כריתת בלוטת התריס אנדוסקופית ללא גזים בגישה הטרנס-אקסילרית

Summary

פרוטוקול זה מציג את ההליך לביצוע כריתת בלוטת התריס בגישה הטרנס-אקסילרית האנדוסקופית נטולת הגזים של בלוטת התריס (GETTA).

Abstract

עבור חולים עם קרצינומה פפילרית מוקדמת של בלוטת התריס בסיכון נמוך, מספר גדל והולך בוחרים בניתוח אנדוסקופי של בלוטת התריס בשל יכולתו להשיג תוצאות טיפוליות חיוביות תוך שמירה על תוצאות קוסמטיות מצוינות. בין ההליכים האנדוסקופיים הזמינים, הגישה הטרנס-אקסילרית לכריתת בלוטת התריס האנדוסקופית ללא גז (GETTA) צברה פופולריות בקרב מנתחים. זה מיוחס לבניית חלל פשוטה, שטח פעולה מרווח, חשיפה מדויקת לשדה הראייה, ועקומת למידה ניתנת לניהול. עם זאת, מחקרים מעטים סיפקו תיאורים מפורטים של השלבים הכירורגיים הספציפיים הכרוכים ב- GETTA. בהסתמך על סינתזה של ספרות קיימת ומומחיות קלינית משלנו, אנו מציגים מתווה מקיף של הליך גטה. ניתן לסווג תהליך זה לחמישה שלבים נפרדים: מיקום ותכנון חתך; הקמת חללים כירורגיים; זיהוי והגנה על עצב הגרון החוזר, בלוטת יותרת התריס התחתונה ודיסקציה מרכזית של הצוואר; לוקליזציה ושימור של עצב הגרון העליון, בלוטת יותרת התריס העליונה, ודיסקציה של הקוטב העליון של בלוטת התריס; טרנסקציה של איסטמוס בלוטת התריס ואחריה כריתה של בלוטת התריס ובלוטות הלימפה המרכזיות בצוואר. גישת חמשת השלבים של GETTA קלה ללמידה וניתן להתאים אותה לכריתת מחלות שפירות וממאירות של בלוטת התריס ושל יותרת התריס.

Introduction

העלייה האחרונה בשכיחות מיקרוקרצינומה פפילרית של בלוטת התריס (PTMC)^1,2, המשפיעה בעיקר על נשים צעירות, מחייבת התקדמות בטכניקות כירורגיות המציעות הן יעילות רפואית והן רגישות אסתטית ^3,4. המטרה העיקרית של הגישה הטרנס-אקסילרית לכריתת בלוטת התריס האנדוסקופית ללא גז (GETTA), שהוצגה על ידי צ'ונג בשנת 2004⁵, היא לספק שיטה כירורגית אופטימלית המשלבת את שני הצרכים הללו.

GETTA פותחה כתשובה לחסרונות של ניתוחים פתוחים מסורתיים, כגון צלקות בולטות המובילות למודעות עצמית של מטופלים והשפעה שלילית פוטנציאלית על עבודתם ופעילותם החברתית. ניתוח אנדוסקופי של בלוטת התריס יושם בהדרגה בטיפול במחלות שפירות וממאירות של בלוטת התריס ^3,4, ומציע חלופה פחות פולשנית לניתוח פתוח. עם זאת, החידוש של GETTA טמון בגישה הייחודית שלה ללא גז. הליך GETTA טומן בחובו מספר יתרונות על פני טכניקות חלופיות. הוא מבסס את החלל דרך הקפלים הטבעיים של בית השחי, הופך את החתך למוסתר ומניב תוצאות קוסמטיות מעולות לאחר הניתוח⁶. יתר על כן, GETTA משמיטה את הצורך בניפוח גז CO₂ במהלך המבצע, ובכך מונעת סיבוכים הקשורים לגז CO₂. יתר על כן, גישה זו מותירה את דש הצוואר הקדמי שלם, מה שמגן על תפקוד אזור הצוואר הקדמי לאחר הניתוח ומונע בליעה לאחר הניתוח קישור עור-קנה הנשימה ^6,7.

הטכניקה ממוקמת בגוף רחב יותר של ספרות בנוגע לניתוחים אנדוסקופיים של בלוטת התריס. בעוד שישנם דוחות מחקריים רבים על הגישה הטרנסאורלית והשדית של ניתוחי בלוטת התריס האנדוסקופיים ^8,9, ניתוחי בלוטת התריס שאינם מתנפחים עדיין לא מדווחים^10,11. כתוצאה מכך, שיטה זו מהווה תרומה משמעותית לתחום זה, ומספקת פרוטוקול מקיף להליך GETTA.

לקוראים השוקלים ליישם שיטה זו, היא מתאימה ביותר לחולי קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס בשלב מוקדם, בסיכון נמוך, המעוניינים בצלקות מינימליות לאחר הניתוח. עם זאת, הצלחתה של טכניקה זו תלויה במיומנותו של המטפל בפרוצדורות אנדוסקופיות בשל האילוצים המרחביים שלה. ככזו, השיטה עשויה שלא להתאים למטפלים ללא מיומנויות אנדוסקופיות מתקדמות או לאלה הנמצאים במרכזים רפואיים עם גישה מוגבלת לציוד הדרוש.

מאמר זה נועד לחזק את ההבנה של הליך GETTA, להציע תובנות לגבי יישומו, ובתקווה לקדם את אימוצו במרכזים רפואיים נוספים. היתרונות של GETTA חורגים מעבר ליעילות הרפואית, ועונים על הרצון של המטופלים לניתוח פחות פולשני עם תוצאות קוסמטיות חיוביות.

Protocol

מחקר זה נערך בהתאם קפדנית לעקרונות האתיים המפורטים בהצהרת הלסינקי ודבק בהנחיות שנקבעו על ידי ועדת האתיקה של המחקר האנושי של מוסדנו. פרוטוקול המחקר עבר בדיקה יסודית וקיבל אישור מוועדת האתיקה של בית החולים מערב סין באוניברסיטת סצ'ואן. כל המטופלים המשתתפים סיפקו הסכמה מדעת בכתב לפני מעורבותם במחקר, וננקטו אמצעים מחמירים כדי להבטיח את הפרטיות והסודיות של הנתונים שלהם לאורך כל תהליך המחקר. חולים עם גושים שפירים בבלוטת התריס, גידולים פוליקולריים או מיקרוקרצינומה פפילרית, עם גודל גידול של פחות מ -2 ס"מ, והיעדר גרורות בבלוטות הלימפה, נכללו במחקר הנוכחי. מצד שני, חולים עם סרטן בלוטת התריס מתקדם, גידולים גדולים מ -2 ס"מ, עדות לגרורות בבלוטות הלימפה, היסטוריה של ניתוחי צוואר שעלולים היו לגרום לעיוותים אנטומיים, או תחלואה נלווית חמורה לא נכללו במחקר זה.

1. התחלת ההליך

1. מתן הרדמה כללית למטופל בטכניקות סטנדרטיות המבוצעות על ידי מרדים מוסמך (בהתאם להליכים שאושרו במוסד). השתמש בצינור האנדוטרכאלי EMG (ראה טבלת חומרים). אנטיביוטיקה לפני הניתוח אינם נדרשים.
2. מקם את המטופל במצב שכיבה, מסובב את ראשו מעט לצד שאינו מושפע. חטפו את הגפה העליונה בצד הפגוע לזווית שבין 60°-90°. מיקום זה מסייע לחשוף ולייצב את בית השחי.

2. ביצוע חתך

1. זהה את קו הקמט הטבעי הראשון או השני בבית השחי בצד הפגוע. בצע חתך ראשוני באורך של כ 4-6 ס"מ באמצעות אזמל.
2. צרו חתך משני של כ-0.5 ס"מ באמצעות אזמל כירורגי למיקום טרוקאר (ראו טבלת חומרים) (איור 1A).

3. יצירת חללים כירורגיים

1. התחל ליצור מנהרה תת עורית כמעט מרובעת באמצעות retractors (ראה טבלת חומרים). הניחו את ה-retractors על פני השטח של שריר החזה הראשי והרימו איתם את העור ואת הרקמה התת עורית (איור 1B).
2. השתמשו במסירים כדי לזהות את המרווח בין ראש עצם החזה של עצם הסטרנוקלידומסטואיד לבין ראש עצם הבריח (איור 1C). קרשו את כלי הדם הזעירים ברווח באמצעות כפתור המיני של האזמל העל-קולי (ראו טבלת חומרים).
3. בעזרת מלקחיים מנתחים ואת האזמל העל-קולי, מנתחים את החלל האנטומי שבין שריר הסטרותריס לווריד הצוואר הפנימי. עקוב אחר החלל האנטומי הזה כדי לאתר את בלוטת התריס ולהקריש את וריד בלוטת התריס האמצעית באמצעות לחצן מיני של אזמל קולי.
4. המשיכו לנתח את החלל הטבעי שבין שריר בלוטת התריס לשריר הסטרנותירואיד, מקמו את המחזירים בחלל הזה והשלימו את יצירת החללים הכירורגיים (איור 1D).

4. זיהוי ושמירה על עצב הגרון החוזר, בלוטת יותרת התריס התחתונה ודיסקציה מרכזית של הצוואר

1. הרם את בלוטות הקוטב האמצעי והתחתון של בלוטת התריס באמצעות retractor כדי לחשוף את החריץ קנה הנשימה.
2. אתרו את עצב הגרון החוזר סביב הביפורקציה של עורק בלוטת התריס התחתון, באמצעות בדיקה לניטור עצבי (ראו טבלת חומרים) לאישור⁹ (איור 2A).
3. נתחו בזהירות את עצב הגרון החוזר בעזרת מלקחיים מנתחים ואת האזמל העל-קולי עד שהוא נכנס לגרון (איור 2B). אורך העצב המנותח נע בדרך כלל בין 4-6 ס"מ, בהתאם לאנטומיה של המטופל ולמאפייני המחלה.
4. נתחו את האזור סביב עורק בלוטת התריס התחתון באמצעות מלקחיים מנתחים והאזמל העל-קולי תוך הגנה וקרישה של כלי הדם התחתונים של בלוטת התריס באמצעות כפתור המיני של האזמל העל-קולי כדי לחשוף את קנה הנשימה.
5. עקבו אחר נתיב העצבים אל הגרון, והבטיחו את הגנתו במהלך תהליך הדיסקציה, לאחר קרישה וחיתוך הענפים של עורק בלוטת התריס התחתון (איור 2C). יש להגן על בלוטת יותרת התריס התחתונה, ולמנוע כל נזק או הסרה במהלך דיסקציה של בלוטת התריס ובלוטות הלימפה המרכזיות בצוואר. אם אספקת הדם לבלוטת יותרת התריס התחתונה נפגעת, בצע השתלה אוטולוגית¹².
6. ביצוע שיטת דיסקציה מרכזית של הצוואר בדומה לניתוח פתוח¹². הסירו בלוטות לימפה מהתא המרכזי של הצוואר בהתבסס על היקף המחלה של המטופל (איור 2D).

5. זיהוי והגנה על עצב הגרון העליון ובלוטת יותרת התריס העליונה ודיסקציה של הקוטב העליון של בלוטת התריס

1. הרימו את הקוטב העליון של בלוטת התריס באמצעות מחזירים והפרידו כלפי מעלה לאורך עורק התרדמה המשותף באמצעות מלקחיים מנתחים והאזמל העל-קולי. המשיכו בהפרדה לאורך החלל של בלוטת התריס כדי לחשוף את כלי הדם של קוטב בלוטת התריס העליון (איור 2E).
2. אתר את עצב הגרון העליון באמצעות בדיקה לניטור עצבי ומכשיר ניטור עצבי תוך ניתוחי (IONM)¹³ (ראה טבלת חומרים).
3. קרישה וניתוק כלי הדם של הקוטב העליון של בלוטת התריס באמצעות כפתור מיני של אזמל קולי, תוך הקפדה על מניעת קרישה או חיתוך עצב הגרון העליון. נתקו לחלוטין את המרווח בין הקוטב העליון של בלוטת התריס לבין שריר הקריקותירואיד (איור 2F).
4. נסו לשמר את בלוטת יותרת התריס העליונה במקומה המקורי תוך הפרדת הקוטב העליון של בלוטת התריס. אם אספקת הדם לבלוטת יותרת התריס העליונה נפגעת, בצע השתלה אוטולוגית¹².

6. כריתה En Bloc של בלוטת התריס ובלוטות הלימפה המרכזיות בצוואר

1. השתמשו באזמל על-קולי כדי לקרוש כלי דם זעירים, ואז הסירו גם את בלוטת התריס וגם את בלוטות הלימפה באזור המרכזי יחד עם בלוטת התריס (איור 3A).
2. אספו את הדגימה באמצעות שקית דגימה (איור 3B).

7. הליכים לאחר הניתוח

1. יש לשטוף את חלל הניתוח במי מלח סטריליים חמים באמצעות שואב לפרוסקופי (ראו טבלת חומרים).
2. מקמו צינור ניקוז ליד קנה הנשימה, והובילו אותו החוצה מבית השחי באמצעות מלקחיים מנתחים (איור 3C).
3. במידת הצורך, בצע השתלה אוטולוגית של בלוטת יותרת התריס לתוך חלל החזה הראשי בעקבות השיטה שתוארה בעבודה הקודמת שלנו¹². ההבדל היחיד הוא השינוי באתר מהסטרנוקלידומסטואיד לפקטורליס מז'ור (איור 3D).
4. סגור את חתך בית השחי באמצעות תפר נספג 4-0, מה שהופך אותו לאורך 30 ס"מ ובאמצעות טכניקת תפר קטוע. אפשרו לשרירי הצוואר להתאפס באופן טבעי ללא תפירה (איור 3E).

תוצאות

במחקר זה, קבוצה של 200 מטופלות, כולן בגיל ממוצע של 36 שנים (SD = 4.52; נע בין 20 ל -59 שנים), עברו את הגישה הטרנס-אקסילרית של כריתת בלוטת התריס האנדוסקופית ללא גז (GETTA) (טבלה 1). מדד מסת הגוף הממוצע (BMI) של החולים היה 22.79 ק"ג/מ"^{ר 2} (SD = 4.52; טווח = 18.27-27.31). הסונוגרמה הצביעה על גודל גידול ממוצע של 7.09 מ"?...

Discussion

GETTA (Gasless Endoscopic Thyroidectomy Trans-axillary Approach) היא שיטה כירורגית חדשנית המטפלת בשכיחות העולה של מיקרוקרצינומה פפילרית של בלוטת התריס (PTMC) תוך שהיא מניבה תוצאות אסתטיות 14,15,16. עם זאת, טכניקה זו דורשת הבנה עמוקה של שלבים מבצעיים מרכזיים¹⁷. ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
EMG Endotracheal Tube	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	EMG Endotracheal Tube
Forceps	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment
Intraoperative neuromonitoring (IONM) Device	Medtronic Xomed, Inc.	20083210370	NIM-Response 2.0
Laparoscopic aspirator	Kangji Medical	106.891.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Nerve monitoring probe	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	EMG Endotracheal Tube (Within)
Retractors (Two types)	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Trocar	Johnson & Johnson	B5LT	Trocar (5 mm)
Ultrasonic scalpel	Johnson & Johnson	HAR36	Ultrasonic scalpel