Transorale endoskopische Thyreoidektomie Vestibulärer Zugang zur Schilddrüsenlobektomie

Zusammenfassung

In dieser Arbeit stellen wir ein Protokoll vor, das die Methodik für die transorale endoskopische Thyreoidektomie im Detail beschreibt.

Zusammenfassung

Das Manuskript beschreibt den transoralen endoskopischen vestibulären Zugang der Thyreoidektomie (TOETVA) für die Schilddrüsenlobektomie. Der Patient wird in Rückenlage mit Streckung und Fixierung des Halses gelegt. Nach Desinfektion der Haut und der Mundhöhle werden ein 20 mm Querschnitt und zwei 5 mm Schnitte durch die Schleimhaut des Mundvorhofs zur Kamera- und Instrumentenplatzierung gemacht. Der Arbeitsbereich wird durch die Hautaufhängungsvorrichtung, die aus nicht resorbierbaren Schnüren (3-0) und Gummibändern besteht, und den CO₂ -Insufflationsdruck hergestellt und aufrechterhalten. Bei Patienten mit papillärem Schilddrüsenkarzinom (PTC) wird gleichzeitig eine Lobektomie in medial-lateraler Technik und eine prophylaktische ipsilaterale Zentralhalsdissektion durchgeführt. Die Probe wird durch den 20-mm-Schnitt extrahiert. Die Nebenschilddrüse wird sofort in der Probe gesucht und automatisch in den linken Brachioradialis transplantiert. Durch das Retraktorloch wird ein Drainageschlauch in das Schilddrüsenbett eingeführt und mit resorbierbaren Nähten die Schleimhautschnitte im Mundvorhof und in der Linea alba cervicalis verschlossen. In den ersten 24 Stunden nach der Operation wird eine intravenöse Verabreichung von Prophylaktika empfohlen, und orale Antibiotika werden 7 Tage postoperativ eingesetzt.

Einleitung

Die konventionelle offene Thyreoidektomie wird seit mehr als 100 Jahren sicher mit einem zervikalen Schnitt durchgeführt¹. Obwohl die meisten Patienten eine effiziente Narbenheilung haben und der kosmetische Effekt im Allgemeinen akzeptabel ist, zieht eine dauerhafte Narbe am Hals immer sofort die Aufmerksamkeit des^{normalen Beobachters} auf sich 2. Fast 20 % der Patienten nach einer Thyreoidektomie erfahren Selbstbewusstsein, und mehr als 10 % ziehen weitere Behandlungen in Betracht, um die Narbe zu entfernen³. Darüber hinaus wurde auch über einen negativen Einfluss der zervikalen Inzision auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQOL) berichtet⁴. Es wurden verschiedene Fernzugangsansätze für die Schilddrüsenchirurgie entwickelt, wie z. B. axillobreast, transaxilläre, retroaurikuläre und subclavianische Zugänge, um eine sichtbare Halsnarbe^{zu vermeiden} 5,6,7,8 durch Verlagerung des Hautschnitts an weniger auffällige Stellen. ⁹ Diese Ansätze erfordern jedoch eine Dissektion mit breitem Lappen, um Zugang zur Schilddrüse zu erhalten und dennoch Hautnarben an den Inzisionsstellen^{zu hinterlassen 10}.

Seit 2008 werden Techniken für die transluminale endoskopische Chirurgie mit natürlichen Öffnungen für die transorale Schilddrüsenchirurgie entwickelt. Diese können über den oralen vestibulären Zugang oder den sublingualen Zugang erfolgen. Ersteres ist beliebter, weil es mit weniger Komplikationen verbunden ist. Im Jahr 2016 veröffentlichte Anuwong die erste Fallserie von 60 Patienten, die sich dem transoralen endoskopischen vestibulären Thyreoidektomie-Zugang (TOETVA) unterzogen, und identifizierte eine hervorragende Prognose¹¹. Im Vergleich zu den Fernzugriffsmethoden gilt die TOETVA als wirklich minimalinvasiv, da der Bereich der Lappendissektion der konventionellen offenen Thyreoidektomie ähnelt und keine Narben am Körper hinterlässt¹⁰.

TOETVA, eine revolutionäre endoskopische Methode, erfüllt die kosmetischen Bedürfnisse von Frauen und ermöglicht einen einfachen Zugang zur beidseitigen Schilddrüse und zum zentralen Kompartiment¹². Sie zeichnet sich durch die vollständige Freilegung und Dissektion der zentralen Lymphknoten aus, was bei der Behandlung von differenziertem Schilddrüsenkrebs mit cN1a von Vorteil ist^10,13,14,15. Aufgrund des begrenzten Operationsraums ist die Behandlung großer Tumore im oberen Pol der Schilddrüse jedoch relativ anspruchsvoll. Die vorliegende Studie beschreibt die Schritt-für-Schritt-Vorgehensweisen von TOETVA.

Protokoll

Die Studie wurde von der medizinischen Ethikkommission des West China Hospital der Universität Sichuan genehmigt (2018 [457]), und von allen Probanden wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Anspruchsberechtigung für Patienten
   1. Wählen Sie Patienten aus, die strenge kosmetische Anforderungen haben und die folgenden Kriterien erfüllen: (1) ein gutartiger Knoten <4 cm Durchmesser; (2) ein differenziertes Schilddrüsenkarzinom (DTC) mit einem Durchmesser von <2 cm ohne klinische laterale Lymphknotenmetastasen oder Fernmetastasen; und (3) keine bildgebende Indikation einer zentralen Lymphknotenmetastase oder eines metastasierten Lymphknotens <2 cm Durchmesser ohne Fusion und Fixation.
   2. Ausschluss von Patienten, die die folgenden Kriterien erfüllen: (1) medulläres Karzinom oder undifferenziertes Schilddrüsenkarzinom; (2) Mund- oder Halsinfektionen; (3) schwere Thyreoiditis, die akute Auswirkungen auf die Schilddrüsenfunktion hat; (4) verdächtige Invasion des Primärtumors oder metastasierten Lymphknotens in benachbarte Organe wie Speiseröhre, Luftröhre oder Nervus laryngeus recurrens (RLN); (5) Lokalisation des Primärtumors im oberen Pol; (6) Vorgeschichte von Halsoperationen, Ablationen oder Halsbestrahlungen; (7) biochemischer Nachweis einer unkontrollierten Schilddrüsenüberfunktion; (8) substernaler Kropf; und (9) Unverträglichkeit gegenüber chirurgischen Eingriffen.
2. Vorbereitung des Patienten
   1. Beurteilen Sie die Patienten präoperativ mit zytologischen Tests der Feinnadelaspiration, Nebenschilddrüsentests, Schilddrüsenfunktionstests, Laryngoskopie und Schilddrüsensonographie¹⁶.
   2. Bitten Sie den Patienten, die Mundhöhle vorzubereiten, indem Sie mindestens 2 Tage vor der TOETVA vor und nach den Mahlzeiten Mundwasser (z. B. Tinidazol) verwenden und die Mundspülung jedes Mal mindestens 15 s im Mund lassen.
3. Ausrüstung
   1. Stellen Sie sicher, dass die resorbierbaren Nähte (5-0) für orale Wunden verfügbar sind.
   2. Stellen Sie sicher, dass alle für das Protokoll erforderlichen Instrumente und Materialien verfügbar sind (siehe Materialtabelle).

2. Chirurgische Vorbereitung

1. Präoperative Vorbereitung
   1. Beurteilen Sie das Anästhesierisiko einer Operation gemäß der Klassifizierung¹⁷ der American Society of Anesthesiologists.
   2. Einleitung einer Vollnarkose mit orotrachealer Intubation mittels intraoperativem Neuromonitoring (IONM).
   3. Klebe die Augen und die Nase mit Klebeband ab und polstere den Kopf ab, um ein unbeabsichtigtes Trauma zu vermeiden.
   4. Führen Sie eine Katheterisierung durch.
2. Feld "Operation"
   HINWEIS: Abbildung 1 zeigt das schematische Layout des Operationssaals.
   1. Lassen Sie den Bediener vor dem Kopf des Patienten stehen. Lassen Sie den ersten Assistenten auf der linken Seite des Kopfes des Patienten stehen.
      HINWEIS: Der erste Assistent ist für das Halten des Endoskops verantwortlich.
   2. Lassen Sie den zweiten Assistenten neben dem Körper des Patienten stehen, je nach Lage der Läsion, um den Haken zu halten. Lassen Sie die OP-Schwester neben dem Bein des Patienten stehen.
   3. Platzieren Sie das endoskopische Gerät und den Monitor außerhalb der Füße des Patienten.
   4. Legen Sie den Patienten in Rückenlage mit gestrecktem Hals. Fixieren Sie den Kopf des Patienten während der Operation mit der oberen Manschette, um eine Drehung des Halses zu vermeiden.
3. Desinfektion
   1. Hautdesinfektion: Bereiten Sie die obere Brust, den Hals und das untere Gesicht dreimal mit Jodlösung nach dem Prinzip von oben nach unten und innen nach außen vor.
   2. Munddesinfektion: Geben Sie die verdünnte Jodgaze in den Mund, desinfizieren Sie die Mundhöhle dreimal damit und spülen Sie sie mit normaler Kochsalzlösung aus.

Abbildung 1: Schematische Darstellung des OP-Layouts. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

3. Gestaltung der Schnitte und Festlegen des Arbeitsraums (Abbildung 2)

1. Machen Sie den Einschnitt des Kameraanschlusses mit einem Elektrotom. Dabei sollte es sich um einen 20 mm langen Querschnitt 5 mm oberhalb des Frenulums durch die Alveolarschleimhaut des zentralen Unterlippenvestibüls handeln.
2. Schieben Sie den Einschnitt der Kameraöffnung mit einem Elektrotom bis zum Kinn vor. Achten Sie darauf, das Eindringen der Mentumhaut zu vermeiden. Verwenden Sie eine hämostatische Pinzette und einen subkutanen Stripping-Stab, um einen Tunnel in der Mittellinie des Halses zu machen und sich weiter bis zum unteren Hals auszudehnen.
3. Stecken Sie eine 10-mm-Kamera durch den zentralen Anschluss. Insufflieren Sie den Arbeitsraum mit Kohlendioxidgas, um einen Druck von 4 mmHg herzustellen.
   Anmerkungen: Der Druck des Kohlendioxidgases sollte <8 mmHg betragen, um Komplikationen durch hohen Druck zu vermeiden.
4. Machen Sie zwei vertikale Schnitte von 5 mm seitlich von den ersten Prämolaren für die Instrumentenplatzierung.
5. Verwenden Sie ein Ultraschallskalpell, um den Arbeitsbereich zu schaffen, und erweitern Sie ihn seitlich und entlang der subplatysmatischen Ebene bis zur Sternumkerbe nach unten. Nutzen Sie die Zugkraft der Hautaufhängungsvorrichtung, die aus nicht resorbierbaren Nähten (3-0) und Gummibändern besteht, um den Arbeitsbereich zu erweitern (Abbildung 3).

Abbildung 2: Positionierung des Patienten und der laparoskopischen Ports. Der mittlere ist der Kameraanschluss. Arm I und Arm II dienen zur Platzierung des Instruments. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 3: Die Traktionsaufhängung. Der Pfeil zeigt auf die Traktionsaufhängung. Die Aufhängungsvorrichtung besteht aus einer nicht resorbierbaren Schnur (3-0) und Gummibändern. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

4. Lobektomie der Schilddrüse

1. Die Linea alba coli mit einem Ultraschallskalpell teilen. Trennen Sie einen Teil des Gurtmuskels von der Schilddrüse.
2. Stechen Sie mit einer 20-ml-Nadel in die Haut auf Höhe der unteren Ecke des Schilddrüsenknorpels und stecken Sie einen Zughaken durch das Loch. Verwenden Sie den Zughaken, um den abgetrennten Teil des Gurtmuskels zu greifen.
3. Verwenden Sie das Ultraschallskalpell, um den verbleibenden Teil des Gurtmuskels zu trennen und die Halsschlagader communis freizulegen. Finden Sie den Vagusnerv und verwenden Sie das IONM, um das Signal aufzuzeichnen.
   HINWEIS: Die IONM-Technologie hilft, den Nervus laryngeus recurrens (RLN) und den äußeren Ast des Nervus laryngeus superior (EBSLN) schnell zu lokalisieren, zu identifizieren und zu schützen. Die Verwendung von IONM wird empfohlen; Es ist ein ausgezeichnetes Hilfswerkzeug, aber kein obligatorisches Werkzeug.
4. Verwenden Sie eine nichttraumatische Pinzette, um den unteren Rand des Isthmus zu halten. Schneiden Sie mit dem Ultraschallskalpell den Isthmus aus dem unteren Teil des Krikoidknorpels ab und legen Sie die Luftröhre frei. Für die Lobektomie der TOETVA lokalisieren Sie zunächst die Luftröhre und nehmen sie als Zeichen.
5. Verwenden Sie die nichttraumatische Pinzette, um den oberen Pol der Schilddrüse zu halten, und teilen Sie den Kricothyreoidraum mit dem Ultraschallskalpell. Durchtrennen Sie einen Teil des M. sternothyroideus. Legen Sie den oberen Pol der Schilddrüse frei.
6. Durchtrennen Sie die obere Schilddrüsenarterie und -vene. Befreien Sie die seitlichen Drüsen von oben nach unten. Heben Sie den oberen Pol der Drüse an, suchen Sie die RLN unter direkter Visualisierung und verwenden Sie die IONM, um das Signal aufzuzeichnen.
7. Verwenden Sie das Ultraschallskalpell, um die Schilddrüsenkapsel von der Luftröhre zu trennen. Teilen Sie die unteren Schilddrüsengefäße und durchtrennen Sie das Berry-Band mit dem Ultraschallskalpell.
8. Entfernen Sie den einseitigen Schilddrüsenlappen aus der Luftröhre. Verwenden Sie das IONM, um das Signal des Vagusnervs und des RLN erneut aufzuzeichnen.

5. Zentrale Lymphknotendissektion

1. Lokalisieren Sie zuerst die untere Nebenschilddrüse und versuchen Sie, sie an Ort und Stelle zu halten.
   Anmerkungen: Der Thymusdrüse sollte sorgfältig identifiziert und geschützt werden, um die Funktionalität der unteren Nebenschilddrüse von der Quelle der Thymusblutversorgung zu gewährleisten und eine versehentliche Resektion der Nebenschilddrüse zu verhindern. Kohlenstoff-Nanopartikel können ausgewählt werden, um die Identifizierung der Nebenschilddrüsen und die Dissektion der Lymphknoten zu erleichtern. Eine Autotransplantation ist für Nebenschilddrüsen möglich, die nicht in situ erhalten werden können.
2. Dehnen Sie die Gurtmuskulatur so weit wie möglich nach außen, um das Operationsfeld vollständig freizulegen.
3. Identifizieren Sie das zentrale Lymphknotenkompartiment anhand des Zungenbeins (superior), der Fossa suprasternalis (inferior), der Arteria carotis (lateral), der oberflächlichen Schicht der tiefen Halsfaszie (anterior) und des Ösophagus (posterior).
4. Verwenden Sie das Ultraschallskalpell, um die prätrachealen und prälaryngealen Lymphknoten zu präparieren. Durchtrennen Sie das Bindegewebe vor der Halsschlagader, um die laterale Grenze der zentralen Lymphknoten zu bestimmen, und das Bindegewebe vor der Luftröhre, um die mediale Grenze der zentralen Lymphknoten zu bestimmen. Streichen Sie die vordere Seite des linken RLN oder die vordere und hintere Seite des rechten RLN, um die Dissektion des zentralen Lymphknotens abzuschließen.
   HINWEIS: Der laterale Rand sollte nicht zu tief gefegt werden, um eine Schädigung des Vagusnervs und des sympathischen Rumpfes zu vermeiden. Bei der Reinigung des unteren Randes sollten Verletzungen der innominaten Gefäße und der Pleura vermieden werden.

6. Entnahme der Probe und Verschluss

1. Verwenden Sie endoskopische Beutel, um die Proben zu entnehmen.
   HINWEIS: Um eine ektopische Implantation zu vermeiden, sollten die Proben vollständig durch die endoskopischen Taschen entfernt werden.
2. Waschen Sie die Operationswunde wiederholt mit einer großen Menge warmem, sterilem, destilliertem Wasser.
3. Legen Sie eine chirurgische Drainage (4#) durch eine kleine Hautpunktion im vorderen Hals.
4. Nähern Sie sich den Gurtmuskeln wieder an. Verschließen Sie die Mundwunden mit 5-0 resorbierbaren Nähten.

7. Autotransplantation der Nebenschilddrüse

1. Die Nebenschilddrüsen werden mit normaler Kochsalzlösung konserviert und mittels Schnellschnittbiopsie untersucht.
2. Schneiden Sie die isolierte Nebenschilddrüse mit einer Augenschere in winzige Fragmente von 1 mm x 1 mm x 1 mm. Mischen Sie die Fragmente mit normaler Kochsalzlösung. Injizieren Sie die Mischung in den Musculus brachioradialis des Unterarms.

Ergebnisse

Wir haben einen routinemäßigen klinischen Pfad für Patienten mit TOETVA im Zentrum eingerichtet. Vor der Operation werden bei jedem Patienten eine Laryngoskopie und ein Schilddrüsenultraschall durchgeführt. Parathormon (PTH), Schilddrüsenfunktion, 25-Dihydroxy-Vitamin D (25-OH-VD) und Serumkalzium werden routinemäßig vor der Operation gemessen, und alle außer der Schilddrüsenfunktion werden 1 Tag nach der Operation erneut gemessen. In unserem Krankenhaus werden Foley-Katheter routinemäßig für Patienten verwe...

Diskussion

TOETVA zeichnet sich durch die vollständige Freilegung und Dissektion der zentralen Lymphknoten aus, was bei der Behandlung des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms mit cN1a^10,13,14,15 von großem Vorteil ist. Es ist jedoch zu beachten, dass es aufgrund des begrenzten Operationsraums relativ schwierig ist, die großen Tumore im oberen Pol der Schilddrüse zu behandeln. Die chirurgischen Indi...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Allis Grasping Forceps,310 mm x 5 mm	AESCULAP	PO111R
Button Electrode Tip	AESCULAP	GK385R
Ceramic Electrode	AESCULAP	GK384R
Complete Trocar	AESCULAP	EJ751R
Endoscope	Olympus	WA53005A
IONM	Medtronic	NIM-3.0
Light Transmitting Bundle	Olympus	WA03310A
Maryland Dissecting Forceps, 310 mm x 5 mm	AESCULAP	PO102R
Monopolar Handle (5 mm diameter, 33 cm working length)	AESCULAP	GK372R
Pneumoperitoneum tube,4 m	STRYKE	620-240-223
Pyramidal Tip Obturator	AESCULAP	EJ755R
Reusable Monopolar Cable	AESCULAP	GK245
Scissors	AESCULAP	P0004R
Suction irrigation tube	AESCULAP	PG027R
Super Righting Needle Holder, 5 mm	AESCULAP	PL414R
Veress	TianSong	E2014.6