Безгазовая эндоскопическая тиреоидэктомия трансаксиллярным доступом

Резюме

В данном протоколе представлена процедура проведения тиреоидэктомии с использованием безгазового эндоскопического тиреоидэктомического трансаксиллярного доступа (GETTA).

Аннотация

Для пациентов с ранней папиллярной карциномой щитовидной железы низкого риска все большее число пациентов выбирают эндоскопическую хирургию щитовидной железы из-за ее способности достигать благоприятных терапевтических результатов при сохранении отличных косметических результатов. Среди доступных эндоскопических процедур среди хирургов завоевала популярность безгазовая эндоскопическая тиреоидэктомия трансаксиллярным доступом (GETTA). Это объясняется простой конструкцией полости, просторной рабочей зоной, точным воздействием поля зрения и управляемой кривой обучения. Тем не менее, лишь немногие исследования предоставили подробное описание конкретных хирургических этапов, связанных с GETTA. Опираясь на синтез существующей литературы и нашего собственного клинического опыта, мы представляем всестороннее описание процедуры GETTA. Этот процесс можно разделить на пять отдельных этапов: позиционирование и планирование разреза; создание хирургических полостей; идентификация и защита возвратного гортанного нерва, нижней паращитовидной железы и центральной диссекции шеи; локализация и сохранение верхнего гортанного нерва, верхней паращитовидной железы и рассечение верхнего полюса щитовидной железы; Рассечение перешейка щитовидной железы с последующей резекцией щитовидной железы и центральных лимфатических узлов шеи. Пятиступенчатый подход GETTA прост в освоении и может быть адаптирован для резекции как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний щитовидной железы и паращитовидных желез.

Введение

Недавний рост заболеваемости папиллярной микрокарциномой щитовидной железы (ПТМК)^1,2, поражающей преимущественно молодых женщин, обуславливает необходимость совершенствования хирургических методов, обеспечивающих как медицинскую эффективность, так и эстетическую чувствительность ^3,4. Основная цель трансаксиллярного подхода к безгазовой эндоскопической тиреоидэктомии (GETTA), представленного Чунгом в 2004 г.⁵, состоит в том, чтобы обеспечить оптимальный хирургический метод, который сочетает в себе эти две потребности.

GETTA была разработана как ответ на недостатки традиционной открытой хирургии, такие как заметные шрамы, приводящие к застенчивости пациентов и потенциальному негативному влиянию на их работу и социальную деятельность. Эндоскопическая хирургия щитовидной железы постепенно применяется в лечении доброкачественных и злокачественных заболеваний щитовидной железы ^3,4, предлагая менее инвазивную альтернативу открытой хирургии. Тем не менее, инновация GETTA заключается в ее уникальном безгазовом подходе. Процедура GETTA имеет ряд преимуществ по сравнению с альтернативными методами. Он создает полость через естественные складки подмышечной впадины, делая разрез скрытым и обеспечивая превосходные послеоперационные косметические результаты⁶. Кроме того, GETTA исключает необходимость надувания газа_CO2 во время операции, тем самым предотвращая осложнения, связанные с газом_CO2. Кроме того, при таком подходе передний шейный лоскут остается нетронутым, что защищает функцию переднего шейного отдела после операции и предотвращает послеоперационное проглатывание кожно-трахеальной связи ^6,7.

Этот метод находится в более широком корпусе литературы по эндоскопической хирургии щитовидной железы. Несмотря на то, что имеется достаточное количество научных отчетов о трансоральном и грудном доступе эндоскопической хирургии щитовидной железы ^8,9, ненадувная хирургия щитовидной железы остается недостаточно освещенной^10,11. Следовательно, этот метод вносит значительный вклад в эту область, обеспечивая комплексный протокол для процедуры GETTA.

Для читателей, рассматривающих возможность применения этого метода, он лучше всего подходит для пациентов с папиллярной карциномой щитовидной железы на ранней стадии и низкого риска, которые хотят получить минимальное рубцевание после операции. Тем не менее, успех этого метода зависит от квалификации практикующего врача в эндоскопических процедурах из-за его пространственных ограничений. Таким образом, метод может не подходить для практикующих врачей без продвинутых эндоскопических навыков или для тех, кто работает в медицинских центрах с ограниченным доступом к необходимому оборудованию.

Эта статья направлена на то, чтобы углубить понимание процедуры GETTA, предложить понимание ее применения и, надеюсь, способствовать ее внедрению в большем количестве медицинских центров. Преимущества GETTA выходят за рамки медицинской эффективности, удовлетворяя желание пациентов проводить менее инвазивную хирургию с благоприятными косметическими результатами.

протокол

Это исследование было проведено в строгом соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации, и в соответствии с руководящими принципами, установленными Комитетом по этике исследований на человеке нашего учреждения. Протокол исследования прошел тщательную проверку и получил одобрение Комитета по этике Западно-Китайского госпиталя Сычуаньского университета. Все пациенты, участвовавшие в исследовании, предоставили письменное информированное согласие до своего участия в исследовании, и были приняты строгие меры для обеспечения неприкосновенности частной жизни и конфиденциальности их данных на протяжении всего процесса исследования. В настоящее исследование были включены пациенты с доброкачественными узлами щитовидной железы, фолликулярными новообразованиями или папиллярными микрокарциномами, с размером опухоли менее 2 см и отсутствием метастазов в лимфатические узлы. С другой стороны, пациенты с прогрессирующим раком щитовидной железы, опухолями размером более 2 см, признаками метастазирования в лимфатические узлы, хирургическим вмешательством на шее в анамнезе, которое могло привести к анатомическим искажениям, или тяжелыми сопутствующими заболеваниями были исключены из этого исследования.

1. Инициирование процедуры

1. Введение общей анестезии пациенту с использованием стандартизированных методов, выполняемых квалифицированным анестезиологом (в соответствии с процедурами, одобренными учреждением). Используйте эндотрахеальную трубку для ЭМГ (см. Таблицу материалов). Предоперационные антибиотики не требуются.
2. Уложите пациента в положение лежа на спине, слегка повернув голову в непораженную сторону. Отводят верхнюю конечность на пораженной стороне под углом 60°-90°. Такое положение помогает обнажить и стабилизировать подмышечную впадину.

2. Выполнение надрезов

1. Определите первую или вторую естественную линию складки в подмышечной впадине на пораженной стороне. Сделайте первичный надрез длиной примерно 4-6 см с помощью скальпеля.
2. Сделайте вторичный разрез около 0,5 см с помощью хирургического скальпеля для установки Троакара (см. Таблицу материалов) (Рисунок 1А).

3. Создание хирургических полостей

1. Начните создавать почти четырехугольный подкожный туннель с помощью ретракторов (см. Таблицу материалов). Поместите ретракторы на поверхность большой грудной мышцы и подтяните ими кожу и подкожную клетчатку (рис. 1B).
2. С помощью ретракторов определите зазор между грудинной головкой грудино-ключично-сосцевидной кости и головкой ключицы (рис. 1C). Коагулируйте крошечные кровеносные сосуды в щели с помощью мини-кнопки ультразвукового скальпеля (см. Таблицу материалов).
3. С помощью рассекающих щипцов и ультразвукового скальпеля рассекают анатомическое пространство между грудиноязычной мышцей и внутренней яремной веной. Следуйте за этим анатомическим пространством, чтобы найти щитовидную железу и коагулировать среднюю щитовидную вену с помощью мини-кнопки ультразвукового скальпеля.
4. Приступают к рассечению естественного пространства между щитовидной железой и грудиноязычной мышцей, помещают ретракторы в это пространство и завершают создание операционных полостей (рис. 1D).

4. Распознавание и защита возвратного гортанного нерва, нижней паращитовидной железы и центральной диссекции шеи

1. Приподнимите средний и нижний полюса щитовидной железы с помощью ретрактора, чтобы обнажить трахеопищеводную бороздку.
2. Определите местонахождение возвратного гортанного нерва вокруг бифуркации нижней щитовидной артерии с помощью датчика для мониторинга нервов (см. Таблицу материалов) для подтверждения⁹ (Рисунок 2A).
3. Осторожно рассекают возвратный гортанный нерв рассекающими щипцами и ультразвуковым скальпелем до тех пор, пока он не войдет в гортань (рис. 2Б). Длина рассеченного нерва обычно колеблется в пределах 4-6 см, в зависимости от анатомии пациента и особенностей заболевания.
4. Рассеките область вокруг нижней щитовидной артерии с помощью препарирующих щипцов и ультразвукового скальпеля, защищая и коагуляцию нижних кровеносных сосудов щитовидной железы с помощью мини-кнопки ультразвукового скальпеля для обнажения трахеи.
5. Следуйте по нервному пути к гортани, обеспечивая ее защиту в процессе рассечения, после коагуляции и отрезания ветвей нижней щитовидной артерии (рис. 2В). Защитите нижнюю паращитовидную железу, предотвратив любое повреждение или удаление во время диссекции щитовидной железы и центральных лимфатических узлов шеи. Если кровоснабжение нижней паращитовидной железы нарушено, выполняют аутологичную трансплантацию¹².
6. Выполнить метод центральной диссекции шеи, аналогичный открытой операции¹². Удаляют лимфатические узлы из центрального отдела шеи в зависимости от степени заболевания пациента (рис. 2D).

5. Идентификация и защита верхнего гортанного нерва и верхней паращитовидной железы и рассечение верхнего полюса щитовидной железы

1. Приподнять верхний полюс щитовидной железы с помощью ретракторов и отделить его вверх по общей сонной артерии с помощью рассекающих щипцов и ультразвукового скальпеля. Продолжайте разделение вдоль перстнещитовидного пространства, чтобы обнажить сосуды верхнего полюса щитовидной железы (рис. 2E).
2. Определение местоположения верхнего гортанного нерва с помощью датчика для мониторинга нервов и устройства интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ)¹³ (см. таблицу материалов).
3. Коагулируйте и отрежьте кровеносные сосуды верхнего полюса щитовидной железы с помощью мини-кнопки ультразвукового скальпеля, стараясь избежать коагуляции или перерезания верхнего гортанного нерва. Полностью диссоциируют промежуток между верхним полюсом щитовидной железы и перстневидной мышцей щитовидной железы (рисунок 2F).
4. Попытайтесь сохранить верхнюю часть паращитовидной железы в исходном положении, отделив верхний полюс щитовидной железы. Если кровоснабжение верхних отделов паращитовидной железы нарушено, выполняют аутологичную трансплантацию¹².

6. Резекция щитовидной железы и центральных лимфатических узлов шеи

1. Используйте ультразвуковой скальпель для коагуляции крошечных кровеносных сосудов, а затем удалите перешеек щитовидной железы и лимфатические узлы в центральной области вместе со щитовидной железой (рисунок 3A).
2. Соберите образец с помощью мешка для образцов (Рисунок 3B).

7. Послеоперационные процедуры

1. Промыть операционную полость теплым стерильным физиологическим раствором с помощью лапароскопического аспиратора (см. Таблицу материалов).
2. Расположите дренажную трубку рядом с трахеей, выводя ее из подмышечной впадины с помощью рассекающих щипцов (рис. 3C).
3. При необходимости выполняют аутологичную трансплантацию паращитовидной железы в большую грудную мышцу по методу, описанному в нашей предыдущей работе¹². Единственное отличие заключается в изменении участка с грудино-ключично-сосцевидной мышцы на большую грудную мышцу (рис. 3D).
4. Закройте подмышечный разрез рассасывающимся швом 4-0, сделав его длиной 30 см и используя технику прерывистого шва. Позвольте мышцам шеи естественным образом восстановиться без наложения швов (рис. 3E).

Результаты

В этом исследовании группе из 200 пациенток, средний возраст которых составлял 36 лет (SD = 4,52; от 20 до 59 лет), была выполнена безгазовая эндоскопическая тиреоидэктомия трансаксиллярным доступом (GETTA) (Таблица 1). Средний индекс массы тела (ИМТ) пациентов составил 22,79 кг/^м2 (SD = 4,52; ?...

Обсуждение

Трансаксиллярный доступ к безгазовой эндоскопической тиреоидэктомии (GETTA) является новым хирургическим методом, который решает проблему растущей заболеваемости папиллярной микрокарциномой щитовидной железы (ПТМК) и дает эстетически приятные результаты 14,15,16.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
EMG Endotracheal Tube	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	EMG Endotracheal Tube
Forceps	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment
Intraoperative neuromonitoring (IONM) Device	Medtronic Xomed, Inc.	20083210370	NIM-Response 2.0
Laparoscopic aspirator	Kangji Medical	106.891.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Nerve monitoring probe	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	EMG Endotracheal Tube (Within)
Retractors (Two types)	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Trocar	Johnson & Johnson	B5LT	Trocar (5 mm)
Ultrasonic scalpel	Johnson & Johnson	HAR36	Ultrasonic scalpel