경겨드랑이 접근법을 통한 무가스 내시경 갑상선 절제술

요약

이 프로토콜은 기체 없는 내시경 갑상선 절제술 경겨드랑이 접근법(GETTA)을 사용하여 갑상선 절제술을 수행하는 절차를 제시합니다.

초록

초기 저위험 갑상선 유두암 환자의 경우, 우수한 미용 결과를 유지하면서 유리한 치료 결과를 얻을 수 있는 능력 때문에 갑상선 내시경 수술을 선택하는 경우가 늘고 있습니다. 사용 가능한 내시경 시술 중 Gasless Endoscopic Thyroidectomy Trans-axillary Approach(GETTA)는 외과 의사들 사이에서 인기를 얻고 있습니다. 이는 간단한 캐비티 구조, 넓은 작동 영역, 정확한 시야 노출 및 관리 가능한 학습 곡선에 기인합니다. 그러나 GETTA와 관련된 특정 수술 단계에 대한 자세한 설명을 제공하는 연구는 거의 없다. 기존 문헌과 자체 임상 전문 지식을 종합하여 GETTA 절차에 대한 포괄적인 개요를 제시합니다. 이 과정은 5 단계로 분류 할 수 있습니다 : 위치 지정 및 절개 계획; 외과 충치의 확립; 재발성 후두 신경, 하부 부갑상선 및 중앙 목 박리의 식별 및 보호; 상후두신경, 상부갑상선의 국소화 및 보존, 갑상선의 상극 박리; 갑상선 협부 절제술에 이어 갑상선과 중앙 경부 림프절을 절제합니다. GETTA의 5단계 접근법은 배우기 쉬우며 양성 및 악성 갑상선 및 부갑상선 질환을 모두 절제하는 데 적용할 수 있습니다.

서문

최근 젊은 여성에게 주로 발생하는 갑상선 유두성 미세암(PTMC)^1,2의 발병률이 증가함에 따라 의학적 효과와 미적 감수성을 모두 제공하는 수술 기법의 발전이 필요하게 되었습니다 ^3,4. 2004년 정 교수가 도입한 무기체 내시경 갑상선 절제술 경겨드랑이 접근법(GETTA)의 주요 목표는 이 두 가지 요구를 결합한 최적의 수술 방법을 제공하는 것이다.

GETTA는 눈에 띄는 흉터가 환자의 자의식을 유발하고 업무 및 사회 활동에 부정적인 영향을 미칠 수 있는 등 전통적인 개복 수술의 단점에 대한 해답으로 개발되었습니다. 내시경 갑상선 수술은 양성 및 악성 갑상선 질환의 치료에 점진적으로 적용되어 ^3,4 개복 수술에 대한 덜 침습적인 대안을 제공합니다. 그러나 GETTA의 혁신은 독특한 가스 없는 접근 방식에 있습니다. GETTA 절차는 대체 기술에 비해 몇 가지 장점이 있습니다. 겨드랑이의 자연스러운 주름을 통해 충치를 형성하여 절개 부위를 숨기고 수술 후 우수한 미용 결과를 얻을 수 있다⁶. 또한 GETTA는 작동 중_CO2 가스 팽창의 필요성을 생략하여_CO2 가스와 관련된 합병증을 방지합니다. 또한, 이 접근법은 전방 경부 피판을 그대로 유지하여 수술 후 전방 경추 부위의 기능을 보호하고 수술 후 삼킴 피부-기관 연결을 방지합니다 ^6,7.

이 기술은 갑상선 내시경 수술에 관한 광범위한 문헌 내에 있습니다. 갑상선 내시경 수술의 경구강 및 유방 접근법에 대한 많은 연구 보고가 있지만^8,9 비팽창성 갑상선 수술은 여전히 과소 보고되고 있다^10,11. 결과적으로, 이 방법은 GETTA 절차에 대한 포괄적인 프로토콜을 제공하여 이 분야에 상당한 기여를 합니다.

이 방법의 적용을 고려하는 독자에게는 수술 후 흉터 최소화를 원하는 초기 단계의 저위험 갑상선 유두암 환자에게 가장 적합합니다. 그러나 이 기술의 성공 여부는 공간적 제약으로 인해 내시경 시술에 대한 의사의 숙련도에 달려 있습니다. 따라서 이 방법은 고급 내시경 기술이 없는 의사나 필요한 장비에 대한 접근이 제한된 의료 센터의 의사에게는 적합하지 않을 수 있습니다.

이 기사는 GETTA 절차에 대한 이해를 강화하고, 적용에 대한 통찰력을 제공하며, 더 많은 의료 센터에서 채택을 촉진하는 것을 목표로 합니다. GETTA의 이점은 의학적 효과를 넘어 호의적인 미용 결과로 덜 침습적인 수술에 대한 환자의 욕구를 충족시킵니다.

프로토콜

이 연구는 헬싱키 선언에 명시된 윤리 원칙에 따라 수행되었으며 우리 기관의 인간 연구 윤리 위원회가 수립한 지침을 준수했습니다. 연구 프로토콜은 철저한 검토를 거쳐 쓰촨 대학교 화경 병원 윤리 위원회의 승인을 받았습니다. 모든 참여 환자는 연구에 참여하기 전에 서면 동의서를 제공했으며, 연구 과정 전반에 걸쳐 데이터의 개인 정보 보호 및 기밀성을 보장하기 위해 엄격한 조치를 취했습니다. 본 연구에는 종양 크기가 2cm 미만이고 림프절 전이가 없는 양성 갑상선 결절, 여포성 신생물 또는 유두상 미세암이 있는 환자가 포함되었습니다. 반면, 진행성 갑상선암, 2cm 이상의 종양, 림프절 전이의 증거, 해부학적 왜곡을 초래할 수 있는 목 수술 병력 또는 심각한 동반 질환이 있는 환자는 본 연구에서 제외되었습니다.

1. 절차 개시

1. 자격을 갖춘 마취 전문의가 수행하는 표준화된 기술을 사용하여 환자에게 전신 마취를 투여합니다(기관에서 승인된 절차에 따름). EMG 기관내 튜브를 사용합니다( 재료 표 참조). 수술 전 항생제는 필요하지 않습니다.
2. 환자를 누운 자세로 눕히고 머리를 영향을 받지 않는 쪽으로 약간 돌립니다. 영향을 받는 쪽의 상지를 60°-90° 사이의 각도로 외전합니다. 이 위치는 겨드랑이를 노출시키고 안정화하는 데 도움이 됩니다.

2. 절개

1. 영향을 받는 쪽의 겨드랑이에서 첫 번째 또는 두 번째 자연스러운 주름 선을 식별합니다. 메스를 사용하여 약 4-6cm 길이의 1차 절개를 합니다.
2. 투관침( 재료 표 참조) 배치를 위해 수술용 메스를 사용하여 약 0.5cm의 2차 절개를 만듭니다(그림 1A).

3. 수술용 충치 만들기

1. 견인기를 사용하여 거의 사변형에 가까운 피하 터널을 만들기 시작합니다( 재료 표 참조). 견인기를 대흉근 표면에 놓고 피부와 피하 조직을 들어 올립니다(그림 1B).
2. 견인기를 사용하여 흉쇄유돌돌기의 흉골두와 쇄골두 사이의 간격을 식별합니다(그림 1C). 초음파 메스의 미니 버튼을 사용하여 틈새의 작은 혈관을 응고시킵니다 ( 재료 표 참조).
3. 해부 겸자와 초음파 메스를 사용하여 흉갑선 근육과 내부 경정맥 사이의 해부학적 공간을 절개합니다. 이 해부학적 공간을 따라 갑상선을 찾고 초음파 메스의 미니 버튼을 사용하여 갑상선 중간 정맥을 응고시킵니다.
4. 갑상선과 흉갑선 근육 사이의 자연 공간을 절개하고 이 공간에 견인기를 배치하고 수술 공동 생성을 완료합니다(그림 1D).

4. 재발성 후두 신경, 하부 부갑상선 및 중앙 경부 박리의 인식 및 보호

1. 견인기를 사용하여 갑상선의 중간 및 아래쪽 극 땀샘을 들어 올려 기관 식도 홈을 노출시킵니다.
2. 확인을 위해 신경 모니터링 프로브( 자료표 참조)를 사용하여 하갑상선 동맥의 분기점 주변에서 재발성 후두 신경을 찾습니다⁹ (그림 2A).
3. 재발하는 후두 신경이 후두에 들어갈 때까지 절개 겸자와 초음파 메스를 사용하여 조심스럽게 절개합니다(그림 2B). 절개된 신경의 길이는 일반적으로 환자의 해부학적 구조와 질병 특성에 따라 4-6cm 범위입니다.
4. 초음파 메스의 미니 버튼으로 하갑상선 혈관을 보호하고 응고시키면서 절개 겸자와 초음파 메스를 사용하여 갑상선 동맥 주변을 절개하여 기관을 노출시킵니다.
5. 하갑상선 동맥의 가지를 응고하고 절단한 후 박리 과정에서 후두로 가는 신경 경로를 따라 후두를 보호합니다(그림 2C). 갑상선과 중앙 목 림프절 절제술 중 손상이나 제거를 방지하여 하부 부갑상선을 보호합니다. 하부 부갑상선으로의 혈액 공급이 저하된 경우 자가 이식을 시행한다¹².
6. 개복 수술과 유사한 중앙 경부 절제술을 시행한다¹². 환자의 질병 정도에 따라 목의 중앙 구획에서 림프절을 제거합니다(그림 2D).

5. 상후두신경과 상부갑상선의 식별 및 보호, 갑상선 상극의 박리

1. 견인기를 사용하여 갑상선의 상부 기둥을 들어 올리고 절개 집게와 초음파 메스를 사용하여 총경동맥을 따라 위쪽으로 분리합니다. 갑상선 상부 극의 혈관을 노출시키기 위해 갑상선 갑상선 공간을 따라 분리를 계속합니다(그림 2E).
2. 신경 모니터링 프로브 및 수술 중 신경 모니터링(IONM) 장치(¹³ )를 사용하여 상후두 신경을 찾습니다( 재료 표 참조).
3. 초음파 메스의 미니 버튼을 사용하여 갑상선 상극의 혈관을 응고시켜 절단하고 후두 신경이 응고되거나 절단되지 않도록 주의합니다. 갑상선의 상극과 갑상선 근육 사이의 틈을 완전히 분리합니다(그림 2F).
4. 갑상선의 상부 극을 분리하면서 상부 부갑상선을 원래 위치에 보존하려고 시도합니다. 상부 부갑상선으로의 혈액 공급이 저하된 경우 자가 이식을 시행한다¹².

6. 갑상선과 중앙 목 림프절의 En Bloc 절제술

1. 초음파 메스를 사용하여 작은 혈관을 응고시킨 다음 갑상선과 함께 중앙 부위의 갑상선 협부와 림프절을 모두 제거합니다(그림 3A).
2. 검체 백을 사용하여 검체를 채취합니다(그림 3B).

7. 수술 후 절차

1. 복강경 흡입기를 사용하여 따뜻한 멸균 식염수로 작동 캐비티를 세척합니다( 재료 표 참조).
2. 배액관을 기관 근처에 배치하고 해부 겸자를 사용하여 겨드랑이에서 빼냅니다(그림 3C).
3. 필요한 경우 이전 연구에서 설명한 방법에 따라 부갑상선을 대흉근 대공간에 자가 이식을 시행합니다¹². 유일한 차이점은 흉쇄유돌기에서 대흉근으로의 부위 변화입니다(그림 3D).
4. 4-0 흡수성 봉합사를 사용하여 겨드랑이 절개 부위를 30cm 길이로 만들고 단속 봉합사 기술을 사용하여 봉합합니다. 목 근육이 봉합 없이 자연스럽게 재설정되도록 합니다(그림 3E).

결과

이 연구에서는 평균 연령이 36세(SD=4.52, 20세에서 59세 사이)인 200명의 여성 환자 코호트가 무가스 내시경 갑상선 절제술 경겨드랑이 접근법(GETTA)을 시행했습니다(표 1). 환자들의 평균 체질량 지수(BMI)는 22.79kg/^m2 (SD=4.52; 범위=18.27-27.31)였다. 초음파 검사에서 평균 종양 크기는 7.09mm(SD=3.84)로 나타났다. 모든 환자는 사용 가능한 수술 옵션에 대해 충분히 알고 있었고 이후 GETTA를 선...

토론

기체 없는 내시경 갑상선 절제술 경겨드랑이 접근법(GETTA)은 갑상선 유두성 미세암(PTMC)의 발생률 증가를 해결하는 동시에 심미적으로 만족스러운 결과를 제공하는 새로운 수술 방법입니다 14,15,16. 그럼에도 불구하고 이 기술은 주요 운영 단계¹⁷에 대한 깊은 이해를 필요로 합니다. 실제 수술을 시작하기 전에,...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
EMG Endotracheal Tube	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	EMG Endotracheal Tube
Forceps	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment
Intraoperative neuromonitoring (IONM) Device	Medtronic Xomed, Inc.	20083210370	NIM-Response 2.0
Laparoscopic aspirator	Kangji Medical	106.891.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Nerve monitoring probe	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	EMG Endotracheal Tube (Within)
Retractors (Two types)	Kangji Medical	106.890.A	Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within)
Trocar	Johnson & Johnson	B5LT	Trocar (5 mm)
Ultrasonic scalpel	Johnson & Johnson	HAR36	Ultrasonic scalpel