ניטור סימולטני של הלוע וניטור pH הוושט הקונבנציונלי

Summary

ניטור pH בלוע הגרין תוכנן במיוחד כדי למדוד חשיפה לחומצה מעל הסוגר הוושט העליון ומשלים את ההערכה האבחנתית בחולים המציגים בעיקר תסמיני רפלוקס חוץ-וושט. מטופלים עם חשד לרפלוקס לוע הגרון (LPR) הוערכו באמצעות בדיקת pH דיסטלית של הוושט והלוע הלוע בו זמנית.

Abstract

בנוסף לתסמיני רפלוקס טיפוסיים, חולים רבים עם מחלת ריפלוקס גסטרו-ווסגיאלי (GERD) נוכחים עם תסמינים חוץ-וושטיים כגון שיעול, צרידות או אסתמה, אשר יכולים להיגרם על ידי רפלוקס הלוע (LPR). בשל מקורם הרב-גורמי, תסמינים אלה יכולים להיות אתגר אבחוני וטיפולי גדול. ניטור pH בוושט משמש בדרך כלל לקביעת חשיפה חריגה לחומצת הוושט ולאשר את האבחנה של GERD. עם זאת, להערכה טובה יותר של חשיפה לחומצה מעל הסוגר הוושט העליון, מערכת מדידת pH חדשה ללוע הגרון זמינה כעת ועשויה להוביל לתוצאות אמינות יותר בחולים עם תסמינים חוץ-וושטיים בעיקר. מאמר זה נועד להציג פרוטוקול סטנדרטי למדידת pH סימולטנית באמצעות בדיקות pH של הוושט והלוע על מנת לקבל ציוני חשיפה לחומצה משתי המדידות.

Introduction

מחלת ריפלוקס גסטרו-ווסגיאלי (GERD) היא אחת המחלות השפירות הנפוצות ביותר המשפיעות על עד 20% מהאנשים במדינות המערב¹. בנוסף לתסמינים אופייניים כגון צרבת או רגורגיטציה, חלק מהחולים עלולים לסבול מתסמינים לא טיפוסיים כגון שיעול, צרידות או^{אסתמה 2,3}. למרות ההסכמה כי שיעול כרוני, דלקת גרון כרונית ואסתמה יכולים להיות מקור הקשור לרפלוקס והם קשורים באופן משמעותי לרפלוקס הלוע (LPR), הפתומכניזם המדויק עדיין לא ברור. מכיוון שתסמינים אלה הם בדרך כלל חלק מתהליך רב-גורמי, הם מתארים אתגר אבחוני וטיפולי גדול⁴.

ניטור pH של הוושט הדיסטלי 5 ס"מ מעל הסוגר התחתון של הוושט משמש בדרך כלל לקביעת חשיפה חריגה לחומצת הוושט בחולים עם חשד ל-GERD². בניסיון להשתמש באותה טכניקה, ניטור pH קונבנציונלי פרוקסימלי הוצג בסוף שנות ה-90 כמכשיר אבחון למדידת חשיפה חריגה לחומצה בסוגר הוושט העליון (UES) כאשר הגשושית ממוקמת ב-UES או מעט מעליו. עם זאת, שיטה זו לא תמיד מספקת תוצאות תקפות ומדויקות מכיוון שהגשושית אינה מיועדת לסביבה של הלוע המובילה למדידת ממצאים לא חוקיים כגון אירועי פסאודורפלוקס הנגרמים על ידי ייבוש מתוך הגשושית ^5,6.

לאחרונה, ניטור ה-pH של הגרון-לוע הוצג כמכשיר אבחון חדש שתוכנן במיוחד למדידת חשיפה לחומצה בלוע האורופרנקס, מכיוון שהגשושית ממוקמת מעל ה-UES מעט לרוחב לאבולה (איור 1). מכיוון שמחקרים קודמים הראו שיש לו ערך ניבוי חיובי של 80% לתוצאה מוצלחת לאחר ניתוח נגד רפלוקס בחולים עם תסמינים לא טיפוסיים בעיקר, כלי חדש זה היה תוספת רבת ערך למסלול האבחון בחולים נבחרים. חיישן טיפת הדמעות שלו מצויד בטכנולוגיית אנטימון המזהה חומצה נוזלית ואירוסולית ואינו זקוק למגע רירי ישיר כדי למדוד תוצאות תקפות. בנוסף, החיישן יכול, בניגוד לניטור pH פרוקסימלי, להתנגד להתייבשות מה שעלול להוביל לתוצאות אמינות יותר ^7,8.

הספרות הנוכחית על המתאם של מדידת pH קונבנציונלית מקבילה של הוושט והלוע היא דלילה. מחקרים קודמים כללו רק מספר קטן של חולים או שלא ביצעו את שתי המדידות בו זמנית ^9,10,11. לאחרונה פרסמנו נתונים על המתאם בין שתי מדידות ה-pH בקבוצה גדולה של 101 מטופלים עם חשד ל-GERD. הסקנו כי מדידת pH של הלוע והוושט לא בהכרח צריכה להתאים בשל קיומם של מגוון תרחישי רפלוקס שונים¹². בנוסף, פיתחנו מודל רפלוקס אנושי עם מטופלים בעקבות כריתת ושט ושחזור עם אינטרפוזיציה של קיבה שהראתה מתאם של 100% בין שתי שיטות ניטור ה-pH ברפלוקסרי נפח¹³.

כאן, אנו שואפים לספק הוראות למדידת pH סימולטנית באמצעות ניטור pH דיסטלי של הוושט והלוע. בנוסף, ניתנת הנחיה לניתוח ציוני חשיפה לחומצה מרוכבת ומתאם בין התוצאות המתקבלות בשתי השיטות. כמו כן, אנו מציגים את הנתונים החדשים ביותר של קבוצת מטופלים גדולה שהוערכה באמצעות ניטור pH בו זמנית של הוושט והלוע.

Protocol

פרוטוקול המחקר הבא נבדק ואושר על ידי ועדת האתיקה של הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת קלן.

הערה: ודא שהמטופל מגיע ל- NPO לבדיקת תפקוד מערכת העיכול הבאה. בצע מנומטריה ברזולוציה גבוהה כדי לקבוע את המיקום המדויק של הסוגר התחתון של הוושט התחתון (LES) וכדי לשלול הפרעות דיסמוטטיביות של הוושט כגון achalasia. המטופל צריך להיות מחוץ לתרופות נוגדות רחם לפחות 7 ימים לפני כן כדי להבטיח מדידת pH תקפה.

1. הגדרת מערכת ניטור ה-pH של הוושט

1. הכנס סוללות למערכת ניטור הוושט.
2. חברו את צנתר ה-pH של הוושט למכשיר.
3. הפעל את המכשיר. ודא שהתאריך והשעה מדויקים. בחר התחל ללמוד.
4. כיילו את הצנתר בתמיסות עם pH 4 ו-7 ושטפו את הגשושית במים. הניחו את הבדיקה בצד לצורך הכנסה.

2. הגדרת מערכת ניטור pH בלוע הגרון על ידי עיצוב כרטיס ה-SD הראשון עם נתוני המטופל.

1. הכנס את כרטיס ה- SD למחשב ופתח את התוכנה לניטור pH של הלוע הגרון (לדוגמה, DataView 4). הוסף מטופל חדש על ידי לחיצה על חדש והקלדת כל הפרטים על המטופל. לחץ על שמור כדי לשמור את הנתונים בכרטיס ה- SD. הוציאו את כרטיס ה-SD והכניסו אותו למקליט.
2. הכנס סוללות לתוך המשדר באמצעות המברג שסופק כדי להסיר את הכיסוי של מארז המשדר ולהתקין סוללת מטבע ליתיום CR1632 חדשה.
3. הכנס שתי סוללות AA לתוך המקליט.
4. הפעל את המקליט. השתמש במקשים למעלה/למטה כדי לבחור הגדרות. הקש על מקש עגול כלשהו כדי לבחור במצב הגדרות . שנה את השעה והתאריך במידת הצורך על-ידי שימוש במקשים למעלה/למטה כדי לשנות את הספרות ואת כל המקשים העגולים כדי לבחור את הערך המתאים. אם השעה והתאריך נכונים, בחר כן והמשך.
5. בחר לא כאשר המקליט שואל "מתאם PSG Tst?".
6. בחר למד בתפריט הראשי.
7. המשדר מזוהה כעת באופן אוטומטי. ודא שהמשדר הנכון זוהה ולחץ על מקש עגול כלשהו לאישור. המשדר מציג את המספר הסידורי המשויך למקליט.
8. חברו את הגשושית למשדר.
   הערה: כאשר היא מחוברת למשדר, הדיודה פולטת האור האדום (LED) בקצה הגשושית תהבהב פעם בשנייה. הנורית מפסיקה להבהב לאחר ארבע שעות כדי לחסוך בחיי הסוללה.
9. בחר הידרציה לתהליך הכיול. הידרחו את הגשושית בתמיסת המים הצלולים המסופקת על ידי הצבת קצה הגשושית בתמיסת המים הצלולים והתסיסה לזמן קצר. לחץ על מקש עגול כלשהו כדי להתחיל את תהליך ההידרציה.
   הערה: המקליט יציג "Hydrating" ויספור לאחור מ-"300 שניות" לאפס או יעבור לספירה לאחור של 15 שניות כאשר המקליט יזהה שהגשושית עברה הידרציה. הניחו את הבדיקה בצד לצורך הכנסה.

3. הצבת צנתר ה-pH של הוושט ראשון

1. יש לוודא שהמטופל יושב זקוף, נראה זקוף ובולע מעת לעת. ספקו מים קטנה עם קשית כדי לסייע בבליעה.
2. שאל את המטופל איזה צד של האף שלו ברור יותר וקל יותר לנשום דרכו.
3. יש למרוח ג'ל מקומי המכיל חומר הרדמה מקומי על מוט הבדיקה כדי להקל על ההחדרה.
4. החדירו את הבדיקה דרך האף של המטופל, ישר פנימה ולא למעלה. סולם מדידה על מוט הבדיקה מסייע לקבוע את המיקום הנכון.
   הערה: המיקום הנכון הוא 5 ס"מ מעל LES כפי שנקבע בעבר על ידי מנומטריה ברזולוציה גבוהה.

4. אבטחת צנתר ה-pH של הוושט

1. אבטחו את הגשושית קרוב ככל האפשר לנארס כדי להבטיח שהיא לא תזוז במהלך המחקר באמצעות סרט כירורגי.
2. חברו את הגשושית ללחי, ליד האף.
3. סובב את הגשושית מעל האוזן והשתמש בנייר דבק כדי להצמיד את הגשושית לצוואר, מאחורי ומתחת לאוזן.

5. הנחת צנתר ה- pH הלוע של הגרון

1. יש לוודא שהמטופל יושב זקוף, נראה זקוף ובולע מעת לעת.
2. יש למרוח ג'ל מקומי המכיל חומר הרדמה מקומי על הקצה הדיסטלי של פיר הבדיקה כדי להקל על ההחדרה.
   זהירות: אין למרוח ג'ל מקומי על קצה הבדיקה שבו ממוקם החיישן.
3. הכנס את הבדיקה דרך הנחיריים הנגדיים של המטופל של קטטר הוושט, ישר אחורי ולא למעלה.
   הערה: קצה הגשושית העגול יעזור לו להתעקם סביב ודרך יציאת הלוע לתוך הלוע. לעתים קרובות ניתן להעריך את המרחק בין הנארס של המטופל ללוע על ידי שימוש במרחק מהנארים לתנוך האוזן.
4. אשרו שהאור האדום נראה בבירור, לרוחב או מעט מתחת לאבולה. השתמש במדכא לשון לנראות ברורה במידת הצורך.
   הערה: אם רפלקס ה-gag של המטופל מופעל, חזור על הבדיקה למצב גבוה יותר בלוע.

6. אבטחת הגשושית והמשדר

1. אבטחו את הגשושית קרוב ככל האפשר לנארס כדי להבטיח שהיא לא תזוז במהלך המחקר באמצעות סרט כירורגי.
2. חברו את הגשושית ללחי, ליד האף.
3. סובב את הגשושית מעל האוזן והשתמש בנייר דבק כדי להצמיד את הגשושית לצוואר, מאחורי ומתחת לאוזן.
4. הצמידו את המשדר לבגדי המטופל עם תיק הנשיאה של המשדר.

7. הקפדה על ביצוע מדידות pH סימולטניות

1. ודא שהשעונים הפנימיים של שני התקני מדידת ה- pH מסונכרנים. התאם ידנית את הזמנים במידת הצורך.
2. התחל במחקרי pH של הוושט והלוע במקביל. בחר מחקר של 24 שעות עבור מכשיר מדידת ה- pH של הלוע.

8. יומן החולה והוראות

1. בקשו מהמטופל למלא יומן מפורט הכולל את זמני הארוחות, הזמן המדויק של תקופות השכיבה והתסמינים שהם חווים במהלך תקופת המחקר.
2. ספק למטופל את ההוראות הבאות לתקופת המדידה של 24 שעות כדי להבטיח רישום נתונים מוצלח:
   שלוש ארוחות ביום הראשון של המחקר, זמן ארוחה אחד ביום השני של המחקר.
   אין תקופות שכיבה לפני השעה 21:00.
   לאכול, לשתות ולהתנהג כרגיל (ניתן לעשות פעילויות יומיות).
   זהירות: המכשירים אינם עמידים למים.

9. הסרת הגשושית הוושט והלוע לאחר השלמת תקופת המחקר בת 24 השעות

1. במקביל לסיים את המחקר על שני המכשירים.
   1. סיימו את מחקר ה-pH של הוושט על ידי לחיצה על שני הכפתורים הממוקמים באמצע בו-זמנית עד ש"העלה מאוחר יותר" יופיע על הצג.
   2. סיימו את מחקר ה-pH של הלוע הגרון על ידי לחיצה בו-זמנית על כפתור השיעול, ESC והצרבת עד להופעת כפתור "השלם" בתצוגה.
2. הסר סרט הדבקה ושלף בעדינות את שני הצנתרים.

10. פירוש התוצאות המתקבלות על ידי מחקר ה- pH של הוושט

1. חבר את ההתקן למחשב. פתח את התוכנה המשמשת לניתוח תוצאות שהתקבלו ממכשיר מדידת ה- pH של הוושט והעלה את המחקר של המטופל.
2. הקלד באופן ידני את נתוני המטופל ואת המידע המתקבל על ידי יומנו של המטופל, כגון זמני ארוחות, תקופות זקופות ושכיבה ותסמינים שחוו במהלך תקופת המחקר. מחק את כל לחיצות הכפתורים שייתכן שבוצעו בטעות על ידי המטופל במהלך תקופת המחקר.
3. אל תכלול את זמני הארוחות מניתוח הנתונים.
4. בדו"ח, הסתכלו על פרמטרים וספים חשובים שסופקו כדי לקבוע חשיפה חריגה לחומצת הוושט כגון הציון המרוכב, ה-% pH הכולל מתחת לקו הבסיס (זקוף ועליס) ומספר האירועים הכולל.
5. חשב ציון מורכב (ציון DeMeester) עבור תקופת המחקר באמצעות % זמן pH < 4 סה"כ, זקוף ושרוע, המספר הכולל של האירועים, מספר האירועים הכולל שנמשך יותר מ-5 דקות ומשך האירוע הארוך ביותר¹⁴. ודא שהדוח מציג את הציון המורכב.
   הערה: ציון DeMeester > 14.72 מציג חשיפה חריגה לחומצת הוושט.

11. פירוש התוצאות המתקבלות על ידי ניטור pH של הלוע

1. הכנס את כרטיס ה- SD למחשב ופתח את התוכנה המשמשת לניתוח התוצאות המתקבלות על ידי מערכת מדידת ה- pH של הלוע. כדי להעלות את המחקר, לחץ על אחזור.
2. הוסף באופן ידני את המידע המתקבל על ידי יומנו של המטופל, כגון זמני ארוחות, תקופות זקופות ושכניעות ותסמינים שחוו במהלך תקופת המחקר. לחיצה שמאלית על הגרף וגרור והדגש את האזור שבו ברצונך להוסיף את האירוע ולבחור את האירוע המתאים. מחק את כל לחיצות הכפתורים שייתכן שבוצעו בטעות על ידי המטופל במהלך תקופת המחקר.
3. אל תכלול את זמני הארוחות מניתוח הנתונים.
4. לחץ על דוח כדי לראות גרף המציג חשיפה לחומצה בלוע במהלך תקופת המחקר, כולל תקופת שכיבה, תסמינים וזמני ארוחות וכן סיכום מחקר.
5. על הדו"ח, התבונן בפרמטרים ובספים חשובים כדי לקבוע חשיפה חריגה לחומצה אורו-לוע כגון הציון המורכב, ה-% pH הכולל מתחת לקו הבסיס (pH < 5.5 זקוף ו- pH < 5 שכיבה) ומספר האירועים הכולל.
6. חשב ציון מורכב (ציון RYAN) הן עבור התקופה הזקופה והן עבור התקופה העלובה באמצעות % זמן pH מתחת ל-5.5 זקוף ו-5 שכיבה, המספר הכולל של האירועים ומשך האירוע הארוך ביותר⁸. ודא, ציון מורכב עבור התקופה הזקופה והשכיבה מוצג בדוח.
   הערה: ציון RYAN של > 9.4 זקוף ו-> 6.8 שכיבה מראה חשיפה לא תקינה מאוד לחומצת הלוע.

תוצאות

בסך הכל הוערכו 181 מטופלים באמצעות הפרוטוקול הסטנדרטי שתואר קודם לכן. התוצאות של 101 החולים הראשונים פורסמו בעבר¹². הנתונים הבאים מתארים הרחבה של הקבוצה שפורסמה בעבר, עם זאת, הוערכה באמצעות התוכנה החדשה לניתוח התוצאות המתקבלות על ידי בדיקת pH של הגרון¹⁵. הנתונים הדמוג?...

Discussion

ניטור pH בוושט משמש בדרך כלל כדי לאשר את האבחנה של GERD בחולים עם תסמיני רפלוקס אופייניים. עם זאת, חולים רבים נוכחים, בנוסף לתסמיני ריפלוקס טיפוסיים, עם תסמיני רפלוקס לא טיפוסיים כגון שיעול או צרידות הקשורים ככל הנראה ל- LPR. ההנחיות הנוכחיות מציעות ניסוי אמפירי עם PPIs כדי להוכיח מקור הקשור לרפלו...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
AA Battery	-	-	-
Calibration Solutions pH 4 and 7	Medtronic		part of the Digitrapper Reflux Testing system
CR 1632 Lithium coin cell battery	-	-	-
Digitrapper pH & Impedance catheter	Medtronic
Digitrapper Recorder	Medtronic
Gelicain	PUREN		topical gel
Hydration vials with clear water	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Leukoplast	BSN medical GmbH		surgical tape
Restech Dx pH probe	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Restech Recorder	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Restech Transmitter	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
Screwdriver	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
SD Card plus Adapter	Respiratory Technology Corporation		part of the Restech Dx pH system
tongue depressor	NOBAMED		wooden