Monitoramento simultâneo de PH do Esofágico Laryngophangeal e Convencional

Resumo

O monitoramento do pH laryngopharyngeal foi especificamente projetado para medir a exposição ácida acima do esfíncter esofágico superior e complementa a avaliação diagnóstica em pacientes que apresentam sintomas principalmente de refluxo extraesofágico. Os pacientes com suspeita de refluxo laringaringar (LPR) foram avaliados utilizando-se simultaneamente testes de pH esofágico e laringafaríneo.

Resumo

Além dos sintomas típicos de refluxo, muitos pacientes com doença de refluxo gastroesofágico (DRD) apresentam sintomas extraesofágvos como tosse, rouquidão ou asma, que podem ser causados pelo refluxo laringafaríngeo (LPR). Devido à sua origem multifatorial, esses sintomas podem ser um grande desafio diagnóstico e terapêutico. O monitoramento do pH esofágico é comumente usado para determinar a exposição anormal ao ácido esofágico e confirmar o diagnóstico de GERD. No entanto, para uma melhor avaliação da exposição ácida acima do esfíncter esofágico superior, um novo sistema de medição de pH laryngopharyngeal está agora disponível e pode levar a resultados mais confiáveis em pacientes com sintomas predominantemente extraesofágíngeos. Este artigo tem como objetivo apresentar um protocolo padronizado para medição simultânea de pH utilizando sondas de pH esofágicas e laryngofaríngeas, a fim de obter escores de exposição ácida de ambas as medidas.

Introdução

A doença do refluxo gastroesofágico (DRD) é uma das doenças benignas mais comuns que afetam até 20% das pessoas nos países ocidentais¹. Além de sintomas típicos como azia ou regurgitação, alguns pacientes podem sofrer de sintomas atípicos, como tosse, rouquidão ou asma ^2,3. Apesar da concordância de que a tosse crônica, a laringite crônica e a asma podem ter uma origem relacionada ao refluxo e estão significativamente associadas ao refluxo laringofaríno (LPR), o pathomecanismo exato ainda não está claro. Como esses sintomas geralmente fazem parte de um processo multifatorial, eles retratam um grande desafio diagnóstico e terapêutico⁴.

O monitoramento do pH esofágico distal 5 cm acima do esfíncter esofágico inferior é comumente usado para determinar a exposição anormal do ácido esofágico em pacientes com suspeita de GERD². Na tentativa de usar a mesma técnica, o monitoramento proximal convencional de pH foi introduzido no final da década de 1990 como um dispositivo de diagnóstico para medir a exposição anormal de ácido no esfíncter esofágico superior (UES) à medida que a sonda é colocada em ou ligeiramente acima da UES. No entanto, este método nem sempre fornece resultados válidos e precisos, pois a sonda não é projetada para um ambiente orofaríngeo que leva à medição de artefatos inválidos, como eventos pseudoreflux causados pela secagem da sonda ^5,6.

Ultimamente, o monitoramento do pH laryngopharyngeal foi introduzido como um novo dispositivo de diagnóstico especificamente projetado para medir a exposição ácida na orofaringe, uma vez que a sonda é colocada acima do UES ligeiramente lateral à úvula (Figura 1). Uma vez que pesquisas anteriores mostraram ter um valor preditivo positivo de 80% para um desfecho bem-sucedido após a cirurgia antirreésa em pacientes com sintomas principalmente atípicos, esta nova ferramenta tem sido uma adição valiosa ao caminho diagnóstico em pacientes selecionados. Seu sensor de gota de lágrima é equipado com uma tecnologia antimônio que detecta ácido líquido e aerossolizado e não precisa de contato mucosal direto para medir resultados válidos. Além disso, o sensor pode, ao contrário do monitoramento proximal de pH, resistir à secagem que pode levar a resultados mais confiáveis ^7,8.

A literatura atual sobre a correlação da medida concomitante convencional de esôfago e laringofaríngeo pH é escassa. Estudos anteriores incluíram apenas um pequeno número de pacientes ou não realizaram ambas as medições simultaneamente ^9,10,11. Recentemente, publicamos dados sobre a correlação entre as duas medidas de pH em uma grande coorte de 101 pacientes com suspeita de GERD. Concluímos que a medição do pH laryngopharyngeal e esofágico não precisa necessariamente corresponder devido à existência de uma variedade de diferentes cenários de refluxo¹². Além disso, desenvolvemos um modelo de refluxo humano com pacientes após esofágica e reconstrução com interposição gástrica mostrando 100% de correlação entre ambos os métodos de monitoramento de pH em refluxos de volume¹³.

Aqui, pretendemos fornecer instruções para a medição simultânea do pH utilizando o monitoramento do pH distal e laryngopharyngeal. Além disso, são dadas orientações sobre a análise dos escores de exposição ao ácido composto e a correlação entre os resultados obtidos por ambos os métodos. Apresentamos, além disso, os dados mais novos de uma grande coorte de pacientes avaliada por meio do monitoramento simultâneo de pH esofágico e laryngofararal.

Protocolo

O seguinte protocolo de estudo foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de Colônia.

NOTA: Certifique-se de que o paciente chegue ao NPO para os seguintes testes de função gastrointestinal. Realize uma manometria de alta resolução para determinar a localização exata do esfíncter esofágico inferior (LES) e descartar distúrbios de dismotilidade esofágica, como a achalasia. O paciente deve ficar sem medicação antisecretória por pelo menos 7 dias antes para garantir uma medição válida do pH.

1. Configuração do sistema de monitoramento de pH esofágico

1. Insira as baterias no sistema de monitoramento do esôfago.
2. Conecte o cateter de pH esofágico ao dispositivo.
3. Ligue o dispositivo. Certifique-se de que a data e a hora estão corretas. Selecione Iniciar o estudo.
4. Calibrar o cateter em soluções com pH 4 e 7 e enxaguar a sonda na água. Reserve a sonda para inserção.

2. Configuração do sistema de monitoramento de pH laringaringar pela primeira vez formatando o cartão SD com os dados do paciente.

1. Insira o cartão SD no computador e abra o software para monitoramento de pH laryngopharyngeal (por exemplo, DataView 4). Adicione um novo paciente clicando em Novo e digitando todos os detalhes sobre o paciente. Clique em Salvar para salvar os dados no cartão SD. Ejete o cartão SD e insira-o no gravador.
2. Insira baterias no transmissor usando a chave de fenda fornecida para remover a tampa da caixa do transmissor e instale uma nova bateria de moeda de lítio CR1632.
3. Insira duas pilhas AA no gravador.
4. Ligue o gravador. Use as teclas para cima/para baixo para selecionar Configuração. Pressione qualquer tecla redonda para selecionar o modo De configuração . Modifique a hora e a data, se necessário, usando as teclas para cima/para baixo para alterar os dígitos e qualquer chave redonda para selecionar o respectivo valor. Se a hora e a data estiver correta, selecione Sim e continue.
5. Selecione Não quando o Gravador perguntar "Adaptador Tst PSG?".
6. Selecione Estudar no menu principal.
7. O transmissor agora é detectado automaticamente. Confirme se o transmissor correto foi detectado e pressione qualquer tecla redonda para confirmação. O transmissor exibe o número de série que é emparelhado com o gravador.
8. Conecte a sonda ao transmissor.
   NOTA: Quando conectado ao transmissor, o diodo emissor de luz vermelha (LED) na ponta da sonda piscará uma vez por segundo. O LED pára de piscar após quatro horas para conservar a vida útil da bateria.
9. Selecione Hidratar para o processo de calibração. Hidrate a sonda com a solução de água clara fornecida colocando a ponta da sonda na solução de água clara e agitando brevemente. Pressione qualquer chave redonda para iniciar o processo de hidratação.
   NOTA: O gravador exibirá "Hidratação" e contará de "300 segundos" para zero ou passará para contagem regressiva de 15 segundos quando o gravador detectar que a sonda está hidratada. Reserve a sonda para inserção.

3. Colocando primeiro o cateter pH esofágico

1. Certifique-se de que o paciente está sentado ereto, olha reto e engole periodicamente. Forneça um pequeno copo de água com um canudo para ajudar a engolir.
2. Pergunte ao paciente qual lado do nariz é mais claro e mais fácil de respirar.
3. Aplique um gel tópico que contenha um anestésico local ao eixo da sonda para facilitar a inserção.
4. Insira a sonda pelo nariz do paciente, direto para dentro e não para cima. Uma escala de medição no eixo da sonda ajuda a determinar a posição correta.
   NOTA: A posição correta é 5 cm acima do LES como previamente determinado pela manometria de alta resolução.

4. Fixar o cateter pH esofágico

1. Proteja a sonda o mais próximo possível das nares para garantir que ela não se mova durante o estudo usando fita cirúrgica.
2. Coloque a sonda na bochecha, perto do nariz.
3. Enrole a sonda sobre a orelha e use fita adesiva para fixar a sonda no pescoço, atrás e abaixo da orelha.

5. Colocando o cateter laringofaríntico pH

1. Certifique-se de que o paciente está sentado ereto, olha reto e engole periodicamente.
2. Aplique um gel tópico que contenha um anestésico local na extremidade distal do eixo da sonda para facilitar a inserção.
   Cuidado: NÃO aplique gel tópico na ponta da sonda onde o sensor está localizado.
3. Insira a sonda através da narina oposta do paciente do cateter esofágico, reto posteriormente e não para cima.
   NOTA: A ponta da sonda redonda vai ajudá-lo a curvar-se ao redor e através da porta velopharyngeal para o orofaringe. A distância das nares do paciente até a orofaringe pode ser muitas vezes estimada usando a distância das nares até o lóbulo da orelha.
4. Confirme se a luz vermelha é claramente visível, lateral ou ligeiramente abaixo da úvula. Use um depressor de língua para uma visibilidade clara, se necessário.
   NOTA: Se o reflexo da mordaça do paciente for acionado, retraia a sonda para uma posição mais elevada na orofaringe.

6. Fixar a sonda e o transmissor

1. Proteja a sonda o mais próximo possível das nares para garantir que ela não se mova durante o estudo usando fita cirúrgica.
2. Coloque a sonda na bochecha, perto do nariz.
3. Enrole a sonda sobre a orelha e use fita adesiva para fixar a sonda no pescoço, atrás e abaixo da orelha.
4. Conecte o transmissor à roupa do paciente com a caixa de transporte do transmissor clip-on.

7. Garantir que medidas simultâneas de pH sejam realizadas

1. Certifique-se de que os relógios internos de ambos os dispositivos de medição de pH estejam sincronizados. Ajuste manualmente os horários, se necessário.
2. Inicie estudos de pH esofágico e laringaringar simultaneamente. Selecione um estudo de 24 horas para o dispositivo de medição de pH laryngopharyngeal.

8. Diário do paciente e instruções

1. Peça ao paciente para preencher um diário detalhado que inclua hora da refeição, tempo exato de períodos supinos e sintomas que experimentem durante o período do estudo.
2. Forneça as seguintes instruções para o período de medição de 24 horas ao paciente para garantir um registro de dados bem-sucedido:
   Três refeições no primeiro dia do estudo, uma refeição no segundo dia do estudo.
   Sem períodos supinos antes das 21h.
   Coma, beba e se comporte como de costume (atividades diárias podem ser feitas).
   Cuidado: Os dispositivos NÃO são à prova d'água.

9. Remoção da sonda esofágica e laringafaringlína após o período de estudo de 24 horas ser concluído

1. Simultaneamente, termine o estudo em ambos os dispositivos.
   1. Termine o estudo de pH esofágico pressionando os dois botões localizados no meio simultaneamente até que "upload mais tarde" apareça no visor.
   2. Termine o estudo de pH laringafaringar pressionando simultaneamente o botão tosse, ESC e azia até que "completo" apareça no visor.
2. Remova a fita e puxe suavemente os dois cateteres.

10. Interpretação dos resultados obtidos pelo estudo de pH esofágico

1. Conecte o dispositivo a um computador. Abra o software utilizado para analisar os resultados obtidos a partir do dispositivo de medição de pH esofágico e carregue o estudo do paciente.
2. Digite manualmente os dados do paciente e as informações obtidas pelo diário do paciente, como hora das refeições, períodos estois e supinos e sintomas experimentados durante o período de estudo. Exclua todas as prensas de botão que possam ter sido realizadas acidentalmente pelo paciente durante o período de estudo.
3. Exclua as refeições da análise dos dados.
4. No relatório, veja parâmetros e limiares importantes fornecidos para determinar uma exposição anormal do ácido esofágico, como o escore composto, o total % de pH abaixo da linha de base (vertical e supino) e o número total de eventos.
5. Calcule uma pontuação composta (escore de DeMeester) para o período de estudo utilizando % tempo pH < 4 total, vertical e supino, número total de eventos, número de eventos com duração superior a 5 minutos e duração do evento mais longo¹⁴. Certifique-se de que o relatório mostre a pontuação composta.
   NOTA: Uma pontuação de DeMeester > 14,72 apresenta uma exposição anormal do ácido esofágico.

11. Interpretando resultados obtidos pelo monitoramento de pH laryngopharyngeal

1. Insira o cartão SD no computador e abra o software utilizado para análise dos resultados obtidos pelo sistema de medição de pH laryngopharyngeal. Para carregar o estudo, clique em Recuperar.
2. Adicione manualmente as informações obtidas pelo diário do paciente, como hora das refeições, períodos eretos e supinos e sintomas experimentados durante o período de estudo. Clique no gráfico e arraste e destaque a área em que deseja adicionar o evento e escolher o respectivo evento. Exclua todas as prensas de botão que possam ter sido realizadas acidentalmente pelo paciente durante o período de estudo.
3. Exclua as refeições da análise dos dados.
4. Clique em Relatório para ver um gráfico que mostra a exposição ao ácido na orofaringe durante o período de estudo, incluindo período supino, sintomas e hora da refeição, bem como um resumo do estudo.
5. No relatório, veja parâmetros e limiares importantes para determinar uma exposição anormal do ácido orofaríngeo, como o escore composto, o total % de pH abaixo da linha de base (pH < 5,5 ereto e pH < 5 supine) e número total de eventos.
6. Calcule uma pontuação composta (Ryan Score) tanto para o período vertical quanto supino usando o % pH de tempo abaixo de 5,5 supino e 5 supino, número total de eventos e duração do evento mais longo⁸. Certifique-se de que uma pontuação composta para o período vertical e supino é mostrada no relatório.
   NOTA: Uma pontuação RYAN de > 9,4 eretos e > 6,8 supino mostra uma exposição de ácido orofaríngeo severamente anormal.

Resultados

Um total de 181 pacientes foram avaliados utilizando-se o protocolo padronizado descrito anteriormente. Os resultados dos primeiros 101 pacientes foram publicados anteriormente¹². Os dados a seguir retratam uma extensão da coorte publicada anteriormente, no entanto, avaliada utilizando-se o novo software para análise dos resultados obtidos pelo teste de pH laryngopharyngeal¹⁵. Os dados demográficos são retratados na Tabela 1. Todos os pacientes apresent...

Discussão

O monitoramento do pH esofágico é comumente utilizado para confirmar o diagnóstico de GERD em pacientes com sintomas típicos de refluxo. No entanto, muitos pacientes apresentam, além dos sintomas típicos de refluxo, com sintomas atípicos de refluxo, como tosse ou rouquidão mais provavelmente relacionados à LPR. As diretrizes atuais sugerem um ensaio empírico com PPIs para comprovar a origem relacionada ao refluxo desses sintomas e falta uma medição objetiva padronizada². O teste de pH ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
AA Battery	-	-	-
Calibration Solutions pH 4 and 7	Medtronic		part of the Digitrapper Reflux Testing system
CR 1632 Lithium coin cell battery	-	-	-
Digitrapper pH & Impedance catheter	Medtronic
Digitrapper Recorder	Medtronic
Gelicain	PUREN		topical gel
Hydration vials with clear water	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Leukoplast	BSN medical GmbH		surgical tape
Restech Dx pH probe	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Restech Recorder	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Restech Transmitter	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Screwdriver	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
SD Card plus Adapter	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
tongue depressor	NOBAMED		wooden