Gaslose endoskopische Thyreoidektomie über den transaxillären Zugang

Zusammenfassung

In diesem Protokoll wird das Verfahren zur Durchführung einer Thyreoidektomie mit dem gaslosen endoskopischen Thyreoidektomie-transaxillären Ansatz (GETTA) vorgestellt.

Zusammenfassung

Bei Patienten mit frühem papillärem Schilddrüsenkarzinom mit niedrigem Risiko entscheiden sich immer mehr für die endoskopische Schilddrüsenchirurgie, da sie günstige therapeutische Ergebnisse bei gleichzeitig hervorragenden kosmetischen Ergebnissen erzielen kann. Unter den verfügbaren endoskopischen Verfahren hat der gaslose endoskopische Thyreoidektomie-transaxilläre Ansatz (GETTA) bei Chirurgen an Popularität gewonnen. Dies ist auf die einfache Hohlraumkonstruktion, den geräumigen Operationsbereich, die präzise Gesichtsfeldbelichtung und die überschaubare Lernkurve zurückzuführen. Es gibt jedoch nur wenige Studien, die detaillierte Beschreibungen der spezifischen chirurgischen Schritte bei GETTA liefern. Basierend auf einer Synthese aus vorhandener Literatur und unserer eigenen klinischen Expertise präsentieren wir einen umfassenden Überblick über das GETTA-Verfahren. Dieser Prozess kann in fünf verschiedene Phasen unterteilt werden: Positionierung und Inzisionsplanung; Einrichtung von chirurgischen Kavitäten; Identifizierung und Schutz des Nervus laryngeus recurrens, der inferioren Nebenschilddrüse und der zentralen Halsdissektion; Lokalisation und Erhaltung des Nervus laryngeus superior, der Nebenschilddrüse superior und Dissektion des oberen Pols der Schilddrüse; Durchtrennung des Schilddrüsenisthmus mit anschließender Resektion der Schilddrüse und der zentralen Halslymphknoten. Der fünfstufige Ansatz von GETTA ist leicht zu erlernen und kann sowohl für die Resektion von gutartigen als auch von bösartigen Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenerkrankungen angepasst werden.

Einleitung

Der jüngste Anstieg der Inzidenz von papillärem Schilddrüsenmikrokarzinom (PTMC)^1,2, von dem vor allem junge Frauen betroffen sind, erfordert Fortschritte bei den Operationstechniken, die sowohl medizinische Wirksamkeit als auch ästhetische Sensibilität bieten ^3,4. Das primäre Ziel des gaslosen endoskopischen Thyreoidektomie-transaxillären Ansatzes (GETTA), der 2004 von Chung eingeführt wurde⁵, ist es, eine optimale Operationsmethode bereitzustellen, die diese beiden Bedürfnisse miteinander verbindet.

GETTA wurde als Antwort auf die Nachteile der traditionellen offenen Chirurgie entwickelt, wie z. B. auffällige Narben, die zu einem Selbstbewusstsein der Patienten führen und sich negativ auf ihre Arbeit und ihre sozialen Aktivitäten auswirken können. Die endoskopische Schilddrüsenchirurgie wurde nach und nach bei der Behandlung von gutartigen und bösartigen Schilddrüsenerkrankungen eingesetzt ^3,4 und bietet eine weniger invasive Alternative zur offenen Operation. Die Innovation von GETTA liegt jedoch in seinem einzigartigen gaslosen Ansatz. Das GETTA-Verfahren hat mehrere Vorteile gegenüber alternativen Techniken. Es schafft die Kavität durch die natürlichen Falten der Achselhöhle, wodurch der Schnitt verdeckt wird und hervorragende postoperative kosmetische Ergebnisse erzielt^{werden 6}. Darüber hinaus verzichtet GETTA auf das Aufblasen von CO_{2 -}Gas während der Operation und vermeidet so Komplikationen im Zusammenhang mit CO_{2 -}Gas. Darüber hinaus bleibt bei diesem Ansatz der vordere Halslappen intakt, was die Funktion des vorderen Halsbereichs nach der Operation schützt und eine postoperative Schluckverbindung zwischen Haut und Luftröhre verhindert ^6,7.

Die Technik ist in der breiteren Literatur zur endoskopischen Schilddrüsenchirurgie angesiedelt. Während es zahlreiche Forschungsberichte über den transoralen und Brustansatz der endoskopischen Schilddrüsenchirurgie gibt ^8,9, ist die nicht aufblasbare Schilddrüsenchirurgie nach wie vor unterrepräsentiert^10,11. Folglich stellt diese Methode einen wesentlichen Beitrag auf diesem Gebiet dar und liefert ein umfassendes Protokoll für das GETTA-Verfahren.

Für Leser, die die Anwendung dieser Methode in Betracht ziehen, ist sie am besten für Patienten mit papillärem Schilddrüsenkarzinom im Frühstadium geeignet, die eine minimale Narbenbildung nach der Operation wünschen. Der Erfolg dieser Technik hängt jedoch aufgrund der räumlichen Einschränkungen von der Beherrschung endoskopischer Verfahren durch den Behandler ab. Daher ist die Methode möglicherweise nicht für Ärzte ohne fortgeschrittene endoskopische Fähigkeiten oder für Ärzte in medizinischen Zentren mit eingeschränktem Zugang zu den erforderlichen Geräten geeignet.

Dieser Artikel zielt darauf ab, das Verständnis des GETTA-Verfahrens zu stärken, Einblicke in seine Anwendung zu geben und hoffentlich seine Einführung in mehr medizinischen Zentren zu fördern. Die Vorteile von GETTA gehen über die medizinische Wirksamkeit hinaus und erfüllen den Wunsch der Patienten nach weniger invasiven Eingriffen mit günstigen kosmetischen Ergebnissen.

Protokoll

Diese Studie wurde in strikter Übereinstimmung mit den ethischen Grundsätzen durchgeführt, die in der Deklaration von Helsinki dargelegt sind, und hielt sich an die Richtlinien der Ethikkommission für Humanforschung unserer Institution. Das Forschungsprotokoll wurde einer gründlichen Prüfung unterzogen und von der Ethikkommission des Westchinesischen Krankenhauses der Universität Sichuan genehmigt. Alle teilnehmenden Patienten gaben vor ihrer Teilnahme an der Studie eine schriftliche Einverständniserklärung ab, und es wurden strenge Maßnahmen ergriffen, um den Datenschutz und die Vertraulichkeit ihrer Daten während des gesamten Forschungsprozesses zu gewährleisten. In die vorliegende Studie wurden Patienten mit gutartigen Schilddrüsenknoten, follikulären Neoplasien oder papillären Mikrokarzinomen mit einer Tumorgröße von weniger als 2 cm und fehlenden Lymphknotenmetastasen eingeschlossen. Auf der anderen Seite wurden Patienten mit fortgeschrittenem Schilddrüsenkrebs, Tumoren größer als 2 cm, Nachweis von Lymphknotenmetastasen, einer Halsoperation in der Vorgeschichte, die zu anatomischen Verzerrungen geführt haben könnte, oder schweren Komorbiditäten von dieser Studie ausgeschlossen.

1. Einleitung des Verfahrens

1. Verabreichung einer Vollnarkose an den Patienten unter Verwendung standardisierter Techniken, die von einem qualifizierten Anästhesisten durchgeführt werden (nach institutionell anerkannten Verfahren). Verwenden Sie den EMG-Endotrachealtubus (siehe Materialtabelle). Präoperative Antibiotika sind nicht erforderlich.
2. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage und drehen Sie den Kopf leicht auf die nicht betroffene Seite. Die obere Extremität auf der betroffenen Seite in einem Winkel zwischen 60°-90° abduzieren. Diese Positionierung hilft, die Achselhöhle freizulegen und zu stabilisieren.

2. Herstellung von Inzisionen

1. Identifizieren Sie die erste oder zweite natürliche Falte in der Achselhöhle auf der betroffenen Seite. Machen Sie mit einem Skalpell einen primären Schnitt von ca. 4-6 cm Länge.
2. Erstellen Sie einen sekundären Schnitt von ca. 0,5 cm mit einem chirurgischen Skalpell für die Platzierung des Trokars (siehe Materialtabelle) (Abbildung 1A).

3. Schaffung von chirurgischen Kavitäten

1. Beginnen Sie mit dem Anlegen eines fast vierseitigen subkutanen Tunnels mit Hilfe von Retraktoren (siehe Materialtabelle). Platzieren Sie die Retraktoren auf der Oberfläche des Musculus pectoralis major und heben Sie damit die Haut und das Unterhautgewebe an (Abbildung 1B).
2. Verwenden Sie die Retraktoren, um die Lücke zwischen dem Sternumkopf des Sternocleidomastoideus und dem Schlüsselbeinkopf zu identifizieren (Abbildung 1C). Koagulieren Sie die winzigen Blutgefäße im Spalt mit dem Mini-Knopf des Ultraschallskalpells (siehe Materialtabelle).
3. Mit einer Präparierzange und dem Ultraschallskalpell wird der anatomische Raum zwischen dem Musculus sternothyoideus und der Vena jugularis interna präpariert. Folgen Sie diesem anatomischen Raum, um die Schilddrüse zu lokalisieren und die mittlere Schilddrüsenvene mit dem Mini-Knopf des Ultraschallskalpells zu koagulieren.
4. Fahren Sie mit der Präparation des natürlichen Raums zwischen der Schilddrüse und dem Musculus sternothyoideus fort, platzieren Sie die Retraktoren in diesem Raum und schließen Sie die Schaffung der chirurgischen Kavitäten ab (Abbildung 1D).

4. Erkennung und Sicherung des Nervus laryngeus recurrens, der unteren Nebenschilddrüse und der zentralen Halspräparierung

1. Heben Sie die mittleren und unteren Poldrüsen der Schilddrüse mit dem Retraktor an, um die Tracheoösophagusrinne freizulegen.
2. Lokalisieren Sie den Nervus laryngeus recurrens um die Bifurkation der Arteria thyreoidea inferior mit einer Nervenüberwachungssonde (siehe Materialtabelle) zur Bestätigung⁹ (Abbildung 2A).
3. Der Nervus recurrens wird vorsichtig mit einer Präparierzange und dem Ultraschallskalpell präpariert, bis er in den Kehlkopf eindringt (Abbildung 2B). Die Länge des präparierten Nervs beträgt typischerweise 4-6 cm, abhängig von der Anatomie und den Krankheitsmerkmalen des Patienten.
4. Sezieren Sie den Bereich um die untere Schilddrüsenarterie mit einer Präparierzange und dem Ultraschallskalpell, während Sie die Blutgefäße der unteren Schilddrüse mit dem Mini-Knopf des Ultraschallskalpells schützen und koagulieren, um die Luftröhre freizulegen.
5. Folgen Sie dem Nervenverlauf zum Kehlkopf und stellen Sie dessen Schutz während des Dissektionsprozesses sicher, nachdem die Äste der Arteria thyreoidea inferior geronnen und abgeschnitten wurden (Abbildung 2C). Schützen Sie die untere Nebenschilddrüse, um eine Beschädigung oder Entfernung während der Dissektion der Schilddrüse und der zentralen Halslymphknoten zu verhindern. Wenn die Blutversorgung der unteren Nebenschilddrüse beeinträchtigt ist, ist eine autologe Transplantation durchzuführen¹².
6. Führen Sie eine zentrale Halsdissektionsmethode durch, die der offenen Operation¹² ähnelt. Entfernen Sie Lymphknoten aus dem zentralen Kompartiment des Halses basierend auf dem Ausmaß der Erkrankung des Patienten (Abbildung 2D).

5. Identifizierung und Schutz des Nervus laryngeus superior und der oberen Nebenschilddrüse sowie Dissektion des oberen Pols der Schilddrüse

1. Heben Sie den oberen Pol der Schilddrüse mit Retraktoren an und trennen Sie ihn mit einer Präparierzange und dem Ultraschallskalpell entlang der Arteria carotis nach oben. Setzen Sie die Trennung entlang des Schilddrüsenraums fort, um die Gefäße des oberen Schilddrüsenpols freizulegen (Abbildung 2E).
2. Lokalisieren Sie den Nervus laryngeus superior mit einer Nervenüberwachungssonde und einem intraoperativen Neuromonitoring-Gerät (IONM)¹³ (siehe Materialtabelle).
3. Koagulieren und schneiden Sie die Blutgefäße des oberen Pols der Schilddrüse mit dem Mini-Knopf des Ultraschallskalpells ab, wobei darauf zu achten ist, dass der obere Kehlkopfnerv nicht gerinnt oder durchtrennt wird. Dissoziieren Sie den Spalt zwischen dem oberen Pol der Schilddrüse und dem Schilddrüsenmuskel vollständig (Abbildung 2F).
4. Versuchen Sie, die obere Nebenschilddrüse in ihrer ursprünglichen Position zu erhalten, während Sie den oberen Pol der Schilddrüse trennen. Wenn die Blutversorgung der oberen Nebenschilddrüse beeinträchtigt ist, ist eine autologe Transplantation durchzuführen¹².

6. En bloc Resektion der Schilddrüse und der zentralen Halslymphknoten

1. Verwenden Sie ein Ultraschallskalpell, um winzige Blutgefäße zu koagulieren, und entfernen Sie dann sowohl den Schilddrüsenisthmus als auch die Lymphknoten im zentralen Bereich zusammen mit der Schilddrüse (Abbildung 3A).
2. Entnehmen Sie die Probe mit einem Probenbeutel (Abbildung 3B).

7. Nachsorgliche Eingriffe

1. Spülen Sie die Operationshöhle mit warmer steriler Kochsalzlösung mit einem laparoskopischen Aspirator (siehe Materialtabelle).
2. Positionieren Sie einen Drainageschlauch in der Nähe der Luftröhre und führen Sie ihn mit einer Präparierzange aus der Achselhöhle heraus (Abbildung 3C).
3. Falls erforderlich, führen Sie eine autologe Transplantation der Nebenschilddrüse in den großen Brustmuskel nach der in unserer früheren Arbeit beschriebenen Methode^{durch 12}. Der einzige Unterschied ist der Wechsel der Lokalisation vom Sternocleidomastoideus zum großen Brustmuskel (Abbildung 3D).
4. Verschließen Sie den axillären Schnitt mit einer resorbierbaren 4-0-Naht, die 30 cm lang ist und eine unterbrochene Nahttechnik verwendet. Erlauben Sie den Nackenmuskeln, sich auf natürliche Weise zurückzusetzen, ohne zu nähen (Abbildung 3E).

Ergebnisse

In dieser Studie wurde eine Kohorte von 200 Patientinnen, alle mit einem Durchschnittsalter von 36 Jahren (SD = 4,52; zwischen 20 und 59 Jahren), dem gaslosen endoskopischen Thyreoidektomie-transaxillären Zugang (GETTA) unterzogen (Tabelle 1). Die Patienten hatten einen durchschnittlichen Body-Mass-Index (BMI) von 22,79 kg/^m2 (SD = 4,52; Bereich = 18,27-27,31). Das Sonogramm ergab eine durchschnittliche Tumorgröße von 7,09 mm (SD = 3,84). Alle Patienten wurden umfassend über die verfügbar...

Diskussion

Der gaslose endoskopische Thyreoidektomie transaxillärer Ansatz (GETTA) ist eine neuartige chirurgische Methode, die die steigende Inzidenz von papillärem Schilddrüsenmikrokarzinom (PTMC) adressiert und ästhetisch ansprechende Ergebnisse liefert 14,15,16. Nichtsdestotrotz erfordert diese Technik ein tiefes Verständnis der wichtigsten Betriebsschritte¹⁷. Vor Beginn der eigentlichen Operation wird von ...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
EMG Endotracheal Tube	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	EMG Endotracheal Tube
Forceps	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment
Intraoperative neuromonitoring (IONM) Device	Medtronic Xomed, Inc.	20083210370	NIM-Response 2.0
Laparoscopic aspirator	Kangji Medical	106.891.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Nerve monitoring probe	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	EMG Endotracheal Tube (Within)
Retractors (Two types)	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Trocar	Johnson & Johnson	B5LT	Trocar (5 mm)
Ultrasonic scalpel	Johnson & Johnson	HAR36	Ultrasonic scalpel