Tireoidectomia endoscópica sem gás por via transaxilar

Resumo

Este protocolo apresenta o procedimento para a realização da tireoidectomia por via transaxilar gasosa endoscópica da tireoidectomia (GETTA).

Resumo

Para pacientes com carcinoma papilífero precoce e de baixo risco da tireoide, um número crescente está optando pela cirurgia endoscópica da tireoide devido à sua capacidade de alcançar resultados terapêuticos favoráveis, mantendo excelentes resultados cosméticos. Dentre os procedimentos endoscópicos disponíveis, a Abordagem Transaxilar da Tireoidectomia Endoscópica sem Gás (GETTA) tem ganhado popularidade entre os cirurgiões. Isso é atribuído à sua construção de cavidade direta, área de operação espaçosa, exposição precisa do campo visual e curva de aprendizado gerenciável. No entanto, poucos estudos forneceram descrições detalhadas dos passos cirúrgicos específicos envolvidos no GETTA. Baseando-nos em uma síntese da literatura existente e de nossa própria experiência clínica, apresentamos um esboço abrangente do procedimento GETTA. Esse processo pode ser categorizado em cinco etapas distintas: posicionamento e planejamento da incisão; estabelecimento de cavidades cirúrgicas; identificação e proteção do nervo laríngeo recorrente, glândula paratireoide inferior e esvaziamento cervical central; localização e preservação do nervo laríngeo superior, glândula paratireoide superior e dissecção do polo superior da tireoide; Transecção do istmo tireoidiano seguida de ressecção em bloco da glândula tireoide e linfonodos cervicais centrais. A abordagem em cinco etapas do GETTA é fácil de aprender e pode ser adaptada para a ressecção de doenças benignas e malignas da tireoide e paratireoide.

Introdução

O recente aumento da incidência do microcarcinoma papilífero de tireoide (CMPT)^1,2, acometendo predominantemente mulheres jovens, exige avanços nas técnicas cirúrgicas que ofereçam eficácia médica e sensibilidade^estética3,4. O objetivo primário da Abordagem Transaxilar de Tireoidectomia Endoscópica Sem Gás (GETTA), introduzida por Chung em 2004⁵, é fornecer um método cirúrgico ideal que combine essas duas necessidades.

O GETTA foi desenvolvido como uma resposta às desvantagens da cirurgia aberta tradicional, como cicatrizes perceptíveis que levam à autoconsciência dos pacientes e potencial impacto negativo em suas atividades laborais e sociais. A cirurgia endoscópica da tireoide tem sido gradualmente aplicada no tratamento das doenças tireoidianas benignas e malignas ^3,4, oferecendo uma alternativa menos invasiva à cirurgia aberta. No entanto, a inovação do GETTA reside na sua abordagem única sem gás. O procedimento GETTA apresenta várias vantagens sobre as técnicas alternativas. Estabelece a cavidade através das pregas naturais da axila, tornando a incisão oculta e proporcionando resultados cosméticos pós-operatórios superiores⁶. Além disso, o GETTA omite a necessidade de insuflação do gás CO₂ durante a operação, evitando complicações relacionadas ao gás CO₂. Além disso, essa abordagem deixa intacto o retalho cervical anterior, o que protege a função da região cervical anterior no pós-operatório e impede a ligação pele-traqueal pós-operatória^{da deglutição6,7}.

A técnica situa-se no corpo mais amplo da literatura sobre cirurgia endoscópica da tireoide. Embora existam amplos relatos de pesquisas sobre a abordagem transoral e mamária da cirurgia endoscópica da tireoide ^8,9, a cirurgia não inflável da tireoide permanece subnotificada^10,11. Consequentemente, este método constitui uma contribuição significativa para este campo, fornecendo um protocolo abrangente para o procedimento GETTA.

Para os leitores que contemplam a aplicação deste método, ele é mais indicado para pacientes com carcinoma papilífero de tireoide em estágio inicial, de baixo risco, que desejam cicatrizes mínimas no pós-operatório. No entanto, o sucesso desta técnica depende da proficiência do profissional em procedimentos endoscópicos devido às suas limitações espaciais. Como tal, o método pode não ser apropriado para profissionais sem habilidades endoscópicas avançadas ou aqueles em centros médicos com acesso limitado ao equipamento necessário.

Este artigo visa reforçar a compreensão do procedimento GETTA, oferecendo insights sobre sua aplicação e, esperançosamente, promovendo sua adoção em mais centros médicos. Os benefícios do GETTA vão além da eficácia médica, atendendo ao desejo dos pacientes por cirurgias menos invasivas com resultados estéticos favoráveis.

Protocolo

Este estudo foi conduzido em estrita conformidade com os princípios éticos delineados na Declaração de Helsinque e seguiu as diretrizes estabelecidas pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos de nossa instituição. O protocolo de pesquisa passou por uma revisão completa e recebeu aprovação do Comitê de Ética do West China Hospital da Universidade de Sichuan. Todos os pacientes participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes de seu envolvimento no estudo, e medidas rigorosas foram tomadas para garantir a privacidade e a confidencialidade de seus dados durante todo o processo de pesquisa. Foram incluídos pacientes com nódulos benignos de tireoide, neoplasias foliculares ou microcarcinomas papilíferos, com tamanho tumoral inferior a 2 cm e ausência de metástases linfonodais. Por outro lado, pacientes com câncer avançado de tireoide, tumores maiores que 2 cm, evidência de metástase linfonodal, história de cirurgia cervical que pudesse resultar em distorções anatômicas ou comorbidades graves foram excluídos deste estudo.

1. Início do procedimento

1. Administrar anestesia geral ao paciente utilizando técnicas padronizadas realizadas por anestesista qualificado (seguindo procedimentos aprovados institucionalmente). Utilize o tubo endotraqueal EMG (ver Tabela de Materiais). Antibióticos pré-operatórios não são necessários.
2. Posicionar o paciente em decúbito dorsal, virando levemente a cabeça para o lado não afetado. Abduzir o membro superior do lado afetado em um ângulo entre 60°-90°. Esse posicionamento ajuda a expor e estabilizar a axila.

2. Confecção de incisões

1. Identificar a primeira ou segunda linha de prega natural na axila do lado afetado. Faça uma incisão primária de aproximadamente 4-6 cm de comprimento usando um bisturi.
2. Criar uma incisão secundária de cerca de 0,5 cm usando um bisturi cirúrgico para colocação de Trocar (ver Tabela de Materiais) (Figura 1A).

3. Criação de cavidades cirúrgicas

1. Comece a criar um túnel subcutâneo quase quadrilátero usando afastadores (consulte Tabela de Materiais). Colocar os afastadores na superfície do músculo peitoral maior e levantar com eles a pele e o tecido subcutâneo (Figura 1B).
2. Utilizar os afastadores para identificar o espaço entre a cabeça esternal do esternocleidomastoideo e a cabeça da clavícula (Figura 1C). Coagule os pequenos vasos sanguíneos na lacuna usando o mini botão do bisturi ultrassônico (consulte a Tabela de Materiais).
3. Com pinça dissecante e bisturi ultrassônico, disseque o espaço anatômico entre o músculo esternotireoidismo e a veia jugular interna. Siga este espaço anatômico para localizar a tireoide e coagular a veia tireoidiana média usando o mini botão do bisturi ultrassônico.
4. Proceder à dissecção do espaço natural entre a tireoide e o músculo esternottireoideo, colocar os afastadores nesse espaço e completar a confecção das cavidades cirúrgicas (Figura 1D).

4. Reconhecimento e salvaguarda do nervo laríngeo recorrente, glândula paratireoide inferior e esvaziamento cervical central

1. Levantar as glândulas dos polos médio e inferior da tireoide usando o afastador para expor o sulco traqueoesofágico.
2. Localizar o nervo laríngeo recorrente ao redor da bifurcação da artéria tireoidiana inferior, utilizando uma sonda de monitorização nervosa (ver Tabela de Materiais) para confirmação⁹ (Figura 2A).
3. Dissecar cuidadosamente o nervo laríngeo recorrente com pinça dissecante e bisturi ultrassônico até sua entrada na laringe (Figura 2B). O comprimento do nervo dissecado tipicamente varia de 4-6 cm, dependendo da anatomia do paciente e das características da doença.
4. Dissecar a área ao redor da artéria tireoidiana inferior usando pinça dissecante e bisturi ultrassônico enquanto protege e coagula os vasos sanguíneos tireoidianos inferiores com o mini botão do bisturi ultrassônico para expor a traqueia.
5. Seguir o trajeto do nervo até a laringe, garantindo sua proteção durante o processo de dissecção, após coagular e cortar os ramos da artéria tireoidiana inferior (Figura 2C). Proteger a glândula paratireoide inferior, evitando qualquer dano ou remoção durante a dissecção dos linfonodos tireoidianos e pescoço central. Se o suprimento sanguíneo para a glândula paratireoide inferior estiver comprometido, realizar o transplante autólogo¹².
6. Realizar um esvaziamento cervical central semelhante à cirurgia aberta¹². Remover linfonodos do compartimento central do pescoço com base na extensão da doença do paciente (Figura 2D).

5. Identificação e proteção do nervo laríngeo superior e da glândula paratireoide superior e dissecção do polo superior da tireoide

1. Levante o polo superior da tireoide usando afastadores e separe-o para cima ao longo da artéria carótida comum usando pinça dissecante e bisturi ultrassônico. Continuar a separação ao longo do espaço cricotireoideo para expor os vasos do polo tireoidiano superior (Figura 2E).
2. Localizar o nervo laríngeo superior usando uma sonda de monitorização nervosa e um dispositivo de neuromonitorização intraoperatória (IONM)¹³ (ver Tabela de Materiais).
3. Coagular e cortar os vasos sanguíneos do polo superior da tireoide usando o mini botão do bisturi ultra-sônico, tomando cuidado para evitar coagular ou cortar o nervo laríngeo superior. Dissociar completamente o espaço entre o polo superior da glândula tireoide e o músculo cricotireoideo (Figura 2F).
4. Tente preservar a glândula paratireoide superior em sua posição original enquanto separa o polo superior da glândula tireoide. Se o suprimento sanguíneo para a glândula paratireoide superior estiver comprometido, realizar o transplante autólogo¹².

6. Ressecção em bloco dos linfonodos tireoidianos e do pescoço central

1. Utilizar um bisturi ultra-sônico para coagular pequenos vasos sanguíneos e, em seguida, remover o istmo tireoidiano e os gânglios linfáticos na área central, juntamente com a glândula tireoide (Figura 3A).
2. Coletar o espécime com um saco de amostra (Figura 3B).

7. Procedimentos pós-cirúrgicos

1. Lave a cavidade de operação com soro fisiológico estéril quente usando um aspirador laparoscópico (ver Tabela de Materiais).
2. Posicionar um dreno próximo à traqueia, conduzindo-o para fora da axila com pinça dissecante (Figura 3C).
3. Se necessário, realizar transplante autólogo da glândula paratireoide para o espaço peitoral maior, seguindo o método descrito em nosso trabalho^anterior12. A única diferença é a mudança do local do esternocleidomastoideo para o peitoral maior (Figura 3D).
4. Fechar a incisão axilar com sutura absorvível 4-0, perfazendo 30 cm de comprimento e técnica de sutura interrompida. Permitir que os músculos do pescoço se reponham naturalmente sem sutura (Figura 3E).

Resultados

Neste estudo, uma coorte de 200 pacientes do sexo feminino, todas com idade média de 36 anos (DP = 4,52; variando de 20 a 59 anos), foi submetida à Abordagem Transaxilar de Tireoidectomia Endoscópica sem Gás (GETTA) (Tabela 1). Os pacientes apresentaram Índice de Massa Corporal (IMC) médio de 22,79 kg/^m2 (DP = 4,52; variação = 18,27-27,31). A ultrassonografia indicou tamanho médio do tumor de 7,09 mm (DP = 3,84). Todos os pacientes foram totalmente informados sobre as opções cirúrg...

Discussão

A abordagem transaxilar da tireoidectomia endoscópica gasosa (GETTA) é um novo método cirúrgico que aborda a crescente incidência de microcarcinoma papilífero da tireoide (CMPT) enquanto produz resultados esteticamente agradáveis 14,15,16. No entanto, essa técnica requer um profundo conhecimento das principais etapas operacionais¹⁷. Antes de iniciar a cirurgia propriamente dita, espera-se que os c...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
EMG Endotracheal Tube	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	EMG Endotracheal Tube
Forceps	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment
Intraoperative neuromonitoring (IONM) Device	Medtronic Xomed, Inc.	20083210370	NIM-Response 2.0
Laparoscopic aspirator	Kangji Medical	106.891.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Nerve monitoring probe	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	EMG Endotracheal Tube (Within)
Retractors (Two types)	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Trocar	Johnson & Johnson	B5LT	Trocar (5 mm)
Ultrasonic scalpel	Johnson & Johnson	HAR36	Ultrasonic scalpel