Tiroidectomía endoscópica sin gas por vía transaxilar

Resumen

Este protocolo presenta el procedimiento para la realización de tiroidectomía mediante el abordaje transaxilar de tiroidectomía endoscópica sin gas (GETTA).

Resumen

Para los pacientes con carcinoma papilar de tiroides temprano y de bajo riesgo, un número cada vez mayor opta por la cirugía endoscópica de tiroides debido a su capacidad para lograr resultados terapéuticos favorables mientras mantiene excelentes resultados cosméticos. Entre los procedimientos endoscópicos disponibles, el abordaje transaxilar de tiroidectomía endoscópica sin gas (GETTA) ha ganado popularidad entre los cirujanos. Esto se atribuye a su sencilla construcción de cavidad, su amplia área de operación, su exposición precisa al campo visual y su curva de aprendizaje manejable. Sin embargo, pocos estudios han proporcionado descripciones detalladas de los pasos quirúrgicos específicos involucrados en GETTA. A partir de una síntesis de la literatura existente y de nuestra propia experiencia clínica, presentamos un esquema completo del procedimiento GETTA. Este proceso se puede clasificar en cinco etapas distintas: posicionamiento y planificación de la incisión; establecimiento de cavidades quirúrgicas; identificación y protección del nervio laríngeo recurrente, la glándula paratiroides inferior y la disección central del cuello; localización y preservación del nervio laríngeo superior, la glándula paratiroides superior y la disección del polo superior de la tiroides; transección del istmo tiroideo seguida de resección en bloque de la glándula tiroides y los ganglios linfáticos centrales del cuello. El enfoque de cinco pasos de GETTA es fácil de aprender y se puede adaptar para resecar enfermedades tiroideas y paratiroideas benignas y malignas.

Introducción

El reciente aumento de la incidencia de microcarcinoma papilar de tiroides (CMPT)^1,2, que afecta predominantemente a mujeres jóvenes, requiere avances en las técnicas quirúrgicas que ofrezcan tanto eficacia médica como sensibilidad estética ^3,4. El objetivo principal del abordaje transaxilar de tiroidectomía endoscópica sin gas (GETTA), introducido por Chung en 2004⁵, es proporcionar un método quirúrgico óptimo que combine estas dos necesidades.

GETTA se desarrolló como respuesta a los inconvenientes de la cirugía abierta tradicional, como las cicatrices notables que conducen a la timidez de los pacientes y el posible impacto negativo en sus actividades laborales y sociales. La cirugía tiroidea endoscópica se ha ido aplicando paulatinamente en el tratamiento de las enfermedades tiroideas benignas y malignas ^3,4, ofreciendo una alternativa menos invasiva a la cirugía abierta. Sin embargo, la innovación de GETTA radica en su enfoque único sin gas. El procedimiento GETTA tiene varias ventajas sobre las técnicas alternativas. Establece la cavidad a través de los pliegues naturales de la axila, ocultando la incisión y produciendo resultados cosméticos postoperatorios superiores⁶. Además, GETTA omite la necesidad de inflar el gas_CO2 durante la operación, evitando así complicaciones relacionadas con el gas CO₂. Además, este abordaje deja intacto el colgajo anterior del cuello, lo que protege la función de la región cervical anterior después de la cirugía y evita la deglución postoperatoria de la unión piel-traqueal ^6,7.

La técnica se sitúa dentro del cuerpo más amplio de la literatura sobre cirugía endoscópica de tiroides. Si bien existen amplios informes de investigación sobre el abordaje transoral y mamario de la cirugía tiroidea endoscópica ^8,9, la cirugía tiroidea no inflable sigue siendo poco reportada^10,11. En consecuencia, este método constituye una contribución significativa a este campo, proporcionando un protocolo completo para el procedimiento GETTA.

Para los lectores que contemplan la aplicación de este método, es más adecuado para pacientes con carcinoma papilar de tiroides en etapa temprana y de bajo riesgo que desean cicatrices mínimas después de la cirugía. Sin embargo, el éxito de esta técnica depende de la competencia del profesional en los procedimientos endoscópicos debido a sus limitaciones espaciales. Como tal, el método puede no ser apropiado para profesionales sin habilidades endoscópicas avanzadas o aquellos en centros médicos con acceso limitado al equipo necesario.

Este artículo tiene como objetivo reforzar la comprensión del procedimiento GETTA, ofreciendo información sobre su aplicación y, con suerte, promoviendo su adopción en más centros médicos. Los beneficios de GETTA se extienden más allá de la eficacia médica, satisfaciendo el deseo de los pacientes de una cirugía menos invasiva con resultados cosméticos favorables.

Protocolo

Este estudio se llevó a cabo en estricta conformidad con los principios éticos esbozados en la Declaración de Helsinki y se adhirió a las directrices establecidas por el Comité de Ética en Investigación en Seres Humanos de nuestra institución. El protocolo de investigación se sometió a una revisión exhaustiva y recibió la aprobación del Comité de Ética del Hospital de China Occidental de la Universidad de Sichuan. Todos los pacientes participantes dieron su consentimiento informado por escrito antes de participar en el estudio, y se tomaron medidas estrictas para garantizar la privacidad y confidencialidad de sus datos durante todo el proceso de investigación. Se incluyeron en el presente estudio pacientes con nódulos tiroideos benignos, neoplasias foliculares o microcarcinomas papilares, con un tamaño tumoral menor de 2 cm y ausencia de metástasis ganglionares. Por otro lado, se excluyeron de este estudio los pacientes con cáncer de tiroides avanzado, tumores mayores de 2 cm, evidencia de metástasis ganglionar, antecedentes de cirugía de cuello que pudieran haber resultado en distorsiones anatómicas o comorbilidades graves.

1. Incoación del procedimiento

1. Administrar anestesia general al paciente utilizando técnicas estandarizadas realizadas por un anestesista calificado (siguiendo procedimientos aprobados institucionalmente). Utilice el tubo endotraqueal EMG (consulte la tabla de materiales). No se requieren antibióticos preoperatorios.
2. Coloque al paciente en posición supina, girando la cabeza ligeramente hacia el lado no afectado. Abducir la extremidad superior del lado afectado en un ángulo entre 60° y 90°. Esta posición ayuda a exponer y estabilizar la axila.

2. Realización de incisiones

1. Identifica la primera o segunda línea de pliegue natural en la axila del lado afectado. Realice una incisión primaria de aproximadamente 4-6 cm de longitud con un bisturí.
2. Realice una incisión secundaria de aproximadamente 0,5 cm con un bisturí quirúrgico para la colocación de Trocar (ver Tabla de materiales) (Figura 1A).

3. Creación de cavidades quirúrgicas

1. Comience a crear un túnel subcutáneo casi cuadrilátero utilizando retractores (consulte la Tabla de materiales). Coloque los retractores en la superficie del músculo pectoral mayor y levante la piel y el tejido subcutáneo con ellos (Figura 1B).
2. Utilice los retractores para identificar el espacio entre la cabeza del esternón del esternocleidomastoideo y la cabeza de la clavícula (Figura 1C). Coagule los diminutos vasos sanguíneos en el espacio utilizando el mini botón del bisturí ultrasónico (ver Tabla de materiales).
3. Con pinzas de disección y el bisturí ultrasónico, diseccione el espacio anatómico entre el músculo esternotiroideo y la vena yugular interna. Siga este espacio anatómico para localizar la tiroides y coagular la vena tiroidea media utilizando el mini botón del bisturí ultrasónico.
4. Se procede a diseccionar el espacio natural entre la tiroides y el músculo esternotiroides, se colocan los retractores en este espacio, y se completa la creación de las cavidades quirúrgicas (Figura 1D).

4. Reconocimiento y protección del nervio laríngeo recurrente, la glándula paratiroides inferior y la disección central del cuello

1. Levante las glándulas de los polos medio e inferior de la tiroides usando el retractor para exponer el surco traqueoesofágico.
2. Localice el nervio laríngeo recurrente alrededor de la bifurcación de la arteria tiroidea inferior, utilizando una sonda de monitorización nerviosa (ver Tabla de materiales) para la confirmación⁹ (Figura 2A).
3. Diseccionar cuidadosamente el nervio laríngeo recurrente con pinzas de disección y el bisturí ultrasónico hasta que entre en la laringe (Figura 2B). La longitud del nervio disecado suele oscilar entre 4 y 6 cm, dependiendo de la anatomía del paciente y de las características de la enfermedad.
4. Diseccionar el área alrededor de la arteria tiroidea inferior usando pinzas de disección y el bisturí ultrasónico mientras protege y coagula los vasos sanguíneos de la tiroides inferior con el mini botón del bisturí ultrasónico para exponer la tráquea.
5. Seguir el trayecto del nervio hasta la laringe, asegurando su protección durante el proceso de disección, después de coagular y cortar las ramas de la arteria tiroidea inferior (Figura 2C). Salvaguardar la glándula paratiroides inferior, evitando cualquier daño o extirpación durante la disección de los ganglios linfáticos de la tiroides y del cuello central. Si el riego sanguíneo a la glándula paratiroides inferior está comprometido, realizar un trasplante autólogo¹².
6. Realizar un método de disección central del cuello similar a la cirugía abierta¹². Extirpar los ganglios linfáticos del compartimento central del cuello en función de la extensión de la enfermedad del paciente (Figura 2D).

5. Identificación y protección del nervio laríngeo superior y de la glándula paratiroides superior y disección del polo superior de la tiroides

1. Levante el polo superior de la tiroides con retractores y sepárelo hacia arriba a lo largo de la arteria carótida común con pinzas de disección y bisturí ultrasónico. Continúe la separación a lo largo del espacio cricotiroideo para exponer los vasos del polo tiroideo superior (Figura 2E).
2. Localizar el nervio laríngeo superior utilizando una sonda de monitorización nerviosa y un dispositivo de neuromonitorización intraoperatoria (IONM)¹³ (ver Tabla de Materiales).
3. Coagular y cortar los vasos sanguíneos del polo superior de la tiroides utilizando el mini botón del bisturí ultrasónico, teniendo cuidado de evitar coagular o cortar el nervio laríngeo superior. Disociar completamente el espacio entre el polo superior de la glándula tiroides y el músculo cricotiroides (Figura 2F).
4. Intente preservar la glándula paratiroides superior en su posición original mientras separa el polo superior de la glándula tiroides. Si el riego sanguíneo a la glándula paratiroides superior está comprometido, realizar un trasplante autólogo¹².

6. Resección en bloque de los ganglios linfáticos tiroideos y central del cuello

1. Utilice un bisturí ultrasónico para coagular los pequeños vasos sanguíneos y luego extirpe tanto el istmo tiroideo como los ganglios linfáticos en el área central junto con la glándula tiroides (Figura 3A).
2. Recoja el espécimen usando una bolsa de especímenes (Figura 3B).

7. Procedimientos postoperatorios

1. Enjuague la cavidad quirúrgica con solución salina estéril tibia utilizando un aspirador laparoscópico (consulte la Tabla de materiales).
2. Coloque un tubo de drenaje cerca de la tráquea, sacándolo de la axila con pinzas de disección (Figura 3C).
3. Si es necesario, realizar el trasplante autólogo de la glándula paratiroides en el espacio pectoral mayor siguiendo el método descrito en nuestro trabajo anterior¹². La única diferencia es el cambio en el sitio del esternocleidomastoideo al pectoral mayor (Figura 3D).
4. Cerrar la incisión axilar con una sutura reabsorbible 4-0, de 30 cm de longitud y mediante una técnica de sutura interrumpida. Permita que los músculos del cuello se restablezcan naturalmente sin suturar (Figura 3E).

Resultados

En este estudio, una cohorte de 200 pacientes del sexo femenino, todas con una edad media de 36 años (DE = 4,52; rango de 20 a 59 años), se sometió al abordaje transaxilar de tiroidectomía endoscópica sin gas (GETTA) (Tabla 1). Los pacientes presentaron un Índice de Masa Corporal (IMC) promedio de 22,79 kg/^m2 (DE = 4,52; rango = 18,27-27,31). La ecografía indicó un tamaño tumoral promedio de 7,09 mm (DE = 3,84). Todos los pacientes fueron plenamente informados de las opciones quirúrg...

Discusión

El abordaje transaxilar de tiroidectomía endoscópica sin gas (GETTA) es un método quirúrgico novedoso que aborda la creciente incidencia de microcarcinoma papilar de tiroides (PTMC) al tiempo que produce resultados estéticamente agradables 14,15,16. Sin embargo, esta técnica requiere una comprensión profunda de los pasos operativos clave¹⁷. Antes de comenzar la cirugía propiamente dicha, se espera...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
EMG Endotracheal Tube	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	EMG Endotracheal Tube
Forceps	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment
Intraoperative neuromonitoring (IONM) Device	Medtronic Xomed, Inc.	20083210370	NIM-Response 2.0
Laparoscopic aspirator	Kangji Medical	106.891.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Nerve monitoring probe	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	EMG Endotracheal Tube (Within)
Retractors (Two types)	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Trocar	Johnson & Johnson	B5LT	Trocar (5 mm)
Ultrasonic scalpel	Johnson & Johnson	HAR36	Ultrasonic scalpel