Tiroidectomía endoscópica transoral Abordaje vestibular para la lobectomía tiroidea

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo para describir en detalle la metodología para el abordaje vestibular de la tiroidectomía endoscópica transoral.

Resumen

El manuscrito describe el abordaje vestibular de tiroidectomía endoscópica transoral (TOETVA) para la lobectomía tiroidea. El paciente se coloca en posición supina con extensión y fijación del cuello. Una incisión transversal de 20 mm y dos incisiones de 5 mm se realizan a través de la mucosa del vestíbulo oral para la colocación de la cámara y el instrumento después de la desinfección de la piel y la cavidad oral. El espacio de trabajo se establece y mantiene mediante el dispositivo de suspensión de la piel, que está hecho de cuerda no absorbible (3-0) y bandas de goma, y la presión de insuflación de_CO2 . La lobectomía mediante una técnica de medial a lateral y la disección profiláctica ipsilateral central del cuello se realiza simultáneamente en pacientes con cáncer papilar de tiroides (PTC). La muestra se extrae a través de la incisión de 20 mm. La glándula paratiroides se busca inmediatamente en la muestra y se autotrasplanta al braquiorradial izquierdo. Se inserta un tubo de drenaje a través del orificio del retractor en el lecho de la glándula tiroides, y se utilizan suturas absorbibles para cerrar las incisiones mucosas en el vestíbulo oral y la línea alba cervicalis. Los profilácticos administrados por vía intravenosa se recomiendan durante las primeras 24 h después de la cirugía, y los antibióticos orales se utilizan durante 7 días después de la operación.

Introducción

La tiroidectomía abierta convencional se ha realizado de forma segura mediante una incisión cervical durante más de 100 años¹. Aunque la mayoría de los pacientes tienen una cicatrización eficiente y el efecto cosmético es generalmente aceptable, una cicatriz permanente en el cuello siempre atrae la atención inmediata de los observadores comunes². Casi el 20% de los pacientes posteriores a la tiroidectomía experimentan autoconciencia, y más del 10% consideran tratamientos adicionales para eliminar la cicatriz³. Además, también se ha descrito un impacto negativo de la incisión cervical en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)⁴. Se han desarrollado diversos enfoques de acceso remoto para la cirugía de tiroides, como los abordajes axilomama, transaxilar, retroauricular y subclavia, para evitar una cicatriz visible en el cuello 5,6,7,8 moviendo la incisión cutánea a lugares menos visibles. ⁹ Sin embargo, estos enfoques requieren una disección de colgajo ancho para acceder a la glándula tiroides y aún así dejar cicatrices cutáneas en los sitios de incisión¹⁰.

Desde 2008, se han desarrollado técnicas para la cirugía endoscópica transluminal de orificio natural para la cirugía transoral de tiroides. Estos se pueden realizar a través del abordaje vestibular oral o el abordaje sublingual. El primero es más popular porque se asocia con menos complicaciones. En 2016, Anuwong publicó la primera serie de casos de 60 pacientes sometidos al abordaje vestibular de tiroidectomía endoscópica transoral (TOETVA) e identificó un excelente pronóstico¹¹. En comparación con los métodos de acceso remoto, el TOETVA se considera verdaderamente mínimamente invasivo porque el área de la disección con colgajo es similar a la tiroidectomía abierta convencional y no deja cicatrices en el cuerpo¹⁰.

El TOETVA, un método endoscópico revolucionario, satisface las necesidades estéticas de las mujeres y permite un fácil acceso a la tiroides bilateral y al compartimiento central¹². Se distingue por la exposición completa y la disección de los ganglios linfáticos centrales, que es beneficiosa en el tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides con^{cN1a 10,13,14,15}. Sin embargo, debido al espacio operativo limitado, tratar con tumores grandes en el polo superior de la glándula tiroides es relativamente difícil. El presente estudio describe los procedimientos paso a paso de TOETVA.

Protocolo

El estudio fue aprobado por el comité de ética médica del Hospital de China Occidental, Universidad de Sichuan (2018[457]), y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos.

1. Preparación preoperatoria

1. Elegibilidad del paciente
   1. Seleccionar pacientes que tengan requisitos cosméticos estrictos y cumplan con los siguientes criterios: (1) un nódulo benigno de <4 cm de diámetro; (2) un carcinoma diferenciado de tiroides (DTC) de <2 cm de diámetro sin metástasis clínica en los ganglios linfáticos laterales o metástasis a distancia; y (3) ninguna indicación de imagen de metástasis en los ganglios linfáticos centrales o un ganglio linfático metastásico de <2 cm de diámetro sin fusión y fijación.
   2. Excluir a los pacientes que cumplen con los siguientes criterios: (1) carcinoma medular o carcinoma de tiroides indiferenciado; (2) infecciones orales o del cuello; (3) tiroiditis severa que tiene un impacto agudo en la función tiroidea; (4) invasión sospechosa del tumor primario o ganglio linfático metastásico a órganos adyacentes, como el esófago, la tráquea o el nervio laríngeo recurrente (RLN); (5) ubicación del tumor primario en el polo superior; (6) antecedentes de cirugía de cuello, ablación o radiación del cuello; (7) evidencia bioquímica de hipertiroidismo incontrolado; (8) bocio subesternal; y (9) intolerancia a la cirugía.
2. Preparación del paciente
   1. Evaluar a los pacientes preoperatoriamente con pruebas citológicas de aspiración con aguja fina, pruebas de glándula paratiroides, pruebas de función tiroidea, laringoscopia y ecografía tiroidea¹⁶.
   2. Pídale al paciente que prepare la cavidad bucal usando enjuague bucal (como tinidazol) antes y después de las comidas al menos 2 días antes del TOETVA y manteniendo el enjuague bucal en la boca durante al menos 15 s cada vez.
3. Equipo
   1. Asegurar la disponibilidad de las suturas absorbibles (5-0) para heridas orales.
   2. Asegurar la disponibilidad de todos los instrumentos y materiales requeridos para el protocolo (ver Tabla de Materiales).

2. Preparación quirúrgica

1. Preparación preoperatoria
   1. Evaluar el riesgo de anestesia de la cirugía según la clasificación¹⁷ de la Sociedad Americana de Anestesiólogos.
   2. Inducir anestesia general con intubación orotraqueal mediante neuromonitorización intraoperatoria (IONM).
   3. Tape los ojos y la nariz, y rellene la cabeza para evitar traumatismos inadvertidos.
   4. Realizar cateterismo.
2. Campo de operación
   NOTA: La figura 1 muestra el esquema del diseño de la sala de operaciones.
   1. Deje que el operador se pare frente a la cabeza del paciente. Deje que el primer asistente se pare en el lado izquierdo de la cabeza del paciente.
      NOTA: El primer asistente será responsable de sostener el endoscopio.
   2. Deje que el segundo asistente se pare junto al cuerpo del paciente de acuerdo con la ubicación de la lesión para sostener el gancho. Deje que la enfermera de fregado se pare junto a la pierna del paciente.
   3. Coloque el equipo endoscópico y el monitor más allá de los pies del paciente.
   4. Coloque al paciente en posición supina con el cuello extendido. Fije la cabeza del paciente con el manguito superior durante la operación para evitar la rotación del cuello.
3. Desinfección
   1. Desinfección de la piel: Prepare la parte superior del pecho, el cuello y la parte inferior de la cara con solución de yodo tres veces de acuerdo con el principio de arriba hacia abajo y hacia afuera.
   2. Desinfección oral: Coloque la gasa de yodo diluido en la boca, desinfecte la cavidad oral con ella tres veces y enjuáguela con solución salina normal.

Figura 1: Un esquema del diseño de la sala de operaciones. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

3. Diseño de las incisiones y establecimiento del espacio de trabajo (Figura 2)

1. Haga la incisión del puerto de la cámara con un electrótomo; Esta debe ser una incisión transversal de 20 mm 5 mm por encima del frenillo a través de la mucosa alveolar del vestíbulo central del labio inferior.
2. Avance la incisión del puerto de la cámara hasta la barbilla con un electrótomo. Tenga cuidado de evitar la penetración de la piel del mentón. Use fórceps hemostáticos y una varilla de extracción subcutánea para hacer un túnel en la línea media del cuello y extenderse aún más hasta la parte inferior del cuello.
3. Coloque una cámara de 10 mm a través del puerto central. Insufle el espacio de trabajo con gas dióxido de carbono para establecer una presión de 4 mmHg.
   NOTA: La presión del gas de dióxido de carbono debe ser de <8 mmHg para evitar complicaciones causadas por la alta presión.
4. Haga dos incisiones verticales de 5 mm lateralmente desde los primeros premolares para la colocación del instrumento.
5. Use un bisturí ultrasónico para hacer el espacio de trabajo y ensanche a ambos músculos esternocleidomastoideos lateralmente y a lo largo del plano subplatismático hasta la muesca esternal inferiormente. Utilice la tracción del dispositivo de suspensión cutánea, que está hecho de suturas no absorbibles (3-0) y bandas elásticas, para ayudar a ampliar el espacio de trabajo (Figura 3).

Figura 2: Posicionamiento del paciente y los puertos laparoscópicos. El central es el puerto de la cámara. El brazo I y el brazo II son para la colocación de instrumentos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: El dispositivo de suspensión de tracción. La flecha apunta al dispositivo de suspensión de tracción. El dispositivo de suspensión está hecho de cuerda no absorbible (3-0) y bandas de goma. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

4. Lobectomía tiroidea

1. Divida la línea alba coli con un bisturí ultrasónico. Separe parte del músculo de la correa de la glándula tiroides.
2. Use una aguja de 20 ml para perforar la piel a nivel de la esquina inferior del cartílago tiroides y coloque un gancho de tracción a través del orificio. Use el gancho de tracción para agarrar la parte separada del músculo de la correa.
3. Use el bisturí ultrasónico para separar la parte restante del músculo de la correa y exponer la arteria carótida común. Encuentra el nervio vago y usa el IONM para registrar la señal.
   NOTA: La tecnología IONM ayuda a localizar, identificar y proteger rápidamente el nervio laríngeo recurrente (RLN) y la rama externa del nervio laríngeo superior (EBSLN). Se alienta el uso de la OIM; Es una excelente herramienta auxiliar, pero no una herramienta obligatoria.
4. Use fórceps no traumáticos para sostener el margen inferior del istmo. Use el bisturí ultrasónico para cortar el istmo de la porción inferior del cartílago cricoides y exponer la tráquea. Para la lobectomía del TOETVA, primero localice la tráquea y tómela como signo.
5. Use los fórceps no traumáticos para sostener el polo superior de la tiroides y divida el espacio cricotiroideo con el bisturí ultrasónico. Transecto parte del músculo esternotiroideo. Exponga el polo superior de la tiroides.
6. Cortar la arteria y vena tiroidea superior. Libere las glándulas laterales de arriba hacia abajo. Levante el polo superior de la glándula, encuentre el RLN bajo visualización directa y use el IONM para registrar la señal.
7. Use el bisturí ultrasónico para separar la cápsula tiroidea de la tráquea. Divida los vasos tiroideos inferiores y corte el ligamento de Berry con el bisturí ultrasónico.
8. Extirpar el lóbulo unilateral de la glándula tiroides de la tráquea. Use el IONM para registrar la señal del nervio vago y RLN nuevamente.

5. Disección de ganglios linfáticos centrales

1. Localice primero la glándula paratiroides inferior y trate de retenerla in situ.
   NOTA: El timo debe identificarse y protegerse cuidadosamente para garantizar la funcionalidad de la glándula paratiroides inferior de la fuente del suministro de sangre del timo y para evitar la resección accidental de la glándula paratiroides. Las nanopartículas de carbono se pueden elegir para ayudar a facilitar la identificación de las glándulas paratiroides y la disección de los ganglios linfáticos. El autotrasplante es factible para las glándulas paratiroides que no se pueden retener in situ.
2. Estire los músculos de la correa hacia el exterior tanto como sea posible para exponer completamente el campo operatorio.
3. Identificar el compartimiento de los ganglios linfáticos centrales por el hueso hioides (superior), la fosa supraesternal (inferior), la arteria carótida (lateral), la capa superficial de la fascia cervical profunda (anterior) y el esófago (posterior).
4. Use el bisturí ultrasónico para diseccionar los ganglios linfáticos pretraqueal y prelaríngeo. Corte el tejido conectivo delante de la arteria carótida para determinar el límite lateral de los ganglios linfáticos centrales y el tejido conectivo delante de la tráquea para determinar el límite medial de los ganglios linfáticos centrales. Barrer el lado anterior del RLN izquierdo o el lado anterior y posterior del RLN derecho para completar la disección de ganglios linfáticos centrales.
   NOTA: El margen lateral no debe ser barrido demasiado profundo con el fin de evitar daños al nervio vago y el tronco simpático. Al limpiar el margen inferior, se deben evitar lesiones en los vasos innominados y la pleura.

6. Extracción de la muestra y cierre

1. Use bolsas endoscópicas para extraer las muestras.
   NOTA: Para evitar la implantación ectópica, las muestras deben extraerse completamente mediante las bolsas endoscópicas.
2. Lave la herida quirúrgica repetidamente con una gran cantidad de agua destilada tibia estéril.
3. Coloque un drenaje quirúrgico (4#) a través de una pequeña punción cutánea en la parte anterior del cuello.
4. Vuelva a aproximar los músculos de la correa. Cerrar las heridas orales con 5-0 suturas absorbibles.

7. Autotrasplante de glándula paratiroides

1. Preservar las glándulas paratiroides con solución salina normal y examinarlas mediante una biopsia de sección congelada.
2. Cortar la glándula paratiroides aislada en pequeños fragmentos de 1 mm x 1 mm x 1 mm con tijeras oftálmicas. Mezclar los fragmentos con solución salina normal. Inyecte la mezcla en el músculo braquiorradial del antebrazo.

Resultados

Establecimos una vía clínica de rutina para pacientes con TOETVA en el centro. La laringoscopia y una ecografía tiroidea se llevan a cabo en cada paciente antes de la operación. La hormona paratiroidea (PTH), la función tiroidea, la 25-dihidroxi vitamina D (25-OH-VD) y el calcio sérico se miden rutinariamente antes de la operación, y todos ellos, excepto la función tiroidea, se vuelven a medir 1 día después de la cirugía. En nuestro hospital, los catéteres de Foley se utilizan rutinariamente para pacientes qu...

Discusión

La TOETVA se caracteriza por la exposición completa y la disección de los ganglios linfáticos centrales, lo que es significativamente ventajoso en el tratamiento del carcinoma tiroideo diferenciado con cN1a^10,13,14,15. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que debido al espacio operativo limitado, es relativamente difícil tratar los tumores grandes ubicados en el polo superior de la glándula...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Allis Grasping Forceps,310 mm x 5 mm	AESCULAP	PO111R
Button Electrode Tip	AESCULAP	GK385R
Ceramic Electrode	AESCULAP	GK384R
Complete Trocar	AESCULAP	EJ751R
Endoscope	Olympus	WA53005A
IONM	Medtronic	NIM-3.0
Light Transmitting Bundle	Olympus	WA03310A
Maryland Dissecting Forceps, 310 mm x 5 mm	AESCULAP	PO102R
Monopolar Handle (5 mm diameter, 33 cm working length)	AESCULAP	GK372R
Pneumoperitoneum tube,4 m	STRYKE	620-240-223
Pyramidal Tip Obturator	AESCULAP	EJ755R
Reusable Monopolar Cable	AESCULAP	GK245
Scissors	AESCULAP	P0004R
Suction irrigation tube	AESCULAP	PG027R
Super Righting Needle Holder, 5 mm	AESCULAP	PL414R
Veress	TianSong	E2014.6