Transaksiller yaklaşımla gazsız endoskopik tiroidektomi

Özet

Bu protokol, gazsız endoskopik tiroidektomi transaksiller yaklaşımı (GETTA) kullanılarak tiroidektomi yapma prosedürünü sunar.

Özet

Erken, düşük riskli papiller tiroid karsinomu olan hastalar için, mükemmel kozmetik sonuçları korurken olumlu terapötik sonuçlar elde etme kabiliyeti nedeniyle artan sayıda endoskopik tiroid cerrahisini tercih etmektedir. Mevcut endoskopik prosedürler arasında Gazsız Endoskopik Tiroidektomi Transaksiller Yaklaşım (GETTA) cerrahlar arasında popülerlik kazanmıştır. Bu, basit boşluk yapısına, geniş çalışma alanına, hassas görme alanı maruziyetine ve yönetilebilir öğrenme eğrisine atfedilir. Bununla birlikte, az sayıda çalışma, GETTA'da yer alan spesifik cerrahi adımların ayrıntılı açıklamalarını sağlamıştır. Mevcut literatürün ve kendi klinik uzmanlığımızın bir sentezinden yola çıkarak, GETTA prosedürünün kapsamlı bir taslağını sunuyoruz. Bu süreç beş farklı aşamaya ayrılabilir: konumlandırma ve insizyon planlaması; cerrahi boşlukların kurulması; rekürren laringeal sinir, inferior paratiroid bezi ve santral boyun diseksiyonunun tanımlanması ve korunması; superior laringeal sinirin, superior paratiroid bezinin lokalizasyonu ve korunması ve tiroidin superior kutbunun diseksiyonu; tiroid isthmus transeksiyonu ve ardından tiroid bezi ve merkezi boyun lenf nodlarının en blok rezeksiyonu. GETTA'nın beş aşamalı yaklaşımının öğrenilmesi kolaydır ve hem iyi huylu hem de kötü huylu tiroid ve paratiroid hastalıklarının rezeke edilmesi için uyarlanabilir.

Giriş

Ağırlıklı olarak genç kadınları etkileyen papiller tiroid mikrokarsinomu (PTMC)^1,2 insidansındaki son artış, hem tıbbi etkinlik hem de estetik duyarlılık sunan cerrahi tekniklerde ilerlemeler gerektirmektedir ^3,4. Chung tarafından 2004^{yılında tanıtılan} Gazsız Endoskopik Tiroidektomi Trans-aksiller Yaklaşımın (GETTA) birincil amacı5, bu iki ihtiyacı birleştiren optimal bir cerrahi yöntem sağlamaktır.

GETTA, hastaların öz bilincine yol açan fark edilebilir yara izleri ve iş ve sosyal aktiviteleri üzerindeki potansiyel olumsuz etkiler gibi geleneksel açık cerrahinin dezavantajlarına bir cevap olarak geliştirilmiştir. Endoskopik tiroid cerrahisi, iyi huylu ve kötü huylu tiroid hastalıklarının tedavisinde kademeli olarak uygulanmaya^{başlanmıştır 3,4} ve açık cerrahiye göre daha az invaziv bir alternatif sunmaktadır. Yine de GETTA'nın yeniliği, benzersiz gazsız yaklaşımında yatmaktadır. GETTA prosedürünün alternatif tekniklere göre çeşitli avantajları vardır. Aksillanın doğal kıvrımları boyunca boşluğu oluşturarak insizyonu gizli hale getirir ve ameliyat sonrası üstün kozmetik sonuçlar verir⁶. Ayrıca GETTA, operasyon sırasında_CO2 gazı şişirme ihtiyacını ortadan kaldırır ve böylece_CO2 gazına bağlı komplikasyonları önler. Ayrıca bu yaklaşım, ameliyat sonrası ön servikal bölgenin işlevini koruyan ve ameliyat sonrası cilt-trakeal bağlantının yutulmasını önleyen ön boyun flebini sağlam bırakır ^6,7.

Teknik, endoskopik tiroid cerrahisi ile ilgili daha geniş bir literatürde yer almaktadır. Endoskopik tiroid cerrahisinin^transoral ve meme yaklaşımı hakkında çok sayıda araştırma raporu varken ^8,9, şişirilemez tiroid cerrahisi yeterince bildirilmemiştir^10,11. Sonuç olarak, bu yöntem, GETTA prosedürü için kapsamlı bir protokol sağlayarak bu alana önemli bir katkı oluşturmaktadır.

Bu yöntemi uygulamayı düşünen okuyucular için, ameliyat sonrası minimal yara izi isteyen erken evre, düşük riskli papiller tiroid karsinomu hastaları için en uygun olanıdır. Bununla birlikte, bu tekniğin başarısı, mekansal kısıtlamaları nedeniyle uygulayıcının endoskopik prosedürlerdeki yeterliliğine bağlıdır. Bu nedenle, yöntem, ileri endoskopik becerilere sahip olmayan veya gerekli ekipmana sınırlı erişimi olan tıp merkezlerindeki uygulayıcılar için uygun olmayabilir.

Bu makale, GETTA prosedürünün anlaşılmasını desteklemeyi, uygulamasına ilişkin içgörüler sunmayı ve umarım daha fazla tıp merkezinde benimsenmesini teşvik etmeyi amaçlamaktadır. GETA'nın faydaları, tıbbi etkinliğin ötesine geçerek hastaların daha az invaziv cerrahi arzusunu olumlu kozmetik sonuçlarla karşılar.

Protokol

Bu çalışma, Helsinki Bildirgesi'nde belirtilen etik ilkelere sıkı sıkıya bağlı kalınarak yürütülmüş ve kurumumuzun İnsan Araştırmaları Etik Kurulu tarafından belirlenen yönergelere bağlı kalmıştır. Araştırma protokolü kapsamlı bir incelemeden geçti ve Sichuan Üniversitesi Batı Çin Hastanesi Etik Komitesi'nden onay aldı. Katılan tüm hastalar, çalışmaya katılmadan önce yazılı bilgilendirilmiş onam verdiler ve araştırma süreci boyunca verilerinin mahremiyetini ve gizliliğini sağlamak için sıkı önlemler alındı. Benign tiroid nodülleri, foliküler neoplazmları veya papiller mikrokarsinomu olan, tümör boyutu 2 cm'den küçük olan ve lenf nodu metastazı olmayan hastalar bu çalışmaya dahil edildi. Öte yandan, ileri tiroid kanseri, 2 cm'den büyük tümörler, lenf nodu metastazı kanıtı, anatomik distorsiyonlara neden olabilecek boyun cerrahisi öyküsü veya ciddi komorbiditeleri olan hastalar bu çalışmanın dışında tutuldu.

1. Prosedürün başlatılması

1. Nitelikli bir anestezist tarafından gerçekleştirilen standart teknikleri kullanarak (kurumsal olarak onaylanmış prosedürleri izleyerek) hastaya genel anestezi uygulayın. EMG Endotrakeal tüpünü kullanın (Malzeme Tablosuna bakınız). Ameliyat öncesi antibiyotik gerekmez.
2. Hastayı sırtüstü pozisyonda konumlandırın, başını hafifçe etkilenmeyen tarafa çevirin. Etkilenen taraftaki üst ekstremiteyi 60 ° -90 ° arasında bir açıyla kaçırın. Bu konumlandırma, aksillanın açığa çıkmasına ve stabilize edilmesine yardımcı olur.

2. Kesi yapımı

1. Etkilenen taraftaki aksilladaki birinci veya ikinci doğal kırışıklık çizgisini belirleyin. Bir neşter kullanarak yaklaşık 4-6 cm uzunluğunda bir birincil kesi yapın.
2. Trokar (bkz. Malzeme Tablosu) yerleşimi için cerrahi bir neşter kullanarak yaklaşık 0,5 cm'lik ikincil bir kesi oluşturun (Şekil 1A).

3. Cerrahi boşlukların oluşturulması

1. Ekartörleri kullanarak neredeyse dörtgen bir deri altı tüneli oluşturmaya başlayın (bkz. Ekartörleri pektoralis majör kasının yüzeyine yerleştirin ve onlarla birlikte cildi ve deri altı dokusunu kaldırın (Şekil 1B).
2. Sternokleidomastoidin sternal başı ile klavikula başı arasındaki boşluğu belirlemek için ekartörleri kullanın (Şekil 1C). Ultrasonik neşterin mini düğmesini kullanarak boşluktaki küçük kan damarlarını pıhtılaştırın (Malzeme Tablosuna bakınız).
3. Diseksiyon forseps ve ultrasonik neşter ile sternotiroid kası ile iç juguler ven arasındaki anatomik boşluğu inceleyin. Tiroidi bulmak için bu anatomik boşluğu takip edin ve ultrasonik neşterin mini düğmesini kullanarak orta tiroid damarını pıhtılaştırın.
4. Tiroid ve sternotiroid kası arasındaki doğal boşluğu incelemeye devam edin, ekartörleri bu boşluğa yerleştirin ve cerrahi boşlukların oluşturulmasını tamamlayın (Şekil 1D).

4. Rekürren laringeal sinir, inferior paratiroid bezi ve santral boyun diseksiyonunun tanınması ve korunması

1. Trakeoözofageal oluğu ortaya çıkarmak için ekartörü kullanarak tiroidin orta ve alt kutup bezlerini kaldırın.
2. Doğrulama⁹ için bir sinir izleme probu (bkz. Malzeme Tablosu) kullanarak inferior tiroid arterinin çatallanması etrafındaki tekrarlayan laringeal siniri bulun (Şekil 2A).
3. Rekürren laringeal siniri, diseksiyon forseps ve ultrasonik neşter ile gırtlağa girene kadar dikkatlice inceleyin (Şekil 2B). Diseke edilen sinirin uzunluğu, hastanın anatomisine ve hastalık özelliklerine bağlı olarak tipik olarak 4-6 cm arasında değişir.
4. Trakeayı ortaya çıkarmak için ultrasonik neşterin mini düğmesi ile inferior tiroid kan damarlarını korurken ve pıhtılaştırırken, diseksiyon forseps ve ultrasonik neşter kullanarak inferior tiroid arterinin etrafındaki alanı inceleyin.
5. İnferior tiroid arterinin dallarını pıhtılaştırdıktan ve kestikten sonra, diseksiyon işlemi sırasında korunmasını sağlayarak gırtlağa giden sinir yolunu takip edin (Şekil 2C). Tiroid ve merkezi boyun lenf nodu diseksiyonu sırasında herhangi bir hasarı veya çıkarmayı önleyerek inferior paratiroid bezini koruyun. İnferior paratiroid bezine kan akışı tehlikeye girerse, otolog transplantasyon^{yapın 12}.
6. Açık cerrahiye benzer bir merkezi boyun diseksiyonu yöntemi uygulayın¹². Hastanın hastalığının derecesine bağlı olarak boynun orta bölmesinden lenf düğümlerini çıkarın (Şekil 2D).

5. Superior laringeal sinir ve superior paratiroid bezinin tanımlanması ve korunması ve tiroid superior kutbunun diseksiyonu

1. Ekartörler kullanarak tiroidin üst kutbunu kaldırın ve diseksiyon forseps ve ultrasonik neşter kullanarak ortak karotis arter boyunca yukarı doğru ayırın. Üst tiroid kutbunun damarlarını ortaya çıkarmak için krikotiroid boşluğu boyunca ayırmaya devam edin (Şekil 2E).
2. Bir sinir izleme probu ve intraoperatif nöromonitörizasyon (IONM) cihazı¹³ kullanarak superior laringeal siniri bulun (bkz.
3. Ultrasonik neşterin mini düğmesini kullanarak tiroidin üst kutbunun kan damarlarını pıhtılaştırın ve kesin, üst laringeal sinirin pıhtılaşmasını veya kesilmesini önlemeye dikkat edin. Tiroid bezinin üst kutbu ile krikotiroid kası arasındaki boşluğu tamamen ayırın (Şekil 2F).
4. Tiroid bezinin üst kutbunu ayırırken üst paratiroid bezini orijinal konumunda tutmaya çalışın. Üst paratiroid bezine giden kan akışı tehlikeye girerse, otolog transplantasyon^{yapın 12}.

6. Tiroid ve santral boyun lenf nodlarının blok rezeksiyonu

1. Küçük kan damarlarını pıhtılaştırmak için ultrasonik bir neşter kullanın ve ardından hem tiroid kıstağını hem de tiroid bezi ile birlikte merkezi bölgedeki lenf düğümlerini çıkarın (Şekil 3A).
2. Bir numune torbası kullanarak numuneyi toplayın (Şekil 3B).

7. Ameliyat sonrası işlemler

1. Laparoskopik bir aspiratör kullanarak çalışma boşluğunu ılık steril salinle yıkayın (bkz. Malzeme Tablosu).
2. Trakeanın yakınına bir drenaj tüpü yerleştirin ve diseksiyon forseps kullanarak aksilladan dışarı çıkarın (Şekil 3C).
3. Gerekirse, önceki çalışmamızda açıklanan yöntemi izleyerek paratiroid bezinin pektoralis ana boşluğuna otolog naklini gerçekleştirin¹². Tek fark, bölgedeki sternokleidomastoidden pektoralis majöre geçiştir (Şekil 3D).
4. Aksiller insizyonu 4-0 emilebilir bir sütür kullanarak, 30 cm uzunluğunda olacak şekilde ve kesintili bir dikiş tekniği kullanarak kapatın. Boyun kaslarının dikiş atmadan doğal olarak sıfırlanmasına izin verin (Şekil 3E).

Sonuçlar

Bu çalışmada, yaş ortalaması 36 olan (SS = 4.52; 20-59 yıl) 200 kadın hastadan oluşan bir kohort, Gazsız Endoskopik Tiroidektomi Transaksiller Yaklaşım (GETTA) uygulandı (Tablo 1). Hastaların ortalama Vücut Kitle İndeksi (VKİ) 22.79 kg/^m2 (SS = 4.52; dağılım = 18.27-27.31) idi. Sonogramda ortalama tümör boyutu 7.09 mm (SS = 3.84) olarak saptandı. Tüm hastalar mevcut cerrahi seçenekler hakkında tam olarak bilgilendirildi ve daha sonra GETTA'yı seçti. Toplam 54 (%27) h...

Tartışmalar

Gazsız Endoskopik Tiroidektomi Transaksiller Yaklaşım (GETTA), Papiller Tiroid Mikrokarsinomu (PTMC) insidansının artmasını ele alan ve estetik açıdan hoş sonuçlar veren yeni bir cerrahi yöntemdir 14,15,16. Bununla birlikte, bu teknik, temel operasyonel adımların derinlemesine anlaşılmasını gerektirir¹⁷. Gerçek ameliyata başlamadan önce, cerrahların alandaki uzmanlar tarafından sağ...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
EMG Endotracheal Tube	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	EMG Endotracheal Tube
Forceps	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment
Intraoperative neuromonitoring (IONM) Device	Medtronic Xomed, Inc.	20083210370	NIM-Response 2.0
Laparoscopic aspirator	Kangji Medical	106.891.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Nerve monitoring probe	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	EMG Endotracheal Tube (Within)
Retractors (Two types)	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Trocar	Johnson & Johnson	B5LT	Trocar (5 mm)
Ultrasonic scalpel	Johnson & Johnson	HAR36	Ultrasonic scalpel