Systematische Bronchoskopie: Der Vier-Meilensteine-Ansatz

Zusammenfassung

Hier stellen wir ein Protokoll vor, um strukturiert durch das Bronchiallabyrinth zu navigieren, wobei die Bronchoskopie in einen schrittweisen Ansatz unterteilt wird - den Vier-Meilenstein-Ansatz.

Zusammenfassung

Die flexible Bronchoskopie ist ein technisch schwieriges Verfahren und wurde als wichtigstes Verfahren identifiziert, das in ein simulationsbasiertes Trainingsprogramm für Pneumologen integriert werden sollte. Um diesem Bedarf gerecht zu werden, sind jedoch spezifischere Richtlinien für die Bronchoskopie-Ausbildung erforderlich. Um den Patienten eine kompetente Untersuchung zu gewährleisten, schlagen wir einen systematischen, schrittweisen Ansatz vor, bei dem das Verfahren in vier "Meilensteine" unterteilt wird, um unerfahrene Endoskopiker bei der Navigation durch das Bronchiallabyrinth zu unterstützen. Das Verfahren kann auf der Grundlage von drei etablierten Ergebnismaßen bewertet werden, um eine gründliche und effektive Inspektion des Bronchialbaums zu gewährleisten: diagnostische Vollständigkeit, strukturierter Verlauf und Eingriffszeit.

Der schrittweise Ansatz, der sich auf die vier Landmarken stützt, wird in allen Simulationszentren in Dänemark verwendet und wird in den Niederlanden umgesetzt. Um unerfahrenen Bronchoskopikern bei der Ausbildung sofortiges Feedback zu geben und den Zeitdruck der Berater zu verringern, schlagen wir vor, dass zukünftige Studien künstliche Intelligenz als Feedback- und Zertifizierungsinstrument bei der Ausbildung neuer Bronchoskopiker implementieren sollten.

Einleitung

Lungenkrebs ist die häufigste Krebstodesursache¹. Eine flexible Bronchoskopie ist unerlässlich, um durch den Bronchialbaum zu navigieren und die richtigen Segmente für die Diagnose und das Staging von Lungenkrebs und die Zuordnung zur richtigen Behandlung für den Patienten zu identifizieren². Geringere Ausbeuten an diagnostischem Biopsiematerial, höhere Komplikationsraten und ein erhöhtes Unbehagen der Patienten werden in der Anfangsphase der Lernkurve eines Auszubildenden beobachtet ^3,4,5. Um eine unabhängige/unbeaufsichtigte Praxis an Patienten zu gewährleisten, muss ein zufriedenstellendes Bildungsniveau erreicht werden. Eine Trainingsmodalität zur Sicherstellung der Grundkompetenz ist das simulationsbasierte Mastery-Learning, bei dem der Trainierende so lange übt, bis die Leistungskriterien erfüllt sind⁶. Es wurden mehrere Instrumente entwickelt^, um die Leistung der Bronchoskopie zu beurteilen^7,8, und die folgenden Leistungsmaße wurden festgelegt: (1) diagnostische Vollständigkeit (DC)-Anteil der visualisierten Segmente⁹; (2) strukturierter Fortschritt (SP) – Anzahl der besuchten Segmente in der richtigen Progressionsreihenfolge¹⁰; und (3) Verfahrenszeit (PT) - Zeit vom Durchlaufen der Stimmbänder bis zum Ende des Verfahrens⁹.

Anfänger in der Bronchoskopie können durch das Labyrinth verwirrt werden, das wie ähnliche Bronchien aussieht, und einige scheitern daran, einen Kurs in simulationsbasierter Bronchoskopie zu absolvieren¹¹, obwohl sie als das wichtigste technische Verfahren identifiziert wurde, das in der Lungenheilkunde¹² zu erlernen ist. Daher schlagen wir mit diesem Protokoll eine schrittweise, strukturierte Progression durch den Bronchialbaum vor (Abbildung 1), wobei wir uns auf vier Orientierungspunkte stützen. Wir schlagen vor, dass Anfänger nach diesem Ansatz geschult werden, um die Visualisierung aller Bronchialsegmente auf strukturierte Weise, in kürzester Zeit und mit korrekter Handhabung des Oszilloskops zu gewährleisten.

Protokoll

Nach dänischem Recht ist für eine Bildungsstudie ohne Beteiligung von Patienten keine ethische Genehmigung erforderlich.

1. Umgang mit dem Scope

1. Halten Sie das Bronchoskop in der linken Hand mit dem linken Daumen am Lenkhebel und dem linken Zeigefinger am Saugknopf. Halten Sie mit der rechten Hand den distalen Teil des Bronchoskops.
2. Das Halten des Zielfernrohrs mit gestrecktem Arm und Handgelenk, so dass der Saugknopf direkt nach vorne zeigt und der Lenkhebel sich in der neutralen Position befindet, wird als neutrale Position oder 0° definiert. Durch Drehen des Handgelenks das Zielfernrohr aus der Neutralstellung/0° drehen.
3. Bewegen Sie den Daumen am Hebel auf und ab, um das distale Ende des Endoskops zu beugen und zu verlängern. Bewegen Sie das Handgelenk und die Hände, nicht den Arm und den Körper.

2. Strukturierter Fortschritt: Winkel des Zielfernrohrs und der vier Landmarken

1. Treten Sie entweder durch den Mund oder durch die Nasenlöcher in die Atemwege ein. Passieren Sie die Stimmbänder und treten Sie in die Luftröhre ein.
2. Suchen Sie systematisch die vier Landmarken von den Landmarken 1 bis 4 und notieren Sie sich den richtigen Winkel des Endoskops in jeder Position (Tabelle 1).
   HINWEIS: Der Vier-Meilensteine-Ansatz wurde auf einprägsame Weise entwickelt, um die kognitive Belastung für neue Bronchoskopiker zu verringern. Es basiert auf einer Paarung zwischen dem Winkel des Bronchoskops und dem Zugang zu den verschiedenen Lappen/Landmarken. Der Ansatz bietet Anfängern daher ein grundlegendes Trainingswerkzeug, um sich durch das Bronchiallabyrinth zu navigieren. Wenn beispielsweise das Bronchoskop in einem 90°-Winkel nach rechts gehalten wird, kann die richtige Position für die Inspektion des rechten Oberlappens bestimmt werden. Bei der Visualisierung des Lappens oder der Landmarke sollte man sich von dem vorgesehenen Winkel entfernen, um die einzelnen Segmente zu inspizieren.
3. Finde die Segmente chronologisch von 1-10, zuerst die rechte Seite, dann die linke Seite entsprechend den vier Orientierungspunkten.

3. Systematische Bronchoskopie: Der Vier-Meilenstein-Ansatz

1. Landmarke 1: Die Carina mit dem rechten und linken Hauptbronchus von der Luftröhre aus gesehen (Abbildung 2)
   1. Platzieren Sie das Bronchoskop im distalen Teil der Luftröhre in einem Winkel von 0° - der neutralen Position. Wenn die Orientierung verloren geht, gehen Sie zurück zu Landmarke 1, um sich neu zu orientieren.
2. Landmarke 2: Rechte Segmente 1, 2 und 3 (oberer Lappen) (Abbildung 3)
   1. Drehen Sie das Endoskop um 90° nach rechts und beugen Sie gleichzeitig das distale Ende des Bronchoskops nach oben, indem Sie den linken Daumen nach unten drücken, um den oberen Lappen zu untersuchen. Dieses Wahrzeichen ähnelt dem Mercedes-Stern.
   2. Wenn Sie den Mercedes-Stern visualisieren, verschieben Sie den 90°-Winkel, um die Segmente 1, 2 und 3 zu inspizieren.
3. Landmarke 3: Rechte Segmente 4 und 5 (Mittellappen) plus 6, 7, 8, 9 und 10 (Unterlappen) (Abbildung 4)
   1. Gehen Sie zum Bronchus intermedius über, indem Sie das distale Ende des Endoskops in einem 45°-Winkel nach rechts platzieren, um die Segmente 4 und 5 zu sehen (Zahlen von der lateralen Seite in einem schrägen Winkel).
   2. Verschieben Sie erneut den 45°-Winkel, um die Segmente 4 und 5 zu inspizieren. Gehen Sie zurück in den 45°-Winkel und fahren Sie die Spitze des Endoskops aus, indem Sie den Schmorleder mit dem linken Daumen nach oben drücken, um Segment 6 (direkt gegenüber dem Mittellappen) zu inspizieren.
   3. Drehen Sie das Zielfernrohr in einen Winkel von 0° und gehen Sie zum unteren Lappen. Segment 7 befindet sich medial und die Segmente 8, 9 und 10 (Zahlen von der lateralen Seite in einem schrägen Winkel) unten. Verschieben Sie den Winkel von 0°, um die Segmente 7-10 zu inspizieren.
4. Landmarke 4: Linke Segmente 1+2, 3, 4 und 5 (oberer Lappen) sowie Segmente 6, 8, 9 und 10 (unterer Lappen) (Abbildung 5)
   1. Bewegen Sie das Bronchoskop zum linken Hauptbronchus (90°-Winkel nach links), nach oben, um den oberen Lappen zu sehen, und nach unten, um den unteren Lappen zu sehen.
   2. Halten Sie das Zielfernrohr in einem 90°-Winkel, um den linken Oberlappen mit der Lingula zu inspizieren. Verschieben Sie den 90°-Winkel, um die Segmente 1+2 und 3 (linker oberer Lappen) und die Segmente 4 und 5 (Lingula) zu inspizieren.
   3. Gehen Sie zurück zum linken Hauptbronchus, drehen Sie das Zielfernrohr in einem Winkel von 45° und fahren Sie das Ende des Bronchoskops aus, um Segment 6 zu inspizieren, das den Segmenten 4 und 5 gegenüberliegt (Lingula).
   4. Drehen Sie das Oszilloskop in einen Winkel von 0°, um den unteren Keulen mit den Segmenten 8, 9 und 10 zu visualisieren. Verschieben Sie den Winkel von 0°, um die Segmente zu inspizieren.
      HINWEIS: Auf der linken Seite befindet sich kein Segment 7, da dieser Bereich vom Herzen ausgefüllt wird. Die Segmente 4 und 5 sowie 8, 9 und 10 folgen der gleichen Nummerierung wie für die rechte Seite und sind von der seitlichen Seite in einem schrägen Winkel nummeriert (Abbildung 6).

Ergebnisse

Der Vier-Meilensteine-Ansatz wird seit 2011 an der CAMES gelehrt, wo der simulationsbasierte Bronchoskopie-Kurs mit dem Bestehen eines Abschlusstests¹³ abgeschlossen wird. Von 2015 bis 2017 nahmen 77 Teilnehmer an dem Kurs teil, von denen nur 33 (43%) ihn abschlossen¹¹. Die niedrige Abschlussquote war auf mehrere Faktoren zurückzuführen: Zeitdruck, kein obligatorischer Kurs, Mutterschaftsurlaub und keine geschützte Zeit für die Ausbildung. Von denen, die den Kurs absolv...

Diskussion

Wir schlagen eine systematische und vollständige Inspektion der Bronchialsegmente vor und unterteilen die Bronchoskopie in vier Orientierungspunkte, um unerfahrene Bronchoskopiker durch das Bronchiallabyrinth zu führen. Da spezifischere Richtlinien für die Bronchoskopie-Ausbildung erforderlich sind¹⁴, schlagen wir vor, dass unser systematischer und schrittweiser Ansatz anhand von drei grundlegenden Ergebnismaßen evaluiert werden sollte: DC, SP und PT.

DC und PT sin...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Evis Exera II	Olympus	Not provided	Endoscopy Tower
BF-Q180 Bronchoscope	Olympus	Not provided	Flexible Bronchoscope
CLA Broncho Boy	CLA	Not provided	Bronchial Tree Phantom