Broncoscopia sistemática: el enfoque de los cuatro puntos de referencia

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo para navegar por el laberinto bronquial de manera estructurada, dividiendo la broncoscopia en un enfoque escalonado: el enfoque de los cuatro puntos de referencia.

Resumen

La broncoscopia flexible es un procedimiento técnicamente difícil y se ha identificado como el procedimiento más importante que debe integrarse en un programa de formación basado en simulación para neumólogos. Sin embargo, se necesitan pautas más específicas que rijan la capacitación en broncoscopia para satisfacer esta demanda. Para garantizar a los pacientes un examen competente, proponemos un enfoque sistemático y escalonado, dividiendo el procedimiento en cuatro "puntos de referencia" para ayudar a los endoscopistas novatos a navegar por el laberinto bronquial. El procedimiento se puede evaluar en función de tres medidas de resultado establecidas para garantizar una inspección exhaustiva y eficaz del árbol bronquial: integridad diagnóstica, progreso estructurado y tiempo del procedimiento.

El enfoque escalonado, basado en los cuatro puntos de referencia, se utiliza en todos los centros de simulación de Dinamarca y se está implementando en los Países Bajos. Para proporcionar retroalimentación instantánea a los broncoscopistas novatos durante la capacitación y para aliviar las limitaciones de tiempo de los consultores, sugerimos que los estudios futuros implementen la inteligencia artificial como una herramienta de retroalimentación y certificación cuando se capaciten a nuevos broncoscopistas.

Introducción

El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer¹. La broncoscopia flexible es esencial para navegar a través del árbol bronquial e identificar los segmentos correctos para el diagnóstico y la estadificación del cáncer de pulmón y la asignación al tratamiento correcto para el paciente². En la primera parte de la curva de aprendizaje del aprendiz se observan menores rendimientos de material de biopsia diagnóstica, mayores tasas de complicaciones y mayor incomodidad del paciente ^3,4,5. Para garantizar la práctica independiente/no supervisada de los pacientes, se deben alcanzar niveles educativos satisfactorios. Una modalidad de formación para garantizar la competencia básica es el aprendizaje de dominio basado en la simulación, en el que el alumno practica hasta que se cumplen los criterios de competencia⁶. Se han desarrollado varias herramientas para evaluar el rendimiento de la broncoscopia^7,8, y se han establecido las siguientes medidas de rendimiento: (1) completitud diagnóstica (CD)-proporción de segmentos visualizados⁹; (2) progreso estructurado (SP): número de segmentos visitados en el orden de progresión correcto:¹⁰; y (3) tiempo de procedimiento (TP): tiempo que transcurre a través de las cuerdas vocales hasta el final del procedimiento⁹.

Los broncoscopistas novatos pueden confundirse con el laberinto, que se parece a bronquios similares, y varios no logran completar un curso de broncoscopia basada en simulación¹¹, a pesar de que se ha identificado como el procedimiento técnico más importante a aprender en medicina pulmonar¹². Por lo tanto, a través de este protocolo, proponemos una progresión escalonada y estructurada a través del árbol bronquial (Figura 1), apoyándonos en cuatro puntos de referencia como guía. Sugerimos que los operadores novatos deben ser instruidos de acuerdo con este enfoque para garantizar la visualización de todos los segmentos bronquiales de forma estructurada, en el menor tiempo posible, con un correcto manejo del endoscopio.

Protocolo

De acuerdo con la ley danesa, un estudio educativo sin la participación de pacientes no requiere aprobación ética.

1. Manejo del alcance

1. Sostenga el broncoscopio con la mano izquierda con el pulgar izquierdo en la palanca de dirección y el índice izquierdo en el botón de succión. Use la mano derecha para sostener la parte distal del broncoscopio.
2. Sujetar el visor con el brazo y la muñeca estirados, de modo que el botón de succión apunte directamente hacia delante y la palanca de dirección esté en la posición neutra, se define como la posición neutra o 0°. Girando la muñeca, gire el visor desde la posición neutra/0°.
3. Mueva el pulgar hacia arriba y hacia abajo de la palanca para flexionar y extender el extremo distal del endoscopio. Mueve la muñeca y las manos, no el brazo y el cuerpo.

2. Progreso estructurado: ángulo del alcance y los cuatro hitos

1. Entrar en las vías respiratorias a través de la boca o las fosas nasales. Pasa las cuerdas vocales y entra en la tráquea.
2. Encuentre los cuatro puntos de referencia sistemáticamente de los puntos de referencia 1 a 4 y observe el ángulo correcto del endoscopio en cada posición (Tabla 1).
   NOTA: El enfoque de los cuatro puntos de referencia está diseñado de una manera memorable para disminuir la carga cognitiva de los nuevos broncoscopistas. Se basa en un emparejamiento entre el ángulo del broncoscopio y la forma de acceder a los diferentes lóbulos/puntos de referencia. El enfoque, por lo tanto, proporciona a los aprendices novatos una herramienta de entrenamiento básica para navegar a través del laberinto bronquial. Por ejemplo, al saber si el broncoscopio se sostiene en un ángulo de 90° hacia la derecha, se puede determinar la posición correcta para inspeccionar el lóbulo superior derecho. Al visualizar el lóbulo o punto de referencia, se debe diferir desde el ángulo designado para inspeccionar los segmentos individuales.
3. Encuentra los segmentos cronológicamente del 1 al 10, primero el lado derecho, luego el lado izquierdo de acuerdo con los cuatro puntos de referencia.

3. Broncoscopia sistemática: el enfoque de los cuatro hitos

1. Hito 1: La carina con el bronquio principal derecho e izquierdo visto desde la tráquea (Figura 2)
   1. Ubique el broncoscopio en la parte distal de la tráquea en un ángulo de 0°, la posición neutra. Si se pierde la orientación, vuelva al punto de referencia 1 para reorientar.
2. Hito 2: Segmentos derechos 1, 2 y 3 (lóbulo superior) (Figura 3)
   1. Gire el endoscopio 90° hacia la derecha y, al mismo tiempo, flexione el extremo distal del broncoscopio hacia arriba empujando el pulgar izquierdo hacia abajo para investigar el lóbulo superior. Este hito se asemeja a la estrella de Mercedes.
   2. Al visualizar la estrella de Mercedes, diferir del ángulo de 90° para inspeccionar los segmentos 1, 2 y 3.
3. Hito 3: Segmentos derechos 4 y 5 (lóbulo medio) más 6, 7, 8, 9 y 10 (lóbulo inferior) (Figura 4)
   1. Continúe con el bronquio intermedio colocando el extremo distal del endoscopio en un ángulo de 45° hacia la derecha para ver los segmentos 4 y 5 (números desde el lado lateral en un ángulo oblicuo).
   2. De nuevo, difiera desde el ángulo de 45° para inspeccionar los segmentos 4 y 5. Regrese al ángulo de 45° y extienda la punta del endoscopio empujando el lewer de guiso hacia arriba con el pulgar izquierdo para inspeccionar el segmento 6 (justo enfrente del lóbulo medio).
   3. Gire el visor a un ángulo de 0° y avance hasta el lóbulo inferior. El segmento 7 se encuentra medialmente, y los segmentos 8, 9 y 10 (números desde el lado lateral en un ángulo oblicuo) en la parte inferior. Diferir desde el ángulo de 0° para inspeccionar los segmentos 7-10.
4. Hito 4: Segmentos izquierdos 1+2, 3, 4 y 5 (lóbulo superior), más segmentos 6, 8, 9 y 10 (lóbulo inferior) (Figura 5)
   1. Mueva el broncoscopio hacia el bronquio principal izquierdo (ángulo de 90° hacia la izquierda), hacia arriba para ver el lóbulo superior y hacia abajo para ver el lóbulo inferior.
   2. Mantenga el endoscopio en un ángulo de 90° para inspeccionar el lóbulo superior izquierdo con la lingula. Diferir del ángulo de 90° para inspeccionar los segmentos 1+2 y 3 (lóbulo superior izquierdo) y los segmentos 4 y 5 (lingula).
   3. Regrese al bronquio principal izquierdo, gire el endoscopio en un ángulo de 45° y extienda el extremo del broncoscopio para inspeccionar el segmento 6, que es el opuesto a los segmentos 4 y 5 (lingula).
   4. Gire el osciloscopio a un ángulo de 0° para visualizar el lóbulo inferior con los segmentos 8, 9 y 10. Diferir desde el ángulo de 0° para inspeccionar los segmentos.
      NOTA: No hay segmento 7 en el lado izquierdo, ya que esta área está llena por el corazón. Los segmentos 4 y 5 más 8, 9 y 10 siguen la misma numeración que para el lado derecho, y están numerados desde el lado lateral en un ángulo oblicuo (Figura 6).

Resultados

El enfoque de los cuatro hitos se enseña en CAMES desde 2011, donde el curso de broncoscopia basada en simulación concluye con la aprobación de una prueba de finalización¹³. De 2015 a 2017, 77 participantes ingresaron al curso, de los cuales solo 33 (43%) lo completaron¹¹. La baja tasa de finalización se debió a varios factores: limitaciones de tiempo, la imposibilidad de que el curso fuera obligatorio, la licencia de maternidad y la falta de tiempo protegido para cap...

Discusión

Proponemos una inspección sistemática y completa de los segmentos bronquiales, dividiendo la broncoscopia en cuatro puntos de referencia para ayudar a guiar a los broncoscopistas novatos a través del laberinto bronquial. Dado que se necesitan guías más específicas que gobiernen el entrenamiento en broncoscopia¹⁴, proponemos que nuestro enfoque sistemático y escalonado se evalúe utilizando tres medidas de resultado básicas: DC, SP y PT.

La CD y la TP son medida...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Evis Exera II	Olympus	Not provided	Endoscopy Tower
BF-Q180 Bronchoscope	Olympus	Not provided	Flexible Bronchoscope
CLA Broncho Boy	CLA	Not provided	Bronchial Tree Phantom