喉頭咽頭と従来の食道pHモニタリングの同時

要約

喉頭咽頭pHモニタリングは、上部食道括約筋より上の酸曝露を測定するように特別に設計されており、主に食道外逆流症状を呈する患者における診断評価を補完する。喉頭咽頭逆流(LPR)が疑われる患者は、遠位食道および喉頭咽頭pH試験を同時に用いて評価した。

要約

典型的な逆流症状に加えて、胃食道逆流症(GERD)の多くの患者は、喉頭咽頭逆流(LPR)によって引き起こされる可能性のある咳、嗄声または喘息などの食道外症状を呈する。それらの多因子起源のために、これらの症状は大きな診断および治療上の課題となり得る。食道pHモニタリングは、異常な食道酸曝露を決定し、GERDの診断を確認するために一般的に使用される。しかし、上部食道括約筋上の酸曝露のより良い評価のために、新しい喉頭咽頭pH測定システムが利用可能になり、主に食道外症状を有する患者においてより信頼性の高い結果をもたらす可能性がある。この記事では、両方の測定値から酸曝露スコアを得るために、食道および喉頭咽頭pHプローブを用いた同時pH測定のための標準化されたプロトコルを提示することを目的とする。

概要

胃食道逆流症(GERD)は、西洋諸国の人々の最大20%に影響を及ぼす最も一般的な良性疾患の1つです¹。胸やけや逆流などの典型的な症状に加えて、一部の患者は咳、嗄声、喘息などの非定型症状に苦しむことがあります^2,3。慢性咳、慢性喉頭炎、および喘息は逆流関連起源を有する可能性があり、喉頭咽頭逆流(LPR)と有意に関連しているという合意にもかかわらず、正確な病態メカニズムは依然として不明のままである。これらの症状は通常、多因子プロセスの一部であるため、診断および治療上の大きな課題を描いています⁴。

下部食道括約筋の5cm上の遠位食道pHモニタリングは、^GERD2が疑われる患者における異常な食道酸曝露を決定するために一般的に使用される。同じ技術を使用する試みとして、プローブがUESまたはそのわずかに上に配置されるにつれて、上部食道括約筋(UES)における異常な酸曝露を測定する診断装置として、近位従来のpHモニタリングが1990年代後半に導入された。しかしながら、この方法は、プローブが中咽頭環境用に設計されていないため、プローブ⁵、⁶の乾燥によって引き起こされる擬似逆流事象などの無効なアーチファクトの測定につながるため^、必ずしも有効かつ正確な結果を提供するとは限らない。

最近、喉頭咽頭pHモニタリングは、プローブがUESの真頓骨のわずかに横側に位置するため、中咽頭の酸曝露を測定するために特別に設計された新しい診断装置として導入されました(図1)。以前の研究では、主に非定型症状を有する患者における逆流防止手術後の良好な転帰に対して80%の陽性的中率を有することが示されているので、この新しいツールは、選択された患者の診断経路に貴重な追加となっている。その涙液滴センサーには、液体およびエアロゾル化された酸を検出するアンチモン技術が装備されており、有効な結果を測定するために直接粘膜接触する必要はありません。さらに、センサは、近位pHモニタリングとは対照的に、レジストの乾燥が、より信頼性の高い結果につながる可能性がある^7,8をすることができる。

従来の食道pH測定と喉頭咽頭pH測定の付随する相関関係に関する現在の文献はまばらである。以前の研究では、少数の患者しか含まれていなかったか、両方の測定を同時に行わなかった⁹、^10、11。我々は最近、GERDの疑いのある患者101人の大規模コホートにおける両方のpH測定値間の相関に関するデータを公表した。我々は、喉頭咽頭および食道pH測定は、様々な異なる逆流シナリオの存在のために必ずしも対応する必要はないと結論付け^た12。我々はさらに、食道切除術後の患者および胃介在を有する再建術後の患者を用いて、体積逆流器における両方のpHモニタリング方法の間に100%の相関を示すヒト逆流モデルを開発した¹³。

ここでは、遠位食道と喉頭咽頭pHモニタリングを用いた同時pH測定の指示を提供することを目指しています。さらに、複合酸曝露スコアの分析および両方の方法で得られた結果間の相関に関するガイダンスが与えられている。我々はさらに、食道と喉頭咽頭のpHモニタリングを同時に用いて評価された大規模患者コホートの最新データを提示する。

プロトコル

以下の研究プロトコールは、ケルン大学医学部倫理委員会によってレビューされ、承認されました。

注:患者が次の胃腸機能検査のためにNPOに到着したことを確認してください。高解像度マノメトリーを実行して、下部食道括約筋(LES)の正確な位置を決定し、アカラシアなどの食道運動障害を除外します。患者は、有効なpH測定を確実にするために、少なくとも7日前に抗分泌薬を服用していない必要があります。

1. 食道pHモニタリングシステムのセットアップ

1. 食道モニタリングシステムにバッテリーを挿入します。
2. 食道pHカテーテルをデバイスに接続します。
3. デバイスを起動します。日付と時刻が正確であることを確認します。[ 試験開始]を選択します。
4. pH 4および7の溶液でカテーテルを較正し、プローブを水ですすいでください。プローブを挿入用に脇に置いておきます。

2.最初にSDカードを患者のデータでフォーマットすることによって喉頭咽頭pHモニタリングシステムを設定します。

1. SDカードをコンピュータに挿入し、喉頭咽頭pHモニタリング用のソフトウェア(DataView 4など)を開きます。[新規] をクリックし、患者に関するすべての詳細を入力して、 新しい 患者を追加します。[保存]をクリックして、データをSDカードに 保存 します。SDカードを取り出し、レコーダーに挿入します。
2. 付属のドライバーを使用して送信機にバッテリーを挿入し、送信機ケースのカバーを取り外し、新しいCR1632リチウムコイン電池を取り付けます。
3. 単三電池を2本レコーダーに挿入します。
4. レコーダーの電源を入れます。上/下キーを使用して [ セットアップ] を選択します。任意の丸いキーを押して、 セットアップモード を選択します。必要に応じて時刻と日付を変更するには、上下キーを使用して数字を変更し、ラウンドキーを使用してそれぞれの値を選択します。時刻と日付が正しい場合は、[ はい ] を選択して続行します。
5. レコーダーが「Tst PSGアダプタ」と尋ねたときに [いいえ ]を選択します。
6. メインメニューの[ 研究 ]を選択します。
7. 送信機が自動的に検出されるようになりました。正しい送信機が検出されたことを確認し、丸いキーを押して確認します。送信機には、レコーダーとペアになっているシリアル番号が表示されます。
8. プローブを送信機に取り付けます。
   メモ:送信機に接続すると、プローブ先端の赤色発光ダイオード(LED)が1秒間に1回点滅します。LEDは4時間後に点滅を停止し、バッテリ寿命を節約します。
9. キャリブレーションプロセスに 「ハイドレート 」を選択します。プローブ先端を透明な水溶液に入れ、短時間攪拌することにより、提供された透明な水溶液でプローブを水和させる。任意のラウンドキーを押して、水分補給プロセスを開始します。
   注:レコーダーは「水分補給中」と表示し、「300秒」からゼロにカウントダウンするか、プローブがハイドレートされたことをレコーダーが検出すると15秒のカウントダウンに遷移します。プローブを挿入用に脇に置いておきます。

3. 食道pHカテーテルを先に置いた

1. 患者が直立して座り、まっすぐに見て、定期的に飲み込むことを確認してください。嚥下を助けるためにストローで小さなコップ一杯の水を提供します。
2. 患者に、鼻のどちらの側がより明確で呼吸しやすいかを尋ねます。
3. 挿入を容易にするために、局所麻酔薬を含む局所ゲルをプローブシャフトに塗布する。
4. プローブを患者の鼻から、上ではなくまっすぐに挿入します。プローブシャフトの測定スケールは、正しい位置を決定するのに役立ちます。
   メモ: 正しい位置は、以前に高解像度マノメトリーによって決定された LES から 5 cm 上です。

4. 食道pHカテーテルの固定

1. プローブをできるだけ鼻孔に近づけて固定し、手術用テープを使用して研究中にプローブが動かないようにします。
2. プローブを鼻の近くの頬に取り付けます。
3. プローブを耳に巻き付け、テープを使用してプローブを首、耳の後ろ、下に貼り付けます。

5. 喉頭咽頭pHカテーテルの設置

1. 患者が直立して座り、まっすぐに見て、定期的に飲み込むことを確認してください。
2. 挿入を容易にするために、局所麻酔薬を含む局所ゲルをプローブシャフトの遠位端に塗布する。
   注意： センサーが配置されているプローブ先端に局所ゲルを塗布しないでください。
3. 食道カテーテルの患者の反対側の鼻孔にプローブを挿入し、上ではなく後方にまっすぐに挿入する。
   注:丸いプローブチップは、中咽頭ポートの周りを曲がりくねって中咽頭に入るのに役立ちます。患者の鼻孔から中咽頭までの距離は、しばしば鼻孔から耳たぶまでの距離を用いて推定することができる。
4. 赤色の光がはっきりと見え、横方向または真下に見えることを確認します。必要に応じて、舌圧迫器を使用して明確な視認性を確保します。
   注:患者のギャグ反射がトリガーされた場合は、プローブを中咽頭のより高い位置に引っ込めてください。

6. プローブと送信機の固定

1. プローブをできるだけ鼻孔に近づけて固定し、手術用テープを使用して研究中にプローブが動かないようにします。
2. プローブを鼻の近くの頬に取り付けます。
3. プローブを耳に巻き付け、テープを使用してプローブを首、耳の後ろ、下に貼り付けます。
4. クリップオン送信機キャリングケースで送信機を患者の衣服に取り付けます。

7. pH同時測定を確実に実施する

1. 両方のpH測定デバイスの内部クロックが同期していることを確認します。必要に応じて手動で時刻を調整します。
2. 食道と喉頭咽頭のpH研究を同時に開始します。喉頭咽頭pH測定装置の24時間試験を選択する。

8. 患者の日記と指示

1. 食事の時間、仰臥位期間の正確な時間、および研究中に経験した症状を含む詳細な日記を記入するよう患者に依頼する。
2. 24時間の測定期間について、データ記録を確実に成功させるために、患者に以下の指示を提供します。
   試験の1日目に3回の食事時間、研究の2日目に1回の食事時間。
   午後9時以前の仰臥位期間はありません。
   いつものように食べたり,飲んだり,振る舞ったりする(毎日の活動もできる)。
   注意： デバイスは防水ではありません。

9. 24時間の試験期間終了後に食道・喉頭咽頭プローブを取り外す

1. 両方のデバイスで同時に調査を終了します。
   1. 「後でアップロード」と表示されるまで、中央にある2つのボタンを同時に押して食道pH試験を終了します。
   2. 「完了」と表示されるまで、咳、ESC、胸やけボタンを同時に押して喉頭咽頭pH試験を終了します。
2. テープをはがし、両方のカテーテルをそっと引き出します。

10. 食道pH試験の結果の解釈

1. デバイスをコンピューターに接続します。食道pH測定装置から得られた結果の解析に使用するソフトウェアを開き、患者の研究をアップロードします。
2. 患者のデータと、食事時間、直立および仰臥位期間、および研究期間中に経験した症状など、患者の日記によって得られた情報を手動で入力します。研究期間中に患者が誤って行った可能性のあるボタンの押下をすべて削除します。
3. 食事時間をデータ分析から除外します。
4. レポートでは、複合スコア、ベースラインを下回る総%pH(直立および仰臥位)、総事象数など、異常な食道酸曝露を決定するために提供された重要なパラメータおよび閾値を確認します。
5. %時間pH<4の合計、直立および仰臥位、総事象数、5分より長く持続する事象数および最長事象の持続時間¹⁴を用いて、研究期間の複合スコア(DeMeesterスコア)を計算する。レポートに複合スコアが表示されていることを確認します。
   注:DeMeesterスコア>14.72は、異常な食道酸曝露を示しています。

11. 喉頭咽頭pHモニタリングにより得られた解釈結果

1. SDカードをコンピュータに挿入し、喉頭咽頭pH測定システムで得られた結果の分析に使用するソフトウェアを開きます。試験をアップロードするには、 取得をクリックします。
2. 食事時間、直立および仰臥位期間、および研究期間中に経験した症状など、患者の日記によって得られた情報を手動で追加する。グラフを左クリックし、イベントを追加する領域をドラッグして強調表示し、それぞれのイベントを選択します。研究期間中に患者が誤って行った可能性のあるボタンの押下をすべて削除します。
3. 食事時間をデータ分析から除外します。
4. [レポート]をクリックすると、仰臥位期間、症状、食事時間など、研究期間中の中咽頭における酸曝露を示すグラフと、研究概要が表示されます。
5. レポートでは、重要なパラメータと閾値を見て、複合スコア、ベースラインを下回る総pH(pH<5.5直立およびpH<5仰臥位)などの異常な中咽頭酸曝露を決定する。
6. 5.5直立および5仰臥位未満の%時間pH、総事象数および最長事象⁸の持続時間を使用して、直立期および仰臥位期間の両方の複合スコア(RYANスコア)を計算する。直立期と仰臥位期の複合スコアがレポートに表示されていることを確認します。
   注:>9.4の直立および>6.8仰臥位のライアンスコアは、ひどく異常な中咽頭酸曝露を示す。

結果

合計181人の患者が、前述の標準化されたプロトコールを用いて評価された。最初の101人の患者の結果は、以前に¹²人に公表されている。以下のデータは、以前に発表されたコホートの拡張を描いているが、喉頭咽頭pH試験によって得られた結果の分析のために新しいソフトウェアを使用して評価^された15。人口統計データを 表 1 に示します。す?...

ディスカッション

食道pHモニタリングは、典型的な逆流症状を有する患者におけるGERDの診断を確認するために一般的に使用される。しかしながら、多くの患者は、典型的な逆流症状に加えて、LPRに関連する可能性が最も高い咳または嗄声などの非定型逆流症状を有する。現在のガイドラインは、これらの症状の逆流関連の原因を証明するためにPPIを用いた経験的試験を示唆しており、標準化された客観的測定?...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
AA Battery	-	-	-
Calibration Solutions pH 4 and 7	Medtronic		part of the Digitrapper Reflux Testing system
CR 1632 Lithium coin cell battery	-	-	-
Digitrapper pH & Impedance catheter	Medtronic
Digitrapper Recorder	Medtronic
Gelicain	PUREN		topical gel
Hydration vials with clear water	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Leukoplast	BSN medical GmbH		surgical tape
Restech Dx pH probe	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Restech Recorder	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Restech Transmitter	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Screwdriver	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
SD Card plus Adapter	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
tongue depressor	NOBAMED		wooden