Tireoidectomia Endoscópica Transoral Abordagem Vestibular para Lobectomia Tireoidiana

Resumo

Apresentamos um protocolo para descrever detalhadamente a metodologia da abordagem vestibular endoscópica transoral da tireoidectomia.

Resumo

O manuscrito descreve a abordagem vestibular endoscópica transoral da tireoidectomia (TOETVA) para lobectomia tireoidiana. O paciente é colocado em decúbito dorsal com extensão e fixação do pescoço. Uma incisão transversal de 20 mm e duas incisões de 5 mm são feitas através da mucosa do vestíbulo oral para colocação de câmera e instrumental após desinfecção da pele e cavidade oral. O espaço de trabalho é estabelecido e mantido pelo dispositivo de suspensão cutânea, que é feito de corda inabsorvível (3-0) e elásticos, e pela pressão de insuflação do CO₂ . A lobectomia com técnica médio-lateral e o esvaziamento cervical central profilático ipsilateral são realizados simultaneamente em pacientes com câncer papilar de tireoide (CPT). O espécime é extraído através da incisão de 20 mm. A glândula paratireoide é imediatamente pesquisada no espécime e autotransplantada para braquiorradial esquerda. Um tubo de drenagem é inserido através do orifício do afastador no leito da glândula tireoide, e suturas absorvíveis são usadas para fechar as incisões mucosas no vestíbulo oral e na linha alba cervical. Recomenda-se profilaxia administrada por via intravenosa nas primeiras 24 h após a cirurgia, e antibióticos orais são utilizados por 7 dias de pós-operatório.

Introdução

A tireoidectomia aberta convencional é realizada com segurança por incisão cervical há mais de 100 anos¹. Embora a maioria dos pacientes tenha cicatrização eficiente e o efeito cosmético seja geralmente aceitável, uma cicatriz permanente no pescoço sempre chama a atenção imediata de observadores comuns². Quase 20% dos pacientes pós-tireoidectomia experimentam autoconsciência, e mais de 10% consideram tratamentos adicionais para remover a cicatriz³. Além disso, um impacto negativo da incisão cervical na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) também tem sido relatado⁴. Variadas abordagens de acesso remoto para cirurgia da tireoide, como axilomama, transaxilar, retroauricular e subclávia, têm sido desenvolvidas para evitar uma cicatriz cervical visível5,6,7,8, movendo a incisão cutânea para locais menos conspícuos. ⁹ Entretanto, essas abordagens requerem dissecção ampla do retalho para acessar a glândula tireoide e ainda deixam cicatrizes cutâneas nos locais da^incisão10.

Desde 2008, técnicas de cirurgia endoscópica transluminal por orifício natural para cirurgia transoral de tireoide vêm sendo desenvolvidas. Estes podem ser realizados através da abordagem vestibular oral ou sublingual. O primeiro é mais popular porque está associado a menos complicações. Em 2016, Anuwong publicou a primeira série de casos de 60 pacientes submetidos à abordagem vestibular transoral endoscópica da tireoidectomia (TOETVA) e identificou um excelente prognóstico11. Em comparação com os métodos de acesso remoto, o TOETVA é considerado verdadeiramente minimamente invasivo, pois a área de dissecção do retalho é semelhante à tireoidectomia aberta convencional e não deixa cicatrizes no corpo¹⁰.

O TOETVA, um método endoscópico revolucionário, atende às necessidades cosméticas das mulheres e permite fácil acesso à tireoide bilateral e ao compartimento central¹². Distingue-se pela completa exposição e dissecção dos linfonodos centrais, o que é benéfico no tratamento do câncer diferenciado de tireoide com cN1a^10,13,14,15. No entanto, devido ao espaço operatório limitado, lidar com tumores grandes no polo superior da glândula tireoide é relativamente desafiador. O presente estudo descreve o passo a passo do TOETVA.

Protocolo

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética médica do West China Hospital, Sichuan University (2018[457]), e consentimento informado por escrito foi obtido de todos os sujeitos.

1. Preparo pré-operatório

1. Elegibilidade do paciente
   1. Selecionar pacientes que tenham exigências estéticas rigorosas e preencham os seguintes critérios: (1) nódulo benigno <4 cm de diâmetro; (2) carcinoma diferenciado de tireoide (CDT) <2 cm de diâmetro, sem metástase clínica linfonodal lateral ou metástase à distância; e (3) ausência de indicação por imagem de metástase linfonodal central ou linfonodo metastático <2 cm de diâmetro, sem fusão e fixação.
   2. Excluir pacientes que preencham os seguintes critérios: (1) carcinoma medular ou carcinoma indiferenciado de tireoide; (2) infecções orais ou cervicais; (3) tireoidite grave que tem um impacto agudo na função tireoidiana; (4) invasão suspeita do tumor primário ou linfonodo metastático para órgãos adjacentes, como esôfago, traqueia ou nervo laríngeo recorrente (NLR); (5) localização do tumor primário no polo superior; (6) história prévia de cirurgia cervical, ablação ou radiação cervical; (7) evidência bioquímica de hipertireoidismo não controlado; (8) bócio subesternal; e (9) intolerância à cirurgia.
2. Preparo do paciente
   1. Avaliar os pacientes no pré-operatório com teste citológico aspirativo por agulha fina, testes de glândula paratireoide, testes de função tireoidiana, laringoscopia e ultrassonografia da tireoide¹⁶.
   2. Peça ao paciente para preparar a cavidade oral usando enxaguante bucal (como tinidazol) antes e depois das refeições pelo menos 2 dias antes do TOETVA e mantendo o enxaguante bucal na boca por pelo menos 15 s todas as vezes.
3. Equipamento
   1. Garantir a disponibilidade das suturas absorvíveis (5-0) para feridas orais.
   2. Garantir a disponibilidade de todos os instrumentos e materiais necessários para o protocolo (ver Tabela de Materiais).

2. Preparo cirúrgico

1. Preparo pré-operatório
   1. Avaliar o risco anestésico da cirurgia de acordo com a classificação da Sociedade Americana de Anestesiologistas¹⁷.
   2. Induzir anestesia geral com intubação orotraqueal utilizando neuromonitorização intraoperatória (MNIO).
   3. Tape os olhos e o nariz e tapete a cabeça para evitar traumas inadvertidos.
   4. Realizar cateterismo.
2. Campo de atuação
   NOTA: A Figura 1 mostra o esquema do layout da sala de cirurgia.
   1. Deixe o operador em pé na frente da cabeça do paciente. Deixe o primeiro assistente ficar do lado esquerdo da cabeça do paciente.
      OBS: O primeiro assistente será responsável pela realização do endoscópio.
   2. Deixe o segundo assistente posicionado ao lado do corpo do paciente de acordo com a localização da lesão para segurar o gancho. Deixe a enfermeira esfoliante ao lado da perna do paciente.
   3. Coloque o equipamento endoscópico e o monitor além dos pés do paciente.
   4. Coloque o paciente em decúbito dorsal dorsal com o pescoço estendido. Fixe a cabeça do paciente com o manguito superior durante a operação para evitar a rotação do pescoço.
3. Desinfecção
   1. Desinfecção da pele: Prepare a parte superior do tórax, pescoço e parte inferior da face com solução de iodo três vezes de acordo com o princípio de top-down e in-out.
   2. Desinfecção oral: Coloque a gaze de iodo diluída na boca, desinfete a cavidade oral com ela três vezes e enxágue-a com soro fisiológico.

Figura 1: Esquema do layout da sala de cirurgia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

3. Desenho das incisões e estabelecimento do espaço de trabalho (Figura 2)

1. Faça a incisão da porta da câmera com um eletrotome; Esta deve ser uma incisão transversal de 20 mm 5 mm acima do frênulo através da mucosa alveolar do vestíbulo central do lábio inferior.
2. Avançar a incisão da porta da câmera para o queixo com um eletrotome. Tome cuidado para evitar a penetração da pele do mento. Use pinça hemostática e uma haste de remoção subcutânea para fazer um túnel na linha média do pescoço e estender ainda mais para a parte inferior do pescoço.
3. Coloque uma câmera de 10 mm através da porta central. Inflar o espaço de trabalho com gás carbônico para estabelecer uma pressão de 4 mmHg.
   NOTA: A pressão do gás carbônico deve ser de <8 mmHg para evitar complicações causadas pela pressão elevada.
4. Fazer duas incisões verticais de 5 mm lateralmente dos primeiros pré-molares para colocação do instrumento.
5. Use um bisturi ultrassônico para fazer o espaço de trabalho e alargue-o para ambos os músculos esternocleidomastoideos lateralmente e ao longo do plano subplatismal até a fúrcula esternal inferiormente. Utilizar a tração do dispositivo de suspensão da pele, que é composto por suturas inabsorvíveis (3-0) e elásticos, para ajudar a expandir o espaço de trabalho (Figura 3).

Figura 2: Posicionamento do paciente e dos portões laparoscópicos. O centro é a porta da câmera. O braço I e o braço II são para colocação de instrumentos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: O dispositivo de suspensão de tração. A seta aponta para o dispositivo de suspensão de tração. O dispositivo de suspensão é feito de corda inabsorvível (3-0) e elásticos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

4. Lobectomia tireoidiana

1. Divida a linha alba coli com um bisturi ultra-sônico. Separe parte do músculo da cinta da glândula tireoide.
2. Use uma agulha de 20 mL para perfurar a pele ao nível do canto inferior da cartilagem tireoide e coloque um gancho de tração através do orifício. Use o gancho de tração para agarrar a parte separada do músculo da alça.
3. Use o bisturi ultra-sônico para separar a parte restante do músculo da cinta e expor a artéria carótida comum. Encontre o nervo vago e use o IONM para gravar o sinal.
   NOTA: A tecnologia IONM ajuda a localizar, identificar e proteger rapidamente o nervo laríngeo recorrente (NLR) e o ramo externo do nervo laríngeo superior (EBSLN). O uso de MION é incentivado; É uma excelente ferramenta auxiliar, mas não uma ferramenta obrigatória.
4. Use pinça não traumática para segurar a margem inferior do istmo. Use o bisturi ultra-sônico para cortar o istmo da porção inferior da cartilagem cricóide e expor a traqueia. Para a lobectomia do TOETVA, primeiro localize a traqueia e tome-a como um sinal.
5. Use a pinça não traumática para segurar o polo superior da tireoide e divida o espaço cricotireoideo com o bisturi ultrassônico. Transecto parte do músculo esternottireoideo. Expor o polo superior da tireoide.
6. Cortar a artéria e veia tireoidiana superior. Liberte as glândulas laterais de cima para baixo. Levante o polo superior da glândula, encontre o NLR sob visualização direta e use o IONM para registrar o sinal.
7. Use o bisturi ultra-sônico para separar a cápsula tireoidiana da traqueia. Divida os vasos tireoidianos inferiores e corte o ligamento de Berry com o bisturi ultrassônico.
8. Remova o lobo unilateral da glândula tireoide da traqueia. Use a MNIO para registrar o sinal do nervo vago e NLR novamente.

5. Dissecção linfonodal central

1. Localize a glândula paratireoide inferior primeiro e tente retê-la in situ.
   NOTA: O timo deve ser cuidadosamente identificado e protegido para garantir a funcionalidade da glândula paratireoide inferior a partir da fonte de suprimento sanguíneo do timo e para evitar a ressecção acidental da glândula paratireoide. Nanopartículas de carbono podem ser escolhidas para ajudar a facilitar a identificação das glândulas paratireoides e a dissecção dos linfonodos. O autotransplante é viável para glândulas paratireoides que não podem ser retidas in situ.
2. Estique os músculos da cinta para o exterior tanto quanto possível para expor totalmente o campo operatório.
3. Identificar o compartimento linfonodal central pelo osso hioide (superior), fossa esternal (inferior), artéria carótida (lateral), camada superficial da fáscia cervical profunda (anterior) e esôfago (posterior).
4. Use o bisturi ultra-sônico para dissecar os linfonodos pré-traqueais e pré-laríngeos. Cortar o tecido conjuntivo na frente da artéria carótida para determinar o limite lateral dos linfonodos centrais e o tecido conjuntivo na frente da traqueia para determinar o limite medial dos linfonodos centrais. Varrer a face anterior do NLR esquerdo ou os lados anterior e posterior do NLR direito para completar a dissecção linfonodal central.
   NOTA: A margem lateral não deve ser varrida muito profundamente para evitar danos ao nervo vago e tronco simpático. Na limpeza da margem inferior, deve-se evitar lesões nos vasos inominados e pleura.

6. Retirada do espécime e fechamento

1. Use bolsas endoscópicas para remover os espécimes.
   OBS: Para evitar implantação ectópica, os espécimes devem ser completamente removidos pelas bolsas endoscópicas.
2. Lave a ferida cirúrgica repetidamente com uma grande quantidade de água destilada estéril morna.
3. Colocar um dreno cirúrgico (4#) através de uma pequena punção de pele na região anterior do pescoço.
4. Reaproximar os músculos da cinta. Fechar as feridas orais com pontos absorvíveis 5-0.

7. Autotransplante de glândula paratireoide

1. Preservar as glândulas paratireoides com soro fisiológico normal e examiná-las por biópsia por congelação.
2. Cortar a glândula paratireoide isolada em pequenos fragmentos de 1 mm x 1 mm x 1 mm com tesoura oftálmica. Misture os fragmentos com soro fisiológico. Injete a mistura no músculo braquiorradial do antebraço.

Resultados

Montamos uma via clínica de rotina para pacientes com TOETVA no centro. Laringoscopia e ultrassonografia da tireoide são realizadas em cada paciente antes da operação. Paratormônio (PTH), função tireoidiana, 25-dihidroxivitamina D (25-OH-VD) e cálcio sérico são rotineiramente medidos antes da operação, e todos eles, exceto a função tireoidiana, são remedidos 1 dia após a cirurgia. Em nosso hospital, as sondas de Foley são rotineiramente utilizadas para pacientes que serão submetidos à cirurgia de TOETV...

Discussão

O TOETVA é caracterizado pela exposição completa e dissecção dos linfonodos centrais, o que é significativamente vantajoso no tratamento do carcinoma diferenciado da tireoide com cN1a^10,13,14,15. No entanto, deve-se notar que, devido ao espaço operatório limitado, é relativamente difícil lidar com os grandes tumores localizados no polo superior da glândula tireoide. As indicações c...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Allis Grasping Forceps,310 mm x 5 mm	AESCULAP	PO111R
Button Electrode Tip	AESCULAP	GK385R
Ceramic Electrode	AESCULAP	GK384R
Complete Trocar	AESCULAP	EJ751R
Endoscope	Olympus	WA53005A
IONM	Medtronic	NIM-3.0
Light Transmitting Bundle	Olympus	WA03310A
Maryland Dissecting Forceps, 310 mm x 5 mm	AESCULAP	PO102R
Monopolar Handle (5 mm diameter, 33 cm working length)	AESCULAP	GK372R
Pneumoperitoneum tube,4 m	STRYKE	620-240-223
Pyramidal Tip Obturator	AESCULAP	EJ755R
Reusable Monopolar Cable	AESCULAP	GK245
Scissors	AESCULAP	P0004R
Suction irrigation tube	AESCULAP	PG027R
Super Righting Needle Holder, 5 mm	AESCULAP	PL414R
Veress	TianSong	E2014.6