht die zusammengesetzte Punktzahl anzeigt.
   HINWEIS: Ein DeMeester-Score > 14,72 zeigt eine abnormale Ösophagussäure-Exposition.

11. Interpretation der Ergebnisse der Überwachung des pH-Werts im laryngopharyngealen

1. Legen Sie die SD-Karte in den Computer ein und öffnen Sie die Software, die zur Analyse der Ergebnisse des Laryngopharynx-pH-Messsystems verwendet wird. Um die Studie hochzuladen, klicken Sie auf Abrufen.
2. Fügen Sie manuell die Informationen hinzu, die Sie im Tagebuch des Patienten erhalten haben, z. B. Mahlzeiten, aufrechte und Rückenphasen und Symptome, die während des Studienzeitraums aufgetreten sind. Klicken Sie mit der linken Maustaste auf das Diagramm und ziehen und markieren Sie den Bereich, auf dem Sie das Ereignis hinzufügen möchten, und wählen Sie das entsprechende Ereignis aus. Löschen Sie alle Tastendrücke, die der Patient während des Studienzeitraums versehentlich ausgeführt hat.
3. Schließen Sie die Essenszeiten von der Datenanalyse aus.
4. Klicken Sie auf Bericht , um eine Grafik zu sehen, die die Säureexposition im Oropharynx während des Untersuchungszeitraums zeigt, einschließlich Rückenlage, Symptome und Essenszeiten sowie eine Studienzusammenfassung.
5. Schauen Sie sich in dem Bericht wichtige Parameter und Schwellenwerte an, um eine abnormale Oropharynxsäure-Exposition zu bestimmen, wie z. B. den zusammengesetzten Score, den Gesamtprozent-pH-Wert unter dem Ausgangswert (pH-< 5,5 aufrecht und pH-Wert < 5 supine) und die Gesamtzahl der Ereignisse.
6. Berechnen Sie einen zusammengesetzten Score (RYAN-Score) sowohl für die aufrechte als auch für die Rückenlageperiode unter Verwendung des prozentualen pH-Werts unter 5,5 aufrecht und 5 supine, der Gesamtzahl der Ereignisse und der Dauer des längsten Ereignisses⁸. Stellen Sie sicher, dass im Bericht eine zusammengesetzte Punktzahl für die aufrechte und Rückenlage angezeigt wird.
   HINWEIS: Ein Ryan-Score von > 9,4 aufrecht und > 6,8 Rückenlage zeigt eine stark abnormale Oropharynxsäure-Exposition.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 181 Patienten mit dem zuvor beschriebenen standardisierten Protokoll bewertet. Die Ergebnisse der ersten 101 Patienten wurden^{bisher veröffentlicht 12}. Die folgenden Daten zeigen eine Erweiterung der zuvor veröffentlichten Kohorte, die jedoch mit der neuen Software zur Analyse der Ergebnisse von Laryngopharynx-pH-Tests¹⁵ ausgewertet wurde. Demografische Daten sind in Tabelle 1 dargestellt. Alle Patienten zeigten atypische Symptome wie chro...

Diskussion

Die pH-Überwachung der Speiseröhre wird häufig verwendet, um die Diagnose von GERD bei Patienten mit typischen Refluxsymptomen zu bestätigen. Viele Patienten zeigen jedoch, zusätzlich zu den typischen Refluxsymptomen, atypische Refluxsymptome wie Husten oder Heiserkeit, die höchstwahrscheinlich mit LPR zusammenhängen. Aktuelle Richtlinien deuten auf eine empirische Studie mit PPIs hin, um einen refluxbedingten Ursprung dieser Symptome nachzuweisen, und eine standardisierte objektive Messung fehlt^...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
AA Battery	-	-	-
Calibration Solutions pH 4 and 7	Medtronic		part of the Digitrapper Reflux Testing system
CR 1632 Lithium coin cell battery	-	-	-
Digitrapper pH & Impedance catheter	Medtronic
Digitrapper Recorder	Medtronic
Gelicain	PUREN		topical gel
Hydration vials with clear water	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Leukoplast	BSN medical GmbH		surgical tape
Restech Dx pH probe	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Restech Recorder	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Restech Transmitter	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Screwdriver	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
SD Card plus Adapter	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
tongue depressor	NOBAMED		wooden