Surveillance simultanée du pH de l’œsophage laryngopharyngé et conventionnel

Résumé

La surveillance du pH laryngopharyngé a été spécialement conçue pour mesurer l’exposition à l’acide au-dessus du sphincter œsophagien supérieur et complète l’évaluation diagnostique chez les patients présentant principalement des symptômes de reflux extra-œsophagien. Les patients suspectés de reflux laryngopharyngé (RPL) ont été évalués en utilisant simultanément des tests de pH de l’œsophage distal et du pH laryngopharyngé.

Résumé

En plus des symptômes de reflux typiques, de nombreux patients atteints de reflux gastro-œsophagien (RGO) présentent des symptômes extra-œsophagiens tels que toux, enrouement ou asthme, qui peuvent être causés par le reflux laryngopharyngé (RPL). En raison de leur origine multifactorielle, ces symptômes peuvent constituer un grand défi diagnostique et thérapeutique. La surveillance du pH de l’œsophage est couramment utilisée pour déterminer une exposition anormale à l’acide œsophagien et confirmer le diagnostic de RGO. Cependant, pour une meilleure évaluation de l’exposition à l’acide au-dessus du sphincter œsophagien supérieur, un nouveau système de mesure du pH laryngopharyngé est maintenant disponible et pourrait conduire à des résultats plus fiables chez les patients présentant principalement des symptômes extra-œsophagiens. Cet article vise à présenter un protocole standardisé pour la mesure simultanée du pH à l’aide de sondes de pH œsophagiennes et laryngopharyngées afin d’obtenir des scores d’exposition à l’acide à partir des deux mesures.

Introduction

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est l’une des maladies bénignes les plus courantes touchant jusqu’à 20 % des personnes dans les pays occidentaux¹. En plus des symptômes typiques tels que les brûlures d’estomac ou la régurgitation, certains patients peuvent souffrir de symptômes atypiques tels que la toux, l’enrouement ou l’asthme ^2,3. Malgré l’accord selon lequel la toux chronique, la laryngite chronique et l’asthme peuvent avoir une origine liée au reflux et sont significativement associés au reflux laryngopharyngé (RPL), le pathomécanisme exact reste encore incertain. Comme ces symptômes font généralement partie d’un processus multifactoriel, ils représentent un grand défi diagnostique et thérapeutique⁴.

La surveillance du pH œsophagien distal à 5 cm au-dessus du sphincter œsophagien inférieur est couramment utilisée pour déterminer une exposition anormale à l’acide œsophagien chez les patients suspectés de^{RGO 2}. Dans une tentative d’utiliser la même technique, la surveillance proximale conventionnelle du pH a été introduite à la fin des années 1990 en tant qu’appareil de diagnostic pour mesurer l’exposition anormale à l’acide au niveau du sphincter œsophagien supérieur (UES) lorsque la sonde est placée à ou légèrement au-dessus de l’UES. Cependant, cette méthode ne fournit pas toujours des résultats valides et précis car la sonde n’est pas conçue pour un environnement oropharyngé conduisant à la mesure d’artefacts invalides tels que des événements pseudoreflux causés par le dessèchement de la sonde ^5,6.

Dernièrement, la surveillance du pH laryngopharyngé a été introduite en tant que nouveau dispositif de diagnostic spécialement conçu pour mesurer l’exposition à l’acide dans l’oropharynx, car la sonde est placée au-dessus de l’UES légèrement latérale à la luette (Figure 1). Étant donné que des recherches antérieures ont montré qu’il avait une valeur prédictive positive de 80% pour un résultat positif après une chirurgie antireflux chez des patients présentant des symptômes principalement atypiques, ce nouvel outil a été un ajout précieux à la voie diagnostique chez des patients sélectionnés. Son capteur de goutte d’eau est équipé d’une technologie d’antimoine qui détecte l’acide liquide et aérosolisé et n’a pas besoin de contact direct avec la muqueuse pour mesurer des résultats valides. De plus, le capteur peut, contrairement à la surveillance du pH proximal, résister au dessèchement, ce qui peut conduire à des résultats plus fiables ^7,8.

La littérature actuelle sur la corrélation entre la mesure concomitante du pH conventionnel de l’œsophage et du laryngopharynx est rare. Les études précédentes n’incluaient qu’un petit nombre de patients ou n’effectuaient pas les deux mesures simultanément ^9,10,11. Nous avons récemment publié des données sur la corrélation entre les deux mesures de pH dans une grande cohorte de 101 patients suspectés de RGO. Nous avons conclu que la mesure du pH laryngopharyngé et œsophagien n’a pas nécessairement besoin de correspondre en raison de l’existence d’une variété de scénarios de reflux différents¹². Nous avons également développé un modèle de reflux humain avec des patients après une œsophagectomie et une reconstruction avec une interposition gastrique montrant une corrélation de 100% entre les deux méthodes de surveillance du pH chez les refluxeurs de volume¹³.

Ici, nous visons à fournir des instructions pour la mesure simultanée du pH à l’aide de la surveillance du pH de l’œsophage distal et du laryngopharynx. En outre, des indications sur l’analyse des scores d’exposition aux acides composites et la corrélation entre les résultats obtenus par les deux méthodes sont fournies. Nous présentons en outre les données les plus récentes d’une grande cohorte de patients évalués à l’aide d’une surveillance simultanée du pH œsophagien et du laryngopharynx.

Protocole

Le protocole d’étude suivant a été examiné et approuvé par le comité d’éthique de la faculté de médecine de l’Université de Cologne.

REMARQUE: Assurez-vous que le patient arrive OBNL pour les tests de fonction gastro-intestinale suivants. Effectuer une manométrie à haute résolution pour déterminer l’emplacement exact du sphincter œsophagien inférieur (LES) et pour exclure les troubles de la dysmotilité œsophagienne tels que l’achalasie. Le patient doit cesser de prendre des médicaments antisécrétoires pendant au moins 7 jours avant de s’assurer d’une mesure valide du pH.

1. Mise en place du système de surveillance du pH de l’œsophage

1. Insérez des piles dans le système de surveillance œsophagienne.
2. Connectez le cathéter de pH de l’œsophage à l’appareil.
3. Démarrez l’appareil. Assurez-vous que la date et l’heure sont exactes. Sélectionnez Démarrer l’étude.
4. Calibrer le cathéter dans des solutions à pH 4 et 7 et rincer la sonde à l’eau. Mettez la sonde de côté pour l’insertion.

2. Mise en place d’un système de surveillance du pH laryngopharyngé en formatant d’abord la carte SD avec les données du patient.

1. Insérez la carte SD dans l’ordinateur et ouvrez le logiciel de surveillance du pH laryngopharyngé (par exemple, DataView 4). Ajoutez un nouveau patient en cliquant sur Nouveau et en tapant tous les détails sur le patient. Cliquez sur Enregistrer pour enregistrer les données sur la carte SD. Éjectez la carte SD et insérez-la dans l’enregistreur.
2. Insérez des piles dans l’émetteur à l’aide du tournevis fourni pour retirer le couvercle du boîtier de l’émetteur et installez une nouvelle pile au lithium CR1632.
3. Insérez deux piles AA dans l’enregistreur.
4. Allumez l’enregistreur. Utilisez les touches haut/bas pour sélectionner Configuration. Appuyez sur n’importe quelle touche ronde pour sélectionner le mode d’installation . Modifiez l’heure et la date si nécessaire en utilisant les touches haut/ bas pour changer les chiffres et n’importe quelle touche ronde pour sélectionner la valeur respective. Si l’heure et la date sont correctes, sélectionnez Oui et continuez.
5. Sélectionnez Non lorsque l’enregistreur demande « Adaptateur Tst PSG? ».
6. Sélectionnez Étudier dans le menu principal.
7. L’émetteur est maintenant détecté automatiquement. Vérifiez que le bon émetteur est détecté et appuyez sur n’importe quelle touche ronde pour confirmation. L’émetteur affiche le numéro de série associé à l’enregistreur.
8. Fixez la sonde à l’émetteur.
   REMARQUE: Lorsqu’elle est connectée à l’émetteur, la diode électroluminescente rouge (LED) à l’extrémité de la sonde clignote une fois par seconde. La LED cesse de clignoter après quatre heures pour économiser la durée de vie de la batterie.
9. Sélectionnez Hydrate pour le processus d’étalonnage. Hydratez la sonde avec la solution d’eau claire fournie en plaçant la pointe de la sonde dans la solution d’eau claire et en agitant brièvement. Appuyez sur n’importe quelle touche ronde pour démarrer le processus d’hydratation.
   REMARQUE: L’enregistreur affichera « Hydratant » et comptera à rebours de « 300 secondes » à zéro ou passera à un compte à rebours de 15 secondes lorsque l’enregistreur détecte que la sonde est hydratée. Mettez la sonde de côté pour l’insertion.

3. Placer d’abord le cathéter de pH de l’œsophage

1. Assurez-vous que le patient est assis debout, qu’il a l’air droit et qu’il avale périodiquement. Fournissez un petit verre d’eau avec une paille pour aider à avaler.
2. Demandez au patient quel côté de son nez est le plus clair et plus facile à respirer.
3. Appliquez un gel topique contenant un anesthésique local sur l’arbre de la sonde pour faciliter l’insertion.
4. Insérez la sonde par le nez du patient, directement à l’intérieur et non vers le haut. Une échelle de mesure sur l’arbre de la sonde aide à déterminer la position correcte.
   REMARQUE: La position correcte est de 5 cm au-dessus de l’ERP comme déterminé précédemment par la manométrie à haute résolution.

4. Fixation du cathéter de pH de l’œsophage

1. Fixez la sonde aussi près que possible des narines pour vous assurer qu’elle ne bouge pas pendant l’étude à l’aide d’un ruban chirurgical.
2. Fixez la sonde à la joue, près du nez.
3. Bouclez la sonde sur l’oreille et utilisez du ruban adhésif pour fixer la sonde au cou, derrière et en dessous de l’oreille.

5. Placer le cathéter de pH laryngopharyngé

1. Assurez-vous que le patient est assis debout, qu’il a l’air droit et qu’il avale périodiquement.
2. Appliquez un gel topique contenant un anesthésique local à l’extrémité distale de l’arbre de la sonde pour faciliter l’insertion.
   Prudence: NE PAS appliquer de gel topique sur l’extrémité de la sonde où se trouve le capteur.
3. Insérez la sonde à travers la narine opposée du patient du cathéter œsophagien, droite postérieurement et non vers le haut.
   REMARQUE: La pointe de la sonde ronde l’aidera à se courber autour et à travers le port vélopharyngé dans l’oropharynx. La distance entre les narines du patient et l’oropharynx peut souvent être estimée en utilisant la distance entre les narines et le lobe de l’oreille.
4. Vérifiez que la lumière rouge est clairement visible, latéralement ou légèrement en dessous de la luette. Utilisez un dépresseur de langue pour une visibilité claire si nécessaire.
   REMARQUE: Si le réflexe nauséeux du patient est déclenché, rétractez la sonde à une position plus élevée dans l’oropharynx.

6. Sécurisation de la sonde et de l’émetteur

1. Fixez la sonde aussi près que possible des narines pour vous assurer qu’elle ne bouge pas pendant l’étude à l’aide d’un ruban chirurgical.
2. Fixez la sonde à la joue, près du nez.
3. Bouclez la sonde sur l’oreille et utilisez du ruban adhésif pour fixer la sonde au cou, derrière et en dessous de l’oreille.
4. Fixez l’émetteur aux vêtements du patient à l’aide de l’étui de transport de l’émetteur à clipser.

7. S’assurer que des mesures de pH simultanées sont effectuées

1. Assurez-vous que les horloges internes des deux appareils de mesure du pH sont synchronisées. Ajustez manuellement les heures si nécessaire.
2. Commencer simultanément des études de pH œsophagien et de pH laryngopharyngé. Sélectionnez une étude de 24 heures pour l’appareil de mesure du pH laryngopharyngé.

8. Journal du patient et instructions

1. Demandez au patient de remplir un journal détaillé qui comprend les heures de repas, l’heure exacte des périodes de décubitus dorsal et les symptômes qu’il éprouve pendant la durée de l’étude.
2. Fournir les instructions suivantes pour la période de mesure de 24 heures au patient afin d’assurer un enregistrement réussi des données :
   Trois repas le jour 1 de l’étude, un repas le jour 2 de l’étude.
   Pas de périodes de décubitus dorsal avant 21h.
   Mangez, buvez et comportez-vous comme d’habitude (les activités quotidiennes peuvent être effectuées).
   Prudence: Les appareils ne sont PAS étanches.

9. Retrait de la sonde œsophagienne et laryngopharyngée après la fin de la période d’étude de 24 heures

1. En même temps, terminez l’étude sur les deux appareils.
   1. Terminez l’étude du pH de l’œsophage en appuyant simultanément sur les deux boutons situés au milieu jusqu’à ce que « télécharger plus tard » apparaisse sur l’écran.
   2. Terminez l’étude du pH laryngopharyngé en appuyant simultanément sur le bouton toux, ESC et brûlures d’estomac jusqu’à ce que « terminé » apparaisse sur l’écran.
2. Retirez le ruban adhésif et retirez doucement les deux cathéters.

10. Interprétation des résultats obtenus par l’étude du pH de l’œsophage

1. Connectez l’appareil à un ordinateur. Ouvrez le logiciel utilisé pour analyser les résultats obtenus à partir de l’appareil de mesure du pH œsophagien et téléchargez l’étude du patient.
2. Tapez manuellement les données du patient et les informations obtenues par le journal du patient, telles que les heures de repas, les périodes verticales et couchées et les symptômes ressentis au cours de la période d’étude. Supprimez toute pression sur les boutons qui aurait pu être accidentellement effectuée par le patient pendant la période d’étude.
3. Exclure les heures de repas de l’analyse des données.
4. Dans le rapport, examinez les paramètres et seuils importants fournis pour déterminer une exposition anormale à l’acide œsophagien, tels que le score composite, le pH total en % inférieur à la ligne de base (debout et couché) et le nombre total d’événements.
5. Calculez un score composite (score de DeMeester) pour la période d’étude en utilisant % du temps pH < 4 total, droit et couché, nombre total d’événements, nombre d’événements d’une durée supérieure à 5 minutes et durée de l’événement le plus long¹⁴. Assurez-vous que le rapport affiche le score composite.
   REMARQUE: Un score de DeMeester > 14,72 montre une exposition anormale à l’acide œsophagien.

11. Interprétation des résultats obtenus par la surveillance du pH laryngopharyngé

1. Insérez la carte SD dans l’ordinateur et ouvrez le logiciel utilisé pour l’analyse des résultats obtenus par le système de mesure du pH laryngopharyngé. Pour télécharger l’étude, cliquez sur Récupérer.
2. Ajoutez manuellement les informations obtenues par le journal du patient, telles que les heures de repas, les périodes verticales et couchées et les symptômes ressentis pendant la période d’étude. Faites un clic gauche sur le graphique et faites glisser et mettez en surbrillance la zone sur laquelle vous souhaitez ajouter l’événement et choisissez l’événement respectif. Supprimez toute pression sur les boutons qui aurait pu être accidentellement effectuée par le patient pendant la période d’étude.
3. Exclure les heures de repas de l’analyse des données.
4. Cliquez sur Rapport pour voir un graphique montrant l’exposition à l’acide dans l’oropharynx pendant la période d’étude, y compris la période couchée, les symptômes et les heures de repas ainsi qu’un résumé de l’étude.
5. Dans le rapport, examinez les paramètres et les seuils importants pour déterminer une exposition anormale à l’acide oropharyngé, tels que le score composite, le pH total en % inférieur à la ligne de base (pH < 5,5 debout et pH < 5 décubitus dorsal) et le nombre total d’événements.
6. Calculez un score composite (score RYAN) pour la période verticale et couchée en utilisant le % de pH temporel inférieur à 5,5 debout et 5 décubitus dorsaux, le nombre total d’événements et la durée de l’événement le plus long⁸. Assurez-vous qu’un score composite pour la période verticale et couchée est indiqué dans le rapport.
   REMARQUE: Un score RYAN de > 9,4 debout et > 6,8 couchés montre une exposition à l’acide oropharyngé gravement anormale.

Résultats

Au total, 181 patients ont été évalués à l’aide du protocole standardisé décrit précédemment. Les résultats des 101 premiers patients ont déjà été publiés¹². Les données suivantes décrivent une extension de la cohorte précédemment publiée, cependant, évaluée à l’aide du nouveau logiciel pour l’analyse des résultats obtenus par le test de pH laryngopharyngé¹⁵. Les données démographiques sont présentées dans le tableau 1. To...

Discussion

La surveillance du pH de l’œsophage est couramment utilisée pour confirmer le diagnostic de RGO chez les patients présentant des symptômes de reflux typiques. Cependant, de nombreux patients présentent, en plus des symptômes de reflux typiques, des symptômes de reflux atypiques tels que la toux ou l’enrouement très probablement liés à la RPL. Les lignes directrices actuelles suggèrent un essai empirique avec des IPP pour prouver une origine liée au reflux de ces symptômes et une mesure objective standard...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
AA Battery	-	-	-
Calibration Solutions pH 4 and 7	Medtronic		part of the Digitrapper Reflux Testing system
CR 1632 Lithium coin cell battery	-	-	-
Digitrapper pH & Impedance catheter	Medtronic
Digitrapper Recorder	Medtronic
Gelicain	PUREN		topical gel
Hydration vials with clear water	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Leukoplast	BSN medical GmbH		surgical tape
Restech Dx pH probe	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Restech Recorder	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Restech Transmitter	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Screwdriver	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
SD Card plus Adapter	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
tongue depressor	NOBAMED		wooden