Monitoraggio simultaneo del pH laringofaringeo ed esofageo convenzionale

Riepilogo

Il monitoraggio del pH laringofaringeo è stato specificamente progettato per misurare l'esposizione agli acidi al di sopra dello sfintere esofageo superiore e integra la valutazione diagnostica in pazienti che presentano principalmente sintomi di reflusso extraesofageo. I pazienti con sospetto reflusso laringofaringeo (LPR) sono stati valutati utilizzando contemporaneamente test del pH distale esofageo e laringofaringeo.

Abstract

Oltre ai tipici sintomi di reflusso, molti pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) presentano sintomi extraesofagei come tosse, raucedine o asma, che possono essere causati da reflusso laringofaringeo (LPR). A causa della loro origine multifattoriale, questi sintomi possono essere una grande sfida diagnostica e terapeutica. Il monitoraggio del pH esofageo è comunemente usato per determinare l'esposizione anormale all'acido esofageo e confermare la diagnosi di GERD. Tuttavia, per una migliore valutazione dell'esposizione all'acido al di sopra dello sfintere esofageo superiore, è ora disponibile un nuovo sistema di misurazione del pH laringofaringeo e può portare a risultati più affidabili nei pazienti con sintomi prevalentemente extraesofagei. Questo articolo mira a presentare un protocollo standardizzato per la misurazione simultanea del pH utilizzando sonde di pH esofageo e laringofaringeo al fine di ottenere punteggi di esposizione agli acidi da entrambe le misurazioni.

Introduzione

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è una delle malattie benigne più comuni che colpisce fino al 20% delle persone nei paesi occidentali¹. Oltre ai sintomi tipici come bruciore di stomaco o rigurgito, alcuni pazienti possono soffrire di sintomi atipici come tosse, raucedine o asma ^2,3. Nonostante l'accordo sul fatto che la tosse cronica, la laringite cronica e l'asma possano avere un'origine correlata al reflusso e siano significativamente associate al reflusso laringofaringeo (LPR), l'esatto patomeccanismo rimane ancora poco chiaro. Poiché questi sintomi sono di solito parte di un processo multifattoriale, rappresentano una grande sfida diagnostica e terapeutica⁴.

Il monitoraggio del pH esofageo distale 5 cm sopra lo sfintere esofageo inferiore è comunemente usato per determinare l'esposizione anormale all'acido esofageo nei pazienti con sospetta GERD². Nel tentativo di utilizzare la stessa tecnica, il monitoraggio del pH convenzionale prossimale è stato introdotto alla fine degli anni 1990 come dispositivo diagnostico per misurare l'esposizione anormale all'acido nello sfintere esofageo superiore (UES) poiché la sonda è posizionata a o leggermente sopra l'UES. Tuttavia, questo metodo non sempre fornisce risultati validi e accurati in quanto la sonda non è progettata per un ambiente orofaringeo che porta alla misurazione di artefatti non validi come eventi di pseudoriflusso causati dall'essiccazione della sonda ^5,6.

Ultimamente, il monitoraggio del pH laringofaringeo è stato introdotto come un nuovo dispositivo diagnostico specificamente progettato per misurare l'esposizione all'acido nell'orofaringe, poiché la sonda è posizionata sopra l'UES leggermente laterale all'ugola (Figura 1). Poiché ricerche precedenti hanno dimostrato di avere un valore predittivo positivo dell'80% per un esito positivo dopo l'intervento chirurgico antireflusso in pazienti con sintomi principalmente atipici, questo nuovo strumento è stato una preziosa aggiunta al percorso diagnostico in pazienti selezionati. Il suo sensore a goccia lacrimale è dotato di una tecnologia antimonio che rileva l'acido liquido e aerosolizzato e non ha bisogno del contatto diretto con la mucosa per misurare risultati validi. Inoltre, il sensore può, a differenza del monitoraggio del pH prossimale, resistere all'essiccazione che può portare a risultati più affidabili ^7,8.

La letteratura attuale sulla correlazione della concomitante misurazione del pH esofageo e laringofaringeo convenzionale è scarsa. Studi precedenti includevano solo un piccolo numero di pazienti o non eseguivano entrambe le misurazioni contemporaneamente ^9,10,11. Di recente abbiamo pubblicato dati sulla correlazione tra entrambe le misurazioni del pH in un'ampia coorte di 101 pazienti con sospetta GERD. La Corte ha concluso che la misurazione del pH laringofaringeo ed esofageo non deve necessariamente corrispondere a causa dell'esistenza di una varietà di diversi scenari di reflusso¹². Abbiamo inoltre sviluppato un modello di reflusso umano con pazienti dopo esofagectomia e ricostruzione con un'interposizione gastrica che mostra una correlazione al 100% tra entrambi i metodi di monitoraggio del pH nei reflussatori di volume¹³.

Qui, miriamo a fornire istruzioni per la misurazione simultanea del pH utilizzando il monitoraggio del pH distale esofageo e laringofaringeo. Inoltre, vengono fornite indicazioni sull'analisi dei punteggi di esposizione agli acidi compositi e sulla correlazione tra i risultati ottenuti con entrambi i metodi. Presentiamo inoltre i dati più recenti di una vasta coorte di pazienti valutati utilizzando il monitoraggio simultaneo del pH esofageo e laringofaringeo.

Protocollo

Il seguente protocollo di studio è stato rivisto e approvato dal Comitato Etico della Facoltà di Medicina dell'Università di Colonia.

NOTA: Assicurarsi che il paziente arrivi NPO per i seguenti test di funzionalità gastrointestinale. Eseguire una manometria ad alta risoluzione per determinare la posizione esatta dello sfintere esofageo inferiore (LES) ed escludere disturbi della dismotilità esofagea come l'acalasia. Il paziente deve essere fuori dal farmaco antisecretorio per almeno 7 giorni prima di garantire una misurazione del pH valida.

1. Impostazione del sistema di monitoraggio del pH esofageo

1. Inserire le batterie nel sistema di monitoraggio esofageo.
2. Collegare il catetere esofageo a pH al dispositivo.
3. Avviare il dispositivo. Assicurati che la data e l'ora siano accurate. Seleziona Avvia studio.
4. Calibrare il catetere in soluzioni con pH 4 e 7 e risciacquare la sonda in acqua. Mettere da parte la sonda per l'inserimento.

2. Impostazione del sistema di monitoraggio del pH laringofaringeo formattando prima la scheda SD con i dati del paziente.

1. Inserire la scheda SD nel computer e aprire il software per il monitoraggio del pH laringofaringeo (ad esempio, DataView 4). Aggiungi un nuovo paziente facendo clic su Nuovo e digitando tutti i dettagli sul paziente. Fare clic su Salva per salvare i dati sulla scheda SD. Espellere la scheda SD e inserirla nel registratore.
2. Inserire le batterie nel trasmettitore utilizzando il cacciavite in dotazione per rimuovere il coperchio della custodia del trasmettitore e installare una nuova batteria a bottone al litio CR1632.
3. Inserire due batterie AA nel registratore.
4. Accendere il registratore. Utilizzare i tasti su/giù per selezionare Configurazione. Premere un tasto rotondo qualsiasi per selezionare la modalità di installazione . Modificare l'ora e la data, se necessario, utilizzando i tasti su/giù per cambiare le cifre e qualsiasi tasto rotondo per selezionare il rispettivo valore. Se l'ora e la data sono corrette, selezionare Sì e continua.
5. Seleziona No quando il registratore chiede "Tst PSG Adapter?".
6. Seleziona Studia nel menu principale.
7. Il trasmettitore viene ora rilevato automaticamente. Verificare che sia stato rilevato il trasmettitore corretto e premere un tasto rotondo per la conferma. Il trasmettitore visualizza il numero di serie associato al registratore.
8. Collegare la sonda al trasmettitore.
   NOTA: quando è collegato al trasmettitore, il diodo a emissione di luce rossa (LED) sulla punta della sonda lampeggia una volta al secondo. Il LED smette di lampeggiare dopo quattro ore per risparmiare la durata della batteria.
9. Selezionare Idrata per il processo di calibrazione. Idratare la sonda con la soluzione di acqua limpida fornita posizionando la punta della sonda nella soluzione di acqua limpida e agitando brevemente. Premere un tasto rotondo qualsiasi per avviare il processo di idratazione.
   NOTA: il registratore visualizzerà "Idratazione" e farà il conto alla rovescia da "300 secondi" a zero o passerà al conto alla rovescia di 15 secondi quando il registratore rileva che la sonda è idratata. Mettere da parte la sonda per l'inserimento.

3. Posizionare prima il catetere esofageo del pH

1. Assicurarsi che il paziente sia seduto in posizione verticale, guardi dritto e deglutisca periodicamente. Fornire un piccolo bicchiere d'acqua con una cannuccia per aiutare la deglutizione.
2. Chiedi al paziente quale lato del naso è più chiaro e più facile da respirare.
3. Applicare un gel topico che contiene un anestetico locale all'albero della sonda per facilitare l'inserimento.
4. Inserire la sonda attraverso il naso del paziente, dritto dentro e non verso l'alto. Una scala di misurazione sull'albero della sonda aiuta a determinare la posizione corretta.
   NOTA: La posizione corretta è 5 cm sopra il LES come precedentemente determinato dalla manometria ad alta risoluzione.

4. Fissaggio del catetere esofageo a pH

1. Fissare la sonda il più vicino possibile alle narici per assicurarsi che non si muova durante lo studio utilizzando nastro chirurgico.
2. Attaccare la sonda alla guancia, vicino al naso.
3. Avvolgere la sonda sopra l'orecchio e utilizzare del nastro adesivo per fissare la sonda al collo, dietro e sotto l'orecchio.

5. Posizionamento del catetere a pH laringofaringeo

1. Assicurarsi che il paziente sia seduto in posizione verticale, guardi dritto e deglutisca periodicamente.
2. Applicare un gel topico che contiene un anestetico locale all'estremità distale dell'albero della sonda per facilitare l'inserimento.
   Cautela: NON applicare gel topico sulla punta della sonda in cui si trova il sensore.
3. Inserire la sonda attraverso la narice opposta del paziente del catetere esofageo, dritta posteriormente e non verso l'alto.
   NOTA: la punta rotonda della sonda aiuterà a curvare intorno e attraverso la porta velofaringea nell'orofaringe. La distanza dalle narici del paziente all'orofaringe può spesso essere stimata utilizzando la distanza dalle narici al lobo dell'orecchio.
4. Verificare che la luce rossa sia chiaramente visibile, laterale o leggermente inferiore all'ugola. Utilizzare un depressore della lingua per una chiara visibilità, se necessario.
   NOTA: se viene attivato il riflesso del vomito del paziente, ritrarre la sonda in una posizione più alta nell'orofaringe.

6. Fissaggio della sonda e del trasmettitore

1. Fissare la sonda il più vicino possibile alle narici per assicurarsi che non si muova durante lo studio utilizzando nastro chirurgico.
2. Attaccare la sonda alla guancia, vicino al naso.
3. Avvolgere la sonda sopra l'orecchio e utilizzare del nastro adesivo per fissare la sonda al collo, dietro e sotto l'orecchio.
4. Collegare il trasmettitore agli indumenti del paziente con la custodia per il trasporto del trasmettitore a clip.

7. Garantire che vengano eseguite misurazioni simultanee del pH

1. Assicurarsi che gli orologi interni di entrambi i dispositivi di misurazione del pH siano sincronizzati. Regola manualmente i tempi se necessario.
2. Iniziare contemporaneamente studi di pH esofageo e laringofaringeo. Selezionare uno studio di 24 ore per il dispositivo di misurazione del pH laringofaringeo.

8. Diario del paziente e istruzioni

1. Chiedi al paziente di compilare un diario dettagliato che includa l'ora dei pasti, l'ora esatta dei periodi supini e i sintomi che sperimentano durante il periodo dello studio.
2. Fornire al paziente le seguenti istruzioni per il periodo di misurazione di 24 ore per garantire una corretta registrazione dei dati:
   Tre pasti il giorno 1 dello studio, un pasto il giorno 2 dello studio.
   Nessun periodo supino prima delle 21.
   Mangia, bevi e comportati come al solito (le attività quotidiane possono essere fatte).
   Cautela: I dispositivi NON sono impermeabili.

9. Rimozione della sonda esofagea e laringofaringea dopo il completamento del periodo di studio di 24 ore

1. Terminare contemporaneamente lo studio su entrambi i dispositivi.
   1. Termina lo studio del pH esofageo premendo contemporaneamente i due pulsanti situati al centro fino a quando "carica più tardi" appare sul display.
   2. Terminare lo studio del pH laringofaringeo premendo contemporaneamente il pulsante tosse, ESC e bruciore di stomaco fino a quando "completo" appare sul display.
2. Rimuovere il nastro adesivo ed estrarre delicatamente entrambi i cateteri.

10. Interpretazione dei risultati ottenuti dallo studio sul pH esofageo

1. Collegare il dispositivo a un computer. Aprire il software utilizzato per analizzare i risultati ottenuti dal dispositivo di misurazione del pH esofageo e caricare lo studio del paziente.
2. Digitare manualmente i dati del paziente e le informazioni ottenute dal diario del paziente, come l'ora dei pasti, i periodi eretti e supini e i sintomi sperimentati durante il periodo di studio. Eliminare eventuali pressioni di pulsanti che potrebbero essere state eseguite accidentalmente dal paziente durante il periodo di studio.
3. Escludere i pasti dall'analisi dei dati.
4. Nel rapporto, esaminare importanti parametri e soglie forniti per determinare un'esposizione anormale all'acido esofageo come il punteggio composito, la % totale di pH al di sotto del basale (verticale e supina) e il numero totale di eventi.
5. Calcolare un punteggio composito (punteggio DeMeester) per il periodo di studio utilizzando % tempo pH < 4 totali, verticali e supini, numero totale di eventi, numero di eventi di durata superiore a 5 minuti e durata dell'evento più lungo¹⁴. Assicurati che il report mostri il punteggio composito.
   NOTA: Un punteggio DeMeester > 14,72 mostra un'esposizione anormale all'acido esofageo.

11. Interpretazione dei risultati ottenuti dal monitoraggio del pH laringofaringeo

1. Inserire la scheda SD nel computer e aprire il software utilizzato per l'analisi dei risultati ottenuti dal sistema di misurazione del pH laringofaringeo. Per caricare lo studio, clicca su Recupera.
2. Aggiungere manualmente le informazioni ottenute dal diario del paziente, come i pasti, i periodi eretti e supini e i sintomi sperimentati durante il periodo di studio. Fare clic con il pulsante sinistro del mouse sul grafico e trascinare ed evidenziare l'area su cui si desidera aggiungere l'evento e scegliere il rispettivo evento. Eliminare eventuali pressioni di pulsanti che potrebbero essere state eseguite accidentalmente dal paziente durante il periodo di studio.
3. Escludere i pasti dall'analisi dei dati.
4. Fare clic su Report per visualizzare un grafico che mostra l'esposizione all'acido nell'orofaringe durante il periodo di studio, inclusi il periodo supino, i sintomi e i pasti, nonché un riepilogo dello studio.
5. Nel rapporto, esaminare parametri e soglie importanti per determinare un'esposizione anormale all'acido orofaringeo come il punteggio composito, la percentuale totale di pH al di sotto del basale (pH < 5,5 verticali e pH < 5 supini) e il numero totale di eventi.
6. Calcola un punteggio composito (RYAN Score) sia per il periodo verticale che per quello supino utilizzando la % di tempo pH inferiore a 5,5 in posizione verticale e 5 supina, il numero totale di eventi e la durata dell'evento più lungo⁸. Assicurarsi che nel rapporto sia visualizzato un punteggio composito per il periodo verticale e supino.
   NOTA: Un punteggio RYAN di > 9,4 in posizione verticale e > 6,8 supino mostra un'esposizione all'acido orofaringeo gravemente anormale.

Risultati

Un totale di 181 pazienti sono stati valutati utilizzando il protocollo standardizzato precedentemente descritto. I risultati dei primi 101 pazienti sono stati precedentemente pubblicati¹². I seguenti dati descrivono un'estensione della coorte precedentemente pubblicata, tuttavia, valutata utilizzando il nuovo software per l'analisi dei risultati ottenuti dal test del pH laringofaringeo¹⁵. I dati demografici sono rappresentati nella Tabella 1. Tutti i pazie...

Discussione

Il monitoraggio del pH esofageo è comunemente usato per confermare la diagnosi di GERD in pazienti con sintomi tipici di reflusso. Tuttavia, molti pazienti presentano, oltre ai tipici sintomi di reflusso, sintomi di reflusso atipico come tosse o raucedine molto probabilmente correlati alla LPR. Le attuali linee guida suggeriscono uno studio empirico con PPI per dimostrare un'origine correlata al reflusso di tali sintomi e manca una misurazione oggettiva standardizzata². Il test del pH laringofari...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
AA Battery	-	-	-
Calibration Solutions pH 4 and 7	Medtronic		part of the Digitrapper Reflux Testing system
CR 1632 Lithium coin cell battery	-	-	-
Digitrapper pH & Impedance catheter	Medtronic
Digitrapper Recorder	Medtronic
Gelicain	PUREN		topical gel
Hydration vials with clear water	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Leukoplast	BSN medical GmbH		surgical tape
Restech Dx pH probe	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Restech Recorder	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Restech Transmitter	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Screwdriver	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
SD Card plus Adapter	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
tongue depressor	NOBAMED		wooden