甲状腺葉切除術のための経口腔内視鏡的甲状腺摘出術前庭アプローチ

要約

ここでは、経口腔内視鏡的甲状腺摘出術前庭アプローチの方法論を詳細に説明するためのプロトコルを提示します。

要約

原稿には、甲状腺葉切除術に対する経口腔内視鏡的甲状腺摘出術前庭アプローチ(TOETVA)が記載されています。患者は首を伸ばして固定しながら仰臥位に置かれる。皮膚と口腔の消毒後にカメラと器具を配置するために、1つの20mm横切開と2つの5mm切開が口腔前庭の粘膜を通して行われます。ワークスペースは、吸収不可能なひも(3-0)と輪ゴムで作られた皮膚懸濁装置と、CO₂ 気腹圧によって確立および維持されます。甲状腺乳頭癌(PTC)の患者に対して、内側から外側への技術を使用した葉切除術と予防的な同側中心頸部郭清術が同時に行われます。標本は20mmの切開を通して抽出されます。副甲状腺は標本内で直ちに検索され、左腕橈骨に自己移植されます。レナージチューブを開創器孔を通して甲状腺の床に挿入し、吸収性縫合糸を使用して口腔前庭および頸部静脈の粘膜切開を閉じる。術後最初の24時間は静脈内投与される予防薬が推奨され、術後7日間は経口抗生物質が使用されます。

概要

従来の開腹甲状腺摘出術は、100年以上前から頸部切開を用いて安全に行われてきました¹。ほとんどの患者は効率的な瘢痕治癒があり、美容効果は一般的に許容されますが、首の永久的な瘢痕は常に一般的な観察者からすぐに注意を引きます²。甲状腺摘出術後の患者のほぼ20%が自己認識を経験し、10%以上が瘢痕を取り除くためのさらなる治療を検討しています³。さらに、子宮頸部切開が健康関連の生活の質(HRQOL)に及ぼす悪影響も報告されています⁴。腋窩乳房、経腋窩、耳介後、鎖骨下アプローチなど、甲状腺手術のためのさまざまなリモートアクセスアプローチが開発され、皮膚切開部を目立たない場所に移動することにより、目に見える首の傷跡5,6,7,8を回避できます。⁹ただし、これらのアプローチでは、甲状腺にアクセスするためにワイドフラップ解剖が必要であり、切開部位に皮膚瘢痕が残ります¹⁰。

2008年以来、経口腔甲状腺手術のための自然開口部経管内視鏡手術のための技術が開発されてきた。これらは、口腔前庭アプローチまたは舌下アプローチ を介して 実行できます。前者は、合併症が少ないため、より人気があります。2016年、Anuwongは、経口腔内視鏡的甲状腺摘出術前庭アプローチ(TOETVA)を受けている60人の患者の最初の症例シリーズを発表し、優れた予後を特定しました¹¹。リモートアクセス法と比較して、TOETVAは、皮弁解剖の領域が従来の開放甲状腺摘出術に類似しており、身体に傷跡を残さないため、真に低侵襲であると考えられています¹⁰。

革新的な内視鏡法であるTOETVAは、女性の美容ニーズを満たし、両側甲状腺と中央コンパートメントに簡単にアクセスできます¹²。それは、cN1a^10,13,14,15による分化型甲状腺癌の治療に有益である中枢リンパ節の完全な曝露および解剖によって区別される。しかし、手術スペースが限られているため、甲状腺の上部極にある大きな腫瘍に対処することは比較的困難です。現在の研究では、TOETVAの段階的な手順について説明しています。

プロトコル

この研究は、四川大学華西病院の医療倫理委員会によって承認され(2018[457])、すべての被験者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。

1.術前の準備

1. 患者の適格性
   1. 厳しい美容要件があり、次の基準を満たす患者を選択してください:(1)直径<4cmの良性結節;(2)臨床的側方リンパ節転移または遠隔転移のない直径<2cmの分化型甲状腺癌(DTC);(3)中枢リンパ節転移または転移リンパ節の画像診断なし直径<2cmの融合および固定なし。
   2. 以下の基準を満たす患者を除外します:(1)髄様癌または未分化甲状腺癌;(2)口腔または頸部感染症;(3)甲状腺機能に急性の影響を与える重度の甲状腺炎。(4)食道、気管、反回神経(RLN)などの隣接臓器への原発腫瘍または転移性リンパ節の疑わしい浸潤。(5)上極における原発腫瘍の位置;(6)頸部手術、アブレーション、または頸部放射線療法の既往歴。(7)制御不能な甲状腺機能亢進症の生化学的証拠;(8)胸骨下甲状腺腫;(9)手術に対する不耐性。
2. 患者の準備
   1. 細針吸引細胞診、副甲状腺検査、甲状腺機能検査、喉頭鏡検査、甲状腺超音波検査で術前に患者を評価します¹⁶。
   2. TOETVAの少なくとも2日前に食事の前後にうがい薬(チニダゾールなど)を使用し、毎回少なくとも15秒間うがい薬を口に入れておくことにより、口腔を準備するように患者に依頼します。.
3. 備品
   1. 口腔創傷用の吸収性縫合糸(5-0)の可用性を確保します。
   2. プロトコルに必要なすべての機器と材料の可用性を確保します( 材料表を参照)。

2.手術の準備

1. 術前の準備
   1. 米国麻酔科学会の分類¹⁷に従って手術の麻酔リスクを評価します。
   2. 術中神経モニタリング(IONM)を使用した口腔気管挿管で全身麻酔を誘発します。
   3. 目と鼻をテープで留め、不注意による外傷を避けるために頭をパッドします。
   4. カテーテル法を行います。
2. 操作フィールド
   注意: 図1は、手術室のレイアウトの概略 図 を示しています。
   1. オペレーターを患者の頭の前に立たせます。最初のアシスタントを患者の頭の左側に立たせます。
      注意: 最初のアシスタントは内視鏡を保持する責任があります。
   2. 2人目のアシスタントを病変の位置に応じて患者の体のそばに立ってフックを保持します。スクラブ看護師を患者の足の横に立たせます。
   3. 内視鏡装置とモニターを患者の足の外に置きます。
   4. 首を伸ばした状態で患者を仰臥位に置きます。首の回転を避けるために、手術中に患者の頭を上部のカフで固定します。
3. 消毒
   1. 皮膚の消毒:トップダウンとインアウトの原則に従って、ヨウ素溶液で胸の上部、首、下顔を3回準備します。
   2. 口腔消毒:希釈したヨウ素ガーゼを口に入れ、口腔を3回消毒し、生理食塩水ですすいでください。

図1:手術室のレイアウトの概略図。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

3.切開部の設計と作業スペースの確立(図2)

1. エレクトロトームでカメラポートを切開します。これは、中央下唇前庭の肺胞粘膜を通る小帯の5 mm上の20 mmの横切開である必要があります。
2. カメラポートの切開をエレクトロトームであごまで進めます。メンタムスキンの浸透を避けるように注意してください。止血鉗子と皮下ストリッピングロッドを使用して、首の正中線にトンネルを作り、さらに首の下部まで伸ばします。
3. 中央のポートに10mmカメラを通します。作業スペースに炭酸ガスを吸い込み、4mmHgの圧力を確立します。
   注意: 高圧による合併症を避けるために、二酸化炭素ガスの圧力は<8mmHgにする必要があります。
4. 器具を配置するために、最初の小臼歯から横方向に5 mmの垂直切開を2つ行います。
5. 超音波メスを使用して作業スペースを作り、横方向に両方の胸鎖乳突筋に広げ、下胸骨ノッチまで下山蓋骨面に沿って広げます。吸収性縫合糸(3-0)と輪ゴムで作られた皮膚サスペンションデバイスの牽引を使用して、作業スペースを拡大します(図3)。

図2:患者と腹腔鏡ポートの位置。 中央はカメラポートです。アームIとアームIIは機器配置用です。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:トラクションサスペンション装置。 矢印はトラクションサスペンション装置を指しています。サスペンション装置は、吸収不可能なひも(3-0)と輪ゴムでできています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

4.甲状腺葉切除術

1. リネアアルバコリを超音波メスで分けます。ストラップの筋肉の一部を甲状腺から分離します。
2. 20 mLの針を使用して、甲状腺軟骨の下隅のレベルで皮膚を突き刺し、穴にプルフックを配置します。プルフックを使用して、ストラップの筋肉の分離部分をつかみます。
3. 超音波メスを使用して、ストラップの筋肉の残りの部分を分離し、総頸動脈を露出させます。迷走神経を見つけ、IONMを使用して信号を記録します。
   注意: IONMテクノロジーは、反回神経(RLN)と上喉頭神経の外枝(EBSLN)をすばやく特定、識別、および保護するのに役立ちます。IONM の使用をお勧めします。これは優れた補助ツールですが、必須のツールではありません。
4. 非外傷性鉗子を使用して、峡部の下縁を保持します。超音波メスを使用して、輪状軟骨の下側部分から峡部を切り取り、気管を露出させます。TOETVAの葉切除術では、まず気管の位置を特定し、それを兆候と見なします。
5. 非外傷性鉗子を使用して甲状腺の上部極を保持し、超音波メスで輪状甲状腺腔を分割します。胸骨甲状腺筋の横断部分。甲状腺の上極を露出させます。
6. 上甲状腺動脈と静脈を切断します。側腺を上から下に解放します。グランドの上極を持ち上げ、直接可視化されたRLNを見つけ、IONMを使用して信号を記録します。
7. 超音波メスを使用して、甲状腺被膜を気管から分離します。下甲状腺血管を分割し、超音波メスでベリーの靭帯を切断します。
8. 気管から甲状腺の片側葉を取り除きます。IONMを使用して、迷走神経とRLNの信号を再度記録します。

5.中枢リンパ節郭清

1. 最初に下副甲状腺を見つけ、 それをその場で保持しようとします。
   注:胸腺の血液供給源から下副甲状腺の機能を確保し、副甲状腺の偶発的な切除を防ぐために、胸腺を注意深く特定して保護する必要があります。カーボンナノ粒子は、副甲状腺の同定およびリンパ節の解剖を容易にするために選択することができる。自家移植は、 その場で保持できない副甲状腺に対して実行可能です。
2. ストラップの筋肉をできるだけ外側に伸ばして、術野を完全に露出させます。
3. 舌骨(上)、胸骨上窩(下)、頸動脈(外側)、深部頸部筋膜の表層(前)、および食道(後)によって中心リンパ節コンパートメントを識別します。
4. 超音波メスを使用して、気管前および喉頭前のリンパ節を解剖します。頸動脈の前の結合組織を切断して中央リンパ節の外側境界を決定し、気管の前の結合組織を切断して中央リンパ節の内側境界を決定します。左RLNの前側または右RLNの前側と後側を掃引して、中枢リンパ節郭清を完了します。
   注:迷走神経と交感神経幹の損傷を防ぐために、側縁を深く掃きすぎないでください。下縁を清掃するときは、無名の血管と胸膜の損傷を避ける必要があります。

6.標本の取り外しと閉鎖

1. 内視鏡ポーチを使用して標本を取り除きます。
   注:異所性移植を避けるために、標本は内視鏡ポーチによって完全に除去されるべきです。
2. 大量の温かい滅菌蒸留水で手術創を繰り返し洗浄します。
3. 前頸部の小さな皮膚穿刺を通して外科的ドレーン(4#)を配置します。
4. ストラップの筋肉を再近似します。5-0吸収性縫合糸で口腔創傷を閉じます。

7.副甲状腺自家移植

1. 副甲状腺を生理食塩水で保存し、凍結切片生検で検査します。
2. 分離した副甲状腺を眼科用ハサミで1 mm x 1 mm x 1 mmの小さな断片に切ります。破片を生理食塩水と混合します。混合物を前腕の腕橈骨筋に注入する。

結果

センターにTOETVA患者のためのルーチンクリニカルパスを設定しました。喉頭鏡検査と甲状腺超音波検査は、手術前に各患者に行われます。副甲状腺ホルモン(PTH)、甲状腺機能、25-ジヒドロキシビタミンD(25-OH-VD)、血清カルシウムは手術前に日常的に測定され、甲状腺機能を除くすべてのものが手術の1日後に再測定されます。当院では、TOETVA手術を3時間以上受ける患者さんにフォーリーカテー?...

ディスカッション

TOETVAは、中枢リンパ節の完全な露出および解剖を特徴とし、これはcN1a^10,13,14,15を有する分化型甲状腺癌の治療において著しく有利である。しかしながら、限られた手術スペースのために、甲状腺の上極に位置する大きな腫瘍に対処することは比較的困難であることに注意すべきである。手術の安?...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Allis Grasping Forceps,310 mm x 5 mm	AESCULAP	PO111R
Button Electrode Tip	AESCULAP	GK385R
Ceramic Electrode	AESCULAP	GK384R
Complete Trocar	AESCULAP	EJ751R
Endoscope	Olympus	WA53005A
IONM	Medtronic	NIM-3.0
Light Transmitting Bundle	Olympus	WA03310A
Maryland Dissecting Forceps, 310 mm x 5 mm	AESCULAP	PO102R
Monopolar Handle (5 mm diameter, 33 cm working length)	AESCULAP	GK372R
Pneumoperitoneum tube,4 m	STRYKE	620-240-223
Pyramidal Tip Obturator	AESCULAP	EJ755R
Reusable Monopolar Cable	AESCULAP	GK245
Scissors	AESCULAP	P0004R
Suction irrigation tube	AESCULAP	PG027R
Super Righting Needle Holder, 5 mm	AESCULAP	PL414R
Veress	TianSong	E2014.6