Tiroidectomia endoscopica senza gas tramite approccio transascellare

Riepilogo

Questo protocollo presenta la procedura per condurre la tiroidectomia utilizzando l'approccio trans-ascellare della tiroidectomia endoscopica senza gas (GETTA).

Abstract

Per i pazienti con carcinoma papillare della tiroide precoce e a basso rischio, un numero crescente opta per la chirurgia endoscopica della tiroide grazie alla sua capacità di ottenere risultati terapeutici favorevoli mantenendo eccellenti risultati estetici. Tra le procedure endoscopiche disponibili, l'approccio transascellare della tiroidectomia endoscopica senza gas (GETTA) ha guadagnato popolarità tra i chirurghi. Ciò è attribuito alla sua semplice costruzione della cavità, all'ampia area operativa, all'esposizione precisa del campo visivo e alla curva di apprendimento gestibile. Tuttavia, pochi studi hanno fornito descrizioni dettagliate delle specifiche fasi chirurgiche coinvolte nella GETTA. Attingendo da una sintesi della letteratura esistente e della nostra esperienza clinica, presentiamo uno schema completo della procedura GETTA. Questo processo può essere classificato in cinque fasi distinte: posizionamento e pianificazione dell'incisione; costituzione di cavità chirurgiche; identificazione e protezione del nervo laringeo ricorrente, della ghiandola paratiroidea inferiore e della dissezione centrale del collo; localizzazione e conservazione del nervo laringeo superiore, della ghiandola paratiroidea superiore e dissezione del polo superiore della tiroide; transezione dell'istmo tiroideo seguita da resezione in blocco della ghiandola tiroidea e dei linfonodi centrali del collo. L'approccio in cinque fasi di GETTA è facile da imparare e può essere adattato per resecare malattie tiroidee e paratiroidi sia benigne che maligne.

Introduzione

Il recente aumento dell'incidenza del microcarcinoma papillare della tiroide (PTMC)^1,2, che colpisce prevalentemente le giovani donne, richiede progressi nelle tecniche chirurgiche che offrono sia efficacia medica che sensibilità estetica ^3,4. L'obiettivo primario dell'approccio transascellare della tiroidectomia endoscopica senza gas (GETTA), introdotto da Chung nel 2004⁵, è quello di fornire un metodo chirurgico ottimale che sposi queste due esigenze.

GETTA è stato sviluppato come risposta agli inconvenienti della chirurgia tradizionale a cielo aperto, come le cicatrici evidenti che portano all'autocoscienza dei pazienti e al potenziale impatto negativo sul loro lavoro e sulle loro attività sociali. La chirurgia endoscopica della tiroide è stata gradualmente applicata nel trattamento delle malattie benigne e maligne della tiroide ^3,4, offrendo un'alternativa meno invasiva alla chirurgia a cielo aperto. Tuttavia, l'innovazione di GETTA risiede nel suo approccio unico senza gas. La procedura GETTA presenta diversi vantaggi rispetto alle tecniche alternative. Stabilisce la cavità attraverso le pieghe naturali dell'ascella, rendendo l'incisione nascosta e dando risultati cosmetici postoperatori superiori⁶. Inoltre, GETTA omette la necessità di gonfiaggio del gas CO₂ durante l'operazione, evitando così complicazioni legate al gas CO₂ . Inoltre, questo approccio lascia intatto il lembo anteriore del collo, che protegge la funzione della regione cervicale anteriore dopo l'intervento chirurgico e previene il collegamento cuta-tracheale della deglutizione postoperatoria ^6,7.

La tecnica si colloca all'interno del più ampio corpus di letteratura riguardante la chirurgia endoscopica della tiroide. Mentre ci sono ampi rapporti di ricerca sull'approccio transorale e mammario della chirurgia endoscopica della tiroide ^8,9, la chirurgia tiroidea non gonfiabile rimane sottostimata^10,11. Di conseguenza, questo metodo costituisce un contributo significativo a questo campo, fornendo un protocollo completo per la procedura GETTA.

Per i lettori che contemplano l'applicazione di questo metodo, è più adatto per i pazienti con carcinoma papillare della tiroide in fase iniziale e a basso rischio che desiderano cicatrici minime dopo l'intervento chirurgico. Tuttavia, il successo di questa tecnica dipende dalla competenza del professionista nelle procedure endoscopiche a causa dei suoi vincoli spaziali. In quanto tale, il metodo potrebbe non essere appropriato per i professionisti senza competenze endoscopiche avanzate o per quelli nei centri medici con accesso limitato alle attrezzature necessarie.

Questo articolo mira a rafforzare la comprensione della procedura GETTA, offrendo approfondimenti sulla sua applicazione e, auspicabilmente, promuovendone l'adozione in un maggior numero di centri medici. I benefici di GETTA vanno oltre l'efficacia medica, soddisfacendo il desiderio dei pazienti di una chirurgia meno invasiva con risultati estetici favorevoli.

Protocollo

Questo studio è stato condotto in stretta conformità con i principi etici delineati nella Dichiarazione di Helsinki e ha aderito alle linee guida stabilite dal Comitato Etico per la Ricerca Umana della nostra istituzione. Il protocollo di ricerca è stato sottoposto a una revisione approfondita e ha ricevuto l'approvazione del Comitato Etico dell'Ospedale della Cina Occidentale dell'Università del Sichuan. Tutti i pazienti partecipanti hanno fornito il consenso informato scritto prima di essere coinvolti nello studio e sono state adottate misure rigorose per garantire la privacy e la riservatezza dei loro dati durante tutto il processo di ricerca. Nel presente studio sono stati inclusi pazienti con noduli tiroidei benigni, neoplasie follicolari o microcarcinomi papillari, con una dimensione del tumore inferiore a 2 cm e l'assenza di metastasi linfonodali. D'altra parte, sono stati esclusi da questo studio i pazienti con carcinoma tiroideo avanzato, tumori più grandi di 2 cm, evidenza di metastasi linfonodali, una storia di chirurgia del collo che potrebbe aver provocato distorsioni anatomiche o gravi comorbidità.

1. Avvio del procedimento

1. Somministrare l'anestesia generale al paziente utilizzando tecniche standardizzate eseguite da un anestesista qualificato (seguendo procedure istituzionalmente approvate). Utilizzare il tubo endotracheale EMG (vedi Tabella dei materiali). Non sono necessari antibiotici preoperatori.
2. Posizionare il paziente in posizione supina, ruotando leggermente la testa verso il lato non interessato. Abdurre l'arto superiore sul lato interessato ad un angolo compreso tra 60°-90°. Questo posizionamento aiuta a esporre e stabilizzare l'ascella.

2. Incisione

1. Identifica la prima o la seconda linea di piega naturale nell'ascella sul lato interessato. Praticare un'incisione primaria di circa 4-6 cm di lunghezza utilizzando un bisturi.
2. Creare un'incisione secondaria di circa 0,5 cm utilizzando un bisturi chirurgico per il posizionamento del trocar (vedere la tabella dei materiali) (Figura 1A).

3. Creazione di carie chirurgiche

1. Iniziare a creare un tunnel sottocutaneo quasi quadrilatero utilizzando i divaricatori (vedere la tabella dei materiali). Posizionare i divaricatori sulla superficie del muscolo grande pettorale e sollevare con essi la pelle e il tessuto sottocutaneo (Figura 1B).
2. Utilizzare i divaricatori per identificare lo spazio tra la testa sternale dello sternocleidomastoideo e la testa della clavicola (Figura 1C). Coagulare i minuscoli vasi sanguigni nella fessura utilizzando il mini pulsante del bisturi ad ultrasuoni (vedere Tabella dei materiali).
3. Con la pinza da dissezione e il bisturi ad ultrasuoni, sezionare lo spazio anatomico tra il muscolo sternotiroideo e la vena giugulare interna. Segui questo spazio anatomico per localizzare la tiroide e coagulare la vena tiroidea media utilizzando il mini pulsante del bisturi ad ultrasuoni.
4. Procedere alla dissezione dello spazio naturale tra la tiroide e il muscolo sternotiroideo, posizionare i divaricatori in questo spazio e completare la creazione delle cavità chirurgiche (Figura 1D).

4. Riconoscimento e salvaguardia del nervo laringeo ricorrente, della ghiandola paratiroidea inferiore e della dissezione centrale del collo

1. Sollevare le ghiandole del polo medio e inferiore della tiroide utilizzando il divaricatore per esporre il solco tracheoesofageo.
2. Localizzare il nervo laringeo ricorrente attorno alla biforcazione dell'arteria tiroidea inferiore, utilizzando una sonda di monitoraggio del nervo (vedere Tabella dei materiali) per la conferma⁹ (Figura 2A).
3. Sezionare con cura il nervo laringeo ricorrente con una pinza da dissezione e il bisturi a ultrasuoni fino a quando non entra nella laringe (Figura 2B). La lunghezza del nervo sezionato varia in genere da 4 a 6 cm, a seconda dell'anatomia del paziente e delle caratteristiche della malattia.
4. Sezionare l'area intorno all'arteria tiroidea inferiore utilizzando la pinza da dissezione e il bisturi ad ultrasuoni proteggendo e coagulando i vasi sanguigni della tiroide inferiore con il mini pulsante del bisturi ad ultrasuoni per esporre la trachea.
5. Seguire il percorso nervoso fino alla laringe, assicurandone la protezione durante il processo di dissezione, dopo aver coagulato e tagliato i rami dell'arteria tiroidea inferiore (Figura 2C). Salvaguardare la ghiandola paratiroidea inferiore, prevenendo eventuali danni o asportazioni durante la dissezione dei linfonodi tiroidei e centrali del collo. Se l'afflusso di sangue alla ghiandola paratiroidea inferiore è compromesso, eseguire il trapianto autologo¹².
6. Eseguire un metodo di dissezione centrale del collo simile alla chirurgia a cielo aperto¹². Rimuovere i linfonodi dal compartimento centrale del collo in base all'estensione della malattia del paziente (Figura 2D).

5. Identificazione e protezione del nervo laringeo superiore e della ghiandola paratiroidea superiore e dissezione del polo superiore della tiroide

1. Sollevare il polo superiore della tiroide utilizzando i divaricatori e separarlo verso l'alto lungo l'arteria carotide comune utilizzando una pinza da dissezione e il bisturi ad ultrasuoni. Continuare la separazione lungo lo spazio cricotiroideo per esporre i vasi del polo tiroideo superiore (Figura 2E).
2. Localizzare il nervo laringeo superiore utilizzando una sonda di monitoraggio nervoso e un dispositivo di neuromonitoraggio intraoperatorio (IONM)¹³ (vedere Tabella dei materiali).
3. Coagulare e tagliare i vasi sanguigni del polo superiore della tiroide utilizzando il mini pulsante del bisturi ad ultrasuoni, avendo cura di evitare di coagulare o tagliare il nervo laringeo superiore. Dissociare completamente lo spazio tra il polo superiore della ghiandola tiroidea e il muscolo cricotiroideo (Figura 2F).
4. Tentare di preservare la ghiandola paratiroidea superiore nella sua posizione originale separando il polo superiore della ghiandola tiroidea. Se l'afflusso di sangue alla ghiandola paratiroidea superiore è compromesso, eseguire il trapianto autologo¹².

6. Resezione in blocco della tiroide e dei linfonodi centrali del collo

1. Utilizzare un bisturi a ultrasuoni per coagulare i piccoli vasi sanguigni, quindi rimuovere sia l'istmo tiroideo che i linfonodi nell'area centrale insieme alla ghiandola tiroidea (Figura 3A).
2. Raccogliete il campione utilizzando una sacca per campioni (Figura 3B).

7. Procedure post-operatorie

1. Sciacquare la cavità operatoria con soluzione fisiologica sterile calda utilizzando un aspiratore laparoscopico (vedere Tabella dei materiali).
2. Posizionare un tubo di drenaggio vicino alla trachea, facendolo uscire dall'ascella utilizzando una pinza da dissezione (Figura 3C).
3. Se necessario, eseguire il trapianto autologo della ghiandola paratiroidea nello spazio grande pettorale seguendo il metodo descritto nel nostro precedente lavoro¹². L'unica differenza è il cambiamento del sito dallo sternocleidomastoideo al grande pettorale (Figura 3D).
4. Chiudere l'incisione ascellare utilizzando una sutura riassorbibile 4-0, portandola a 30 cm di lunghezza e utilizzando una tecnica di sutura interrotta. Lasciare che i muscoli del collo si ripristinino naturalmente senza suturare (Figura 3E).

Risultati

In questo studio, una coorte di 200 pazienti di sesso femminile, tutte con un'età media di 36 anni (DS = 4,52; compresa tra 20 e 59 anni), è stata sottoposta all'approccio transascellare della tiroidectomia endoscopica senza gas (GETTA) (Tabella 1). I pazienti avevano un indice di massa corporea (BMI) medio di 22,79 kg/m² (DS = 4,52; range = 18,27-27,31). L'ecografia ha indicato una dimensione media del tumore di 7,09 mm (DS = 3,84). Tutti i pazienti sono stati pienamente informati delle opz...

Discussione

L'approccio transascellare della tiroidectomia endoscopica senza gas (GETTA) è un nuovo metodo chirurgico che affronta la crescente incidenza del microcarcinoma papillare della tiroide (PTMC) producendo risultati esteticamente gradevoli 14,15,16. Tuttavia, questa tecnica richiede una profonda comprensione delle principali fasi operative¹⁷. Prima di iniziare l'intervento chirurgico vero e proprio, ci si a...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
EMG Endotracheal Tube	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	EMG Endotracheal Tube
Forceps	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment
Intraoperative neuromonitoring (IONM) Device	Medtronic Xomed, Inc.	20083210370	NIM-Response 2.0
Laparoscopic aspirator	Kangji Medical	106.891.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Nerve monitoring probe	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	EMG Endotracheal Tube (Within)
Retractors (Two types)	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Trocar	Johnson & Johnson	B5LT	Trocar (5 mm)
Ultrasonic scalpel	Johnson & Johnson	HAR36	Ultrasonic scalpel